常见急危重症处理课件

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1、常见急危重症的诊疗,癫痫大发作,一、癫痫大发作特征：1、突然意识丧失，尖叫并跌倒，全身肌肉强直性收缩，同时呼吸暂停，面色青紫，两眼上翻，瞳孔扩大。2、随后很快出现全身肌肉节律性强力收缩（即阵挛），持续数分钟或更长时间后抽搐突然停止。3、发作过程中常伴有牙关紧闭，尿便失禁，口鼻喷出白沫或血沫。一次发作达数分钟，事后无记忆。 二、急救处理：1、将患者至于安全处，解开衣扣，让患者头转向一侧，以利于口腔分泌物流出，防止误吸。2、保持呼吸道通畅，吸氧。3、患者在张口状态下，可在上下臼齿垫以软物，以防止舌咬伤。4、抽搐时轻按四肢固定以防误伤及脱臼。5、监测呼吸、血压、脉搏、体温、氧饱和度等，有条件可进行脑

2、电监测。,三、药物治疗：一）选择适当药物、迅速控制抽搐：1、地西泮（安定）：为首选药物。2、氯硝西泮3、苯妥英钠4、利多卡因5、异戊巴比妥钠二）治疗脑水肿：癫痫反复发作引起脑水肿，后者又会加重癫痫发作三）其他：维持呼吸、循环功能，纠正水、电解质及酸碱平衡紊乱，控制高热及感染等。,窒息,一、窒息的主要原因： 1、慢性支气管炎、肺气肿、肺心病有气道阻塞的疾病 2、气道阻塞及受压 3、气体中毒 4、吸入空气中氧气量锐减 二、窒息分类： 1、外窒息：异物早期梗阻在候、气道声门和大气管内 2、内窒息：CO中毒,三、窒息的临床特点： 1、痛苦表情； 2、多有剧烈、有力的咳嗽，有典型的喘鸣音，阻塞严重气体交

3、换不足时，呼吸困难，明显气急，咳嗽无力，或有鸡鸣、犬吠样的喘鸣音； 3、口唇和面色紫绀或苍白； 4、神志丧失，出现昏迷。 四、高危人群： 老人、儿童（特别是婴幼儿）、甲亢手术,五、窒息的急救： 1、舌后坠窒息：立即托起下颌，打开气道，人工呼吸气管插管，呼吸机辅助通气病因治疗 2、喉梗阻窒息急性喉炎、喉头水肿：抗生素、糖皮质激素、抗过敏、环甲膜穿刺、气管插管等异物卡喉：Heimlich手法喉及邻近组织肿瘤：气管切开，病因治疗 3、气管阻塞窒息：血液、血凝块、呕吐物：a：体位引流b：清除呼吸道内积存物c：气管插管或气管切开,溺水窒息：a：通畅呼吸道b：将呼吸道及胃内的水倒出c：心肺复苏气道异物窒息

4、：a：明确病因b：喉镜、支气管镜下异物取出,哮喘持续状态,1、诊断与鉴别诊断诊断要点：哮喘病史；突发喘息、咳嗽、胸闷、呼吸困难、大汗淋漓、发绀、PaCO2升高等，多有接触变应原、冷空气、物理或化学性刺激、呼吸道感染等诱因；双肺可及散在或弥漫性呼气相哮鸣音，呼气相延长，危重者哮鸣音、两肺呼吸音消失。鉴别诊断：心力衰竭、AECOPD、窒息、过敏性疾病、肺部肿瘤等。2、辅助检查心电监护，持续脉氧饱和度监测；血常规、电解质、动脉血气分析等；胸部影像学检查。3、治疗原则（1）急诊处理迅速控制哮喘：给氧、吸入2 受体激动剂和抗胆碱能药物药物治疗：糖皮质激素、抗胆碱能药物、茶碱类、肾上腺素能药物 （2）危重

5、抢救除上述外，还包括补液、稳定内环境及电解质、控制感染等，必要时需机械通气 （3）并发症处理张力性气胸：及时予胸腔闭是引流痰栓阻塞：加强气道护理，湿化气道，及时吸痰，必要时予支气管肺泡灌洗,急性肾功能衰竭,1、诊断及鉴别诊断：诊断标准：肾功能在48小时内突然减退，血清肌酐绝对值升高0.3mg/dl（26.5mol/L），或7天内血清肌酐增高至1.5倍基础值，或尿量0.5ml/（kgh），持续时间6小时。主要鉴别：慢性肾脏病基础上急性肾功能损伤，肾前性、肾性或肾后性原因引起的急性肾功能损伤。 2、治疗原则：（1）纠正可逆病因：扩容、抗休克、抗感染，停用影响肾灌注或肾毒性的药物，存在尿路梗阻是，及

