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1、PiCCO 导管监测,危重病人监测,危重病人循环状态判别与处理: 心脏前负荷是否足以获得充分的心输出量，这与病人的临床状况是否相符和？ 后负荷如何？ 病人是否需要补充液体还是减少液体？ 心脏功能如何？是否需要给予心肌收缩或血管活性药物？,3 MAJOR HAEMODYNAMIC DISORDERS 主要的三个血流动力学紊乱现象,hypovolemia 血容量过低,vascular tone Depression 血管紧张度下降,myocardial Depression 心肌收缩力下降,什么是血流动力学?,心脏克服血管阻力将有养分的血液带给周身，再将代谢过的血液收纳回心脏进行养分的交换，之后再
2、运往全身的周而复始的行为。包括：心脏泵的动力:心肌收缩力血液的容量:前负荷心脏克服的血管阻力:后负荷氧交换的场所:肺,CO心排量：心脏每分钟的排血量（4-8/L/min） =SV（心脏每次搏血量）HR（心率）,CO,CO,SV每搏量：,医学欧姆定律： BP=CO X SVR 后负荷：SVR循环阻力,SVR,SVR,CO*,每搏输出量 SV*,血压 BP,前负荷* 心肌收缩力* 后负荷*,心率 HR,SVR*,血流动力学参数总结,传统血流动力学监测项目,心率 动脉压：有创（直接）和无创（间接） 尿量、皮温及颜色 中心静脉压监测 漂浮导管监测,Swan-Ganz 漂浮导管,RAP（110mmHg)
3、,RVP（1530/08mmHg),PAP（1530/612mmHg),PCWP（512mmHg),判断病人的血流动力学状态的方法？,临床症状体症缺乏根据 经验不足差 无创心排监测：超声 阻抗法准确性全面性？ 有创心排监测：肺动脉/热稀释漂浮导管 参数单一准确性？操作及并发症? 微创血流动力学：PiCCO 容量监护仪参数全面准确 易操作损伤小,PiCCO 监测原理,PiCCO技术是如何工作的,任一标准中心静脉通路PiCCO热稀释动脉导管独特的微创设计，对病人进行血流动力学和容量监测所有PiCCO参数都不需要肺动脉导管用Seldinger技术进行放置在病人身体内留置时间达到10天甚至更多注射液温
4、度探头容纳管 （PV4046）压力传感系统 （PV8115）包括 PV4046,PiCCO技术参数能回答以下问题：,心血管状况如何？ 心输出量 （CO）前负荷如何？ 全心舒张末期容积 (GEDV)扩容治疗会增加心输出量吗？ 每搏量变异 (SVV)心脏收缩功能如何？ 左室最大收缩力指数(dpmax) 全心射血分数 (GEF)是否会发生或是已经出现了肺水肿？ 血管外肺水（EVLW）,2- Pulse contour analysis脉搏轮廓分析法,Two different techniques of CO measurement with only one device 一台PiCCO机器包含了
5、两种测CO的技术,1- Transpulmonary thermodilution经肺热稀释方法,经肺热稀释方法,RA,LA,RV,LV,经肺 vs. 肺动脉热稀释,Left heart,Right Heart,Pulmonary Circulation,Lungs,Body Circulation,PULSIOCATH arterial thermo-dilution catheter,central venous bolus injection,RA,RV,PA,LA,LV,Aorta,Transpulmonary TD (PiCCO),Pulmonary Artery TD (PAC),
6、这两种方法所得CO都是准确的，热稀释方法关注的只是 时间以及温度改变！,Tb = Blood temperature Ti = Injectate temperature Vi = Injectate volume Tb . dt = Area under the thermodilution curve K = Correction constant, made up of specific weight and specific heat of blood and injectate,心输出量是利用 Stewart-Hamilton 公式对热稀释曲线进行分析所得,热稀释方法所得心输出量的计
7、算,热稀释法测定以下参数,心输出量(CO)及指数(CI) 胸腔内血容量(ITBV)及指数(ITBI) 全心舒张末期容量(GEDV)及指数(GEDI) 血管外肺水(EVLW)及指数(ELWI) 心功能指数(CFI) 全心射血分数(GEF) 肺血管通透性指数(PVPI),脉搏轮廓法连续监测下列参数,每次心脏搏动的心输出量(PCCO)及指数(PCCI) 动脉压(AP) 心率(HR) 每搏量(SV)及指数(SVI) 每搏量变化(SVV) 外周血管阻力(SVR)及指数(SVRI),PICCO 的血流动力学参数分类,容量/前负荷参数：胸腔内血容积 ITBV 全舒张末期容积 GEDV每搏量变异 SVV 脉压
