急诊病人病史的采集和体格检查课件

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1、急诊病人病史的采集和体格检查,1 急诊病史采集的重要性,没有正确的诊断,就没有正确的治疗,而正确的诊断是来源于准确的病史和正确的检查,对急诊病人的诊治与生命的抢救,尤显得更为重要。,要在急诊病人很短的就诊过程中采集到准确的病史,它不仅反映出急诊医师临床医学知识面的广度,亦反映出其深度。更能反映出急诊医师的临床经验、技术水平和工作态度。,病史不仅是一份医疗档案,同时具有一定法律学意义。,2 急诊病史采集的方法,采集急诊病史,要求快而准确,但又不要为了采集病史而延误诊断和抢救生命的宝贵时间。因此必须根据病情缓急,用不同方式进行病史采集。通常惯用以下三种方式。,2.1 序贯式 按询问病人体格检查辅助

2、检查的程序进行。即首先通过详细询问病史,以后再进行系统体格检查,最后根据需要进行必要的辅助检查。因此问诊是采集病史的第一步。这种方法适合于一般急诊病人病情不十分紧急者。,2.2 并进式 适合于病情较紧急,或病人表现明显痛苦难忍,希望尽快给予诊治,迅速减轻痛苦。这时如果医师按上述序贯式方式进行,病人往往不耐烦回答医师的询问。因此应根据病人的主诉,立即给病人在进行体格检查的同时,询问病史。,2.3 追记式(后补式) 当病情十分危急,需要紧急抢救生命时,应立即采取相应的抢救措施,待病情相对稳定后,再向伴送的家属或同事、邻居详细询问病史,了解起病经过及过去史等系统追记;同时补充作必要的体检和辅助检查,

3、以明确突发病因;将病因治疗与对症治疗结合进行。,采集急诊病史的要领,3.1 如病情允许,最好通过病人自述,取得第一手资料,是最准确的。如病情已不能自述,只有询问其最亲近的在场知情家属,或同事、邻居,通过他们间接了解病史,力求准确。,3.2 询问病史时,应紧紧围绕急诊时的主诉,或病人的主要临床表现,进行询问,并要了解与主诉相关的问题和伴随症状。,3.3 了解过去有无类似此次的发病,曾在何处就诊治疗,疗效怎样。,3.4 了解此次发病前病人的一般情况,如精神、情绪、食欲、活动量是否正常,或曾述及过有某些不适,但尚能忍受等。,3.5 通过体格检查或辅助检查所获得的材料,再重复追问病史以得反证资料,或补

4、充资料。,4 急诊体格检查要领,4.1 神志清,主诉明确者 (1)一般状况不能忽视,如一般急诊,较重急诊,垂危急诊。 (2)把住四关;体温,脉搏,呼吸,血压 。 (3)初次急诊者,应按常规询问病史,并进行系统体格检查。,(4)体格检查应重点放在与主诉相关的部 位 。 (5)可疑阳性体征,应反复检查验证。 (6)病理体征与主诉不符者,应动态检查,反复检查。,4.2 神志不清或昏迷病人应按各系统认真全面进行体格检查,5 急诊辅助检查,5.1 重要性 急诊病人,特别是危重病人,根据病史及体格检查可能作出初步诊断甚至明确诊断,而必要的辅助检查仍然不能省略,一方面为诊断提出更客观的证据,另一方面对完整病

5、史也是需要的,为以后治疗可作参考。,5.2 检查重点 根据病史特点有的放矢地进行必要检查,不应无目的地检查很多项目,一方面对诊治没有必要,另一方面也可为病人节省医疗费用。,5.3 对辅助检查结果的评估 (1)大多数急诊辅助检查结果是可信的,可为诊断疾病的主要依据之一,与临床表现相一致。,(2)有部分急诊病人,起病急,就诊很及时,而申请的有关辅助检查结果均为阴性,这也属正常情况。,(3)有的医师对疾病的诊断,判断错误,当然结果阴性。,(4)有的单位仪器的质量差,有的试剂的标准度低,以及操作人员的技术水平、工作态度等因素,都能影响检查结果,甚至发生误导报告,医师应予警惕,不要过分相信与依靠辅助检查结果,与临床完全不符者,应提出重作。,6 急诊病人的观察记录,在急诊科边治疗边观察的病人,急诊医生应经常去询问病情,反复检查生命体征,发现病情变化并及时处理作好记录(注明日期与时间,时间应精确到分)。,还应不断对病情进行分析,必要时组织会诊,专人守护等,病情的微小变化、所作一切诊疗等,均应作好记录,这些都是属于病史的一个组成部分,不可忽视。,若病人病情当时允许离院时,应对病人及家属等作口头交待目前的病情及回去后应注意事项,并在病史上作相应的记录(包括病人当时的病情)。,

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