6、时去除梗阻。（2）维持内环境稳定：适当补液，保持体液平衡，纠正电解质平衡，纠正代谢性酸中毒。（3）营养支持：补充营养。（4）防止并发症：感染是常见并发症，应尽早使用抗生素，但不提倡预防使用。（5）肾脏替代治疗：根据病情，选择腹膜透析、间歇性血液透析或连续性肾脏替代治疗。,急性呼吸窘迫综合征,1、诊断及鉴别诊断： 诊断依据： 1：有易致ALI/ARDS的原发病或诱因（休克、创伤、感染、误吸、淹溺、吸入有毒物、代谢异常、DIC、癌症等）；突发性进行性呼吸窘迫（呼吸促，R20次/分），常规吸氧难以改善；排除慢性肺病、左心功能异常；肺部体征无特异性，急性期可有湿罗音或呼吸音低；X线、CT有斑片状阴影。

7、 2：急性起病氧合指数（PaO2/FiO2）200X线双肺斑片状影肺动脉楔压18mmHg，或无左心房压力增高依据。 2、主要鉴别：心源性肺水肿 3、治疗原则：（1）氧疗：鼻导管、面罩吸氧，使SaO290%，PaO2达到60-80mmHg。（2）无创呼吸机、气管插管、机械通气。（3）合理补液：保证血容量、血压稳定及器官灌注前提下，限制液体。（4）糖皮质激素：足量、短效。(5)肺外器官功能及营养支持：鼻饲、静脉高营养，纠正电解质紊乱，护胃等。,呼吸衰竭,一、病因：气道阻塞性疾病、肺组织病变、肺血管病变、胸廓与胸膜病变、神经肌肉病变 二、分类：型呼吸衰竭：PaO260mmHg， PaCO2降低或正常

8、型呼吸衰竭： PaO260mmHg， PaCO250mmHg 三、临床表现：1、呼吸困难：呼吸衰竭最早出现的症状2、发绀：缺氧的典型表现3、精神神经症状：急性缺氧可出现精神错乱、躁狂、昏迷、抽搐等。4、循环系统表现：心动过速；严重低氧血症、酸中毒可引起心肌损害，亦可引起周围循环衰竭、血压下降、心律失常、心搏停止。5、消化和泌尿系统表现：肝肾功能损害。,四、治疗： 1、保持呼吸道通畅：最基本最重要的治疗措施 2、氧疗：吸氧浓度的原则是保证PaO2迅速提高到60mmHg或脉搏容积血氧饱和度（SPO2）达90%以上的前提下，尽量减低吸氧浓度。 3、增加通气量、改善CO2潴留。1）呼吸兴奋剂2）机械通

9、气 4、病因治疗 5、一般支持疗法：纠正电解质及酸碱平衡，防治多器官功能障碍综合征。,脑血管意外,一、脑出血：脑部动脉、静脉或毛细血管破裂引起的脑实质内和脑室内出血，其中动脉破裂出血最为常见。脑出血起病急、病情重、病死率高，是急诊常见急症。 一）诊断要点：年龄在50岁以上，既往有高血压动脉硬化病史，多在情绪激动或体力劳动中发病；起病突然，发病后出现头痛、恶心、呕吐，半数患者有意识障碍或出现抽搐、尿失禁；有明显定位体征，如偏瘫、脑膜刺激征；发病后血压明显升高；CT扫描及MRI可见出血灶，脑脊液可成血性。,二）治疗： 脑出血急性期的治疗，主要包括现场急救处理、内科和手术治疗。 1、急救处理： 昏迷

10、患者及时清除口腔和呼吸道分泌物，保持呼吸道通畅，对呼吸衰竭患者必要时行气管切开给予人工通气。 2、内科治疗： 治疗原则：维持生命体征、止血和防止再出血，减轻和控制脑水肿，预防和治疗各种并发症。 1）一般处理：绝对卧床休息、监测生命体征；保持呼吸道通畅；保持水电解质平衡及营养支持；保持功能体位，防止肢体畸形。 2）特殊治疗：a：急性期血压的处理：使血压维持在160/100mmHg左右。b：控制脑水肿、降低颅内压。c：止血药的应用。d：脑保护剂与低温疗法。 3）急诊手术 4）防治并发症： 常见并发症：消化道出血、肺部感染、泌尿道感染、压疮、肾功能衰竭等。,二、脑梗死： 脑血液供应障碍引起缺血、缺氧

11、所致局限性脑组织坏死或软化。包括脑血栓形成、腔隙性梗死和脑栓塞形成，是最常见的脑血管病急症，约占全部脑卒中的80%。 治疗： 1、早期溶栓：再通可以降低死亡率、致残率，保护神经功能。 2、神经保护治疗：亚低温 3、降纤治疗：降纤酶、巴曲亭 4、抗凝治疗 5、抗血小板治疗：阿司匹林 6、急性期血压控制：注意避免过度降压使灌注压下降而导致卒中恶化 7、中药治疗：丹参、银杏叶制剂、水蛭素等辅助治疗,休克,一、诊断标准： 1、具有休克的诱因 2、意识障碍 3、脉搏100次/分或不能触及 4、四肢湿冷、胸骨部位皮肤指压阳性，皮肤花斑、黏膜苍白或发绀；尿量0.5ml/（kgh）或无尿 5、收缩压90mmH