8、变异 PVV流量/后负荷参数：心输出量 CO 每搏量 SV 系统血管阻力 SVR心率 HR 动脉压 AP 心肌收缩力参数： 全心射血分数 GEF 心功能指数 CFI左心室收缩力指数 dPmx 肺相关参数： 血管外肺水 EVLW 肺血管通透性指数 PVPI,正常值范围,Parameter Range Unit 心指数（CI） 3.0 5.0 l/min/m2 每搏量指数（SVI） 40 60 ml/m2 全身血管阻力（SVRI） 1200 1800 dyn*s*cm-5*m 平均动脉压（MAP） 70 90 mmHg 全心射血分数（GEF） 25 35 % 心功能指数（CFI） 4.5 6.5
9、1/min 心率（HR） 60 90 1/min 舒张末期容积指数（GEDI） 680 800 ml/m2 胸腔血容积指数（ITBI） 850 1000 ml/m2 每搏量变异（SVV） 10 % 血管外肺水指数（EVLWI） 3.0 7.0 ml/kg 肺血管通透指数（PVPI） 1.0 3.0,Clinical application 临床应用,现在有效循环情况如何?心输出量! 前负荷怎样补液OR利尿?.全心舒张末期容积! 后负荷如何血管活性药物?系统血管阻力! 还是给与正性肌力药物?左室收缩力指数! 是否有肺水肿以及程度?.血管外肺水! ?.,PiCCO临床应用,CO GEDV dPmx
10、 SVR EVLW.,Sepsis Shock 感染性休克 Cardiogenic shock 心源性休克 ALI/ARDS 急性肺损伤/急性呼吸窘迫症,低血容量 GEDV(舒张末全心血容量)，SVV/PPV 氧供下降 CO 组织缺氧 ScvO2 （CeVOX） 血管渗透性上升 EVLW(血管外肺水),PVPI(血管通透指数) 肺水肿 EVLW(血管外肺水),PVPI(血管通透指数) 氧萃取受损 ScvO2(CeVOX),PiCCO技术感染性休克,感染性休克(Septic shock)会发生什么状况? PiCCO参数如何来侦测这些问题?,心排量是否足够? 是否需要容量管理？ 如何管理？ 灌注压
11、（CVP/PAOP）无法准确反映心内血容量/前负荷 GEDI 可以准确的反映血容量状态，GEDI不会受到外界，例如腹腔内高压，呼吸机的影响 PPV和SVV能够动态的显示容量反应性,PiCCO技术感染性休克,儿茶酚胺类药物：什么时候开始，什么时候结束？ 如果容量足够（GEDI,PPV/SVV）但是CO依然低 那么应当选择正性肌力药物（ inotropes） 如果CO正常甚至很高，但是动脉压依然偏低 应当选择血管收缩药 vasoconstrictors (SVRI) CFI (心功能指数) 和 GEF (全心射血分数),PiCCO技术感染性休克,感染性休克病人监测肺水? 感染性休克病人可能会因为血
12、管通透性上升出现肺水肿 在扩容治疗中，过度补充液体 心肌功能受损 肺水增加10-15%,ELWI出现升高 X-ray只有在肺水100-300%增长时出现改变,PiCCO技术感染性休克,治疗指南Surviving Sepsis Campaign Guidelines 2008:灌注压在评估扩容治疗中已经被证实有局限性 . 使用血流量或者容量参数指导容量管理或许更有优势 这些技术已经能够在ICU内实现 ,PiCCO技术感染性休克,CO = 12-15 L/minSVR = 400-500ITBVI = 1200 ml/m2 (800-1000)EVLW = 19-23 ml/kg (4-7),Lo
13、w !,High !,High !,High !,你会选择扩容治疗吗？,A patient with head injury, severe ARDS and septic shock,积极的利尿 + 去甲肾上腺素!,X,定义: 由于急性心衰导致的脏器灌注不足 继发氧供不足和组织缺氧主要症状: 持续低血压， 超过 30分钟收缩压 90mmHg CI 1.8 l/min/m2 S(c)vO2 心源性休克,低心排 CO 心收缩力损伤 GEF(全心射血分数),CFI(心功能指数) 组织缺氧 ScvO2 (CeVOX) 容量过度 GEDV(舒张末全心血容量) 肺水肿 EVLW(血管外肺水),PVPI(
14、血管通透指数) 右心功能不全 ,PiCCO技术心源性休克,心源性休克会发生什么状况? PiCCO参数如何来侦测这些问题?,前负荷，后负荷以及心肌收缩力之间的关联 心源性休克的病人心肌收缩力一定是下降的 前负荷不足（低血容量）会进一步恶化心脏功能 但是: 过度扩容又会导致进一步心衰! 后负荷过高 外周阻力过高也会进一步恶化心衰PiCCO是唯一能够监测前负荷，后负荷和心肌收缩力之间平衡的技术！,PiCCO技术心源性休克,EVLW 和 PVPI 在监测心源性休克病人中的价值： 肺水肿是左心功能障碍以及气体交换受损后常见的并发症 EVLW能够准确的甄别肺水肿以及其后续发展 EVLW比常规方法如X光片敏感度高的多 前负荷以及EVLW应该同时监测，以达到最佳补液量，防止肺水肿发生 PVPI可以区分肺水肿类型（心源性，高渗透型）PiCCO是唯一能够床边直接量化肺水并且甄别肺水肿类型的技术！,