12、g 6、脉压30mmHg 7、原有高血压者收缩压较基础水平下降30%以上。 凡符合1、2、3、4中的两项，和5、6、7中的一项，即可诊断。,二、治疗： 1、一般措施：镇静、吸氧、禁食、减少搬动；仰卧头低位，下肢抬高2030，有心衰或肺水肿者半卧位或端坐位。行相关检查。导尿、监测尿量，注意保暖。 2、原发病治疗：是治疗的关键，应按导致休克的病因针对性治疗。 3、补充血容量：除心源性休克外，补液是抗休克的基本治疗。尽快建立大静脉通道或双通路补液，快速补充等渗晶体液及胶体液，必要时成分输血或输红细胞。根据休克的监护指标调整补液量和速度，其中CVP和血压是简单客观的监护指标。当CVP12cmH2O时，

13、应警惕肺水肿发生。 4、纠正酸中毒： 5、改善低氧血症：保持呼吸道通畅、必要时气短插管、呼吸机支持 ，控制感染。,6、应用血管活性药物：适用于经补充血容量后血压仍不稳定，或休克症状未见缓解，血压仍继续下降的严重休克。常用药：多巴胺、多巴酚丁胺、异丙肾上腺素、去甲肾上腺素、肾上腺素、间羟胺。 7、其他药物：糖皮质激素：适用于感染性休克、过敏姓休克纳洛酮 8、防治并发症和重要器官功能障碍1）急性肾功能衰竭2）急性呼吸衰竭3）脑水肿治疗4）DIC的治疗,心律失常,常见病因： 1、急性冠脉综合征、陈旧性心肌梗死 2、慢性充血性心衰、射血分数40% 3、各类心肌病 4、长QT综合征等 心电图常见有：无脉

14、性室性心动过速、心室颤动、窦性停搏、高度房室传导阻滞和心室静止等。,一、快速性心律失常： 一）室性心律失常： 1、分类：心室颤动、室性心动过速、尖端扭转型室速2、急诊处理：1）心室颤动：立即心肺复苏、尽早电除颤2）除颤无效后，应用胺碘酮300mg 快速注射后再次电除颤3）电除颤转复后，纠正电解质紊乱4）尖端扭转室速：硫酸镁二）室上性心律失常：1、血流动力学状态：1）血流动力学不稳定：紧急电击转复，胺碘酮静脉注射，纠正缺氧和PACO2升高、酸中毒或低血钾2）血流动力学稳定：心电图监测，刺激迷走神经张力,2、心电图QRS时限： 1）宽QRS心动过速：可见室上速伴差异传导，如房颤、房扑，或由房室折返

15、所致的心动过速，如：预激综合症。心电图示心率100次/分，伴QRS波群120毫秒。如果诊断不明确，有血流动力学改变可按室速处理。 2）窄QRS心动过速：心电图示心率100次/分，QRS波群120毫秒常见的有：窦速、房速、房颤、房扑、多源房性心动过速、结性心动过速、房室结节折返心动过速 3）急诊处理： a：血流动力学不稳定者，可考虑同步直流电复律，纠正低钾、低镁血症。 b：血流动力学稳定者，刺激迷走神经，纠正低血钾、低镁血症。,3、心房颤动： （1）急性房颤：首先控制心室率，小剂量阻剂，如无效，考虑药物转复或电转复。 a：药物转复：胺碘酮 b：电转复适应症：择期复律宜为首次发病已知病因引起的房颤

16、；紧急且危及患者生命者 （2）心房扑动： 刺激迷走神经、应用腺苷、药物治疗同心房纤颤、药物治疗无效可电复律 （3）多源性房性心动过速：多见于COPD。 纠正低氧和高碳酸血症，维拉帕米 （4）预激综合症：由于存在先天性房室旁路所致。普罗帕酮、索他洛尔、胺碘酮,二、缓慢性心律失常： （一）窦性停搏及病态窦房结综合征 （二）严重房室阻滞 （三）缓慢依赖性室速、室颤 （四）急诊处理： 1、血流动力学不稳定：临时起搏、阿托品、异丙肾上腺素、有条件者体外起搏。 2、血流动力学稳定：心电监测，阿托品为病情恶化时备用。若需要，紧急安装心脏起搏器。,心梗,诊断要点：主要表现为胸痛或胸部不适，疼痛变化可逐渐加重，有间歇但不完全缓解；疼痛向肩背、左上肢或下颌等部位放射；可伴有呼吸困难、出冷汗、恶心、呕吐、头晕目眩和焦虑。颈静脉怒张，肺部可及啰音。 鉴别诊断：肺栓塞、主动脉夹层、气胸、带状疱疹； 辅助检查：心电图、心肌酶谱、心超； 急诊处理： 1、心电血氧饱和度监测，吸氧4L/min，使SpO2 90%，建立静脉通路，时刻做好电除颤及CPR准备，快速明确诊断，及早再灌注治疗以及必需的辅助治疗。 2、止痛剂、硝酸甘油，根据病情给予受体阻滞剂及抗心律失常药物 3、再灌注治疗：溶栓治疗、介入治疗、外科手术。,