《急性上消出血诊治（课件）》由会员分享，可在线阅读，更多相关《急性上消出血诊治（课件）（100页珍藏版）》请在金锄头文库上搜索。
1、急性上消化道出血诊断和治疗,一、概述,急性上消化道出血是指屈氏韧带以上消化道包括食管、胃、十二 指肠以及胰腺、胆道等病变引起的急性出血。胃空肠吻合术后的空肠上段病变的出血属此范畴，是一种常见的临床急症。,大出血：一般是指数小时内出血量超过1000ml或循环血量20%时生命活动即有困难，超过30%时就有生命危险。,有报道迅速失血1500ml-2000ml即可导致死亡，但在缓慢失血超过总循环血量50%的有些病人却仍可存活，提示出血量和出血速度与病理变化明显有关。,资料统计急性上消化道出血的病死率为8-10%。病死率的高低与医务人员能否迅速查明出血病因和部位以及给予及时得当的治疗有密切关系。近年来，
2、由于急诊内镜诊断和治疗的广泛开展，病死率已明显下降。,二病因与鉴别,引起上消化道出血的病因很多，大多数是上消化道本身的疾病所致。根据我国临床资料统计,有45%-90%的上消化道出血为消化性溃疡所致,其中以十二指肠球部溃疡占大多数,再依次为食管和胃底静脉曲张、急性胃粘膜损害、食管喷门撕裂和胃癌等。,消化性溃疡 食管、胃底静脉曲张破裂 急性胃粘膜损害 胃癌,、消化性溃疡出血是消化性溃疡的一个常见并发症。其所致的出血临床诊断不困难，该病例常有典型的周期性、节律性疼痛，出血前数日疼痛加重。有些病例出血后疼痛迅速消失。这些病史资料对消化性溃疡的诊断有极大帮助。消化性溃疡除去上腹部压痛外缺乏特异性体征。认
3、真的体格检查有助于排除其他出血原因或疾病的特有特征，故在诊断上仍有重要价值。,2.食管、胃底静脉曲张破裂该类病例出血多属大量出血，病死率高。绝大多数病例是肝硬化的结果。,食管静脉曲张出血（Bleeding Esophageal Varices）,喷射状食管静脉曲张出血，见于78岁男性由结肠癌肝脏转移引起的门静脉高压症患者。出血引起静脉曲张减压而变平。右图显示血喷射至对侧的食管壁。血直接从食管下段静脉曲张流出，形成血泊。见于 37岁男性酒精性的肝病患者。左图：透过内窥镜头端的透明帽观察到血从食管静脉曲张喷射。见于酒精性肝硬变的年轻患者。 右图：观察证实通过应用套扎出血获得止血。,胃血管曲张（Ga
4、stric Varices）,左图：31岁男性继发于酒精性肝硬变的晚期肝脏疾病患者，复发性胃和食管静脉曲张出血。反转内镜可见贲门和胃底的下垂的曲张静脉，覆盖着新鲜的血液。 中图：78岁男性结肠癌肝脏转移患者，引起门静脉高压症。匐行的曲张静脉经过胃底。 右图：65岁男性患者病因不明的肝硬化，表现为无痛的黑便，胃和食管静脉曲张。反转内镜可见贲门息肉样的静脉曲张。,胃曲张静脉出血（Bleeding Gastric Varices）,46岁男性患者无明确肝脏疾病病史，表现为上消化道大出血。内窥镜检查反转观察显示胃底（左图）大的曲张静脉喷射状出血。内镜下应用橡皮圈套扎在出血部位（右图）而获得止血。 56
5、岁男性患者因上胃肠道出血伴出血性休克就医，接近昏睡状态。最初内窥镜检查证实无活动性出血和静脉曲张。出血复发数天后循环容量经输血和大量输液而恢复。再次内窥镜检查证实因胃底曲张静脉扩大而大出血。内镜下套扎有效地控制了出血。,充血性/门脉高压性胃病（Congestive/Portal Gastropathy）,典型的斑驳的“鳄鱼皮”样粘膜改变，见于门静脉高压下的胃底、体。虽然与胃炎很相似，活检的典型特征是充血而没有明显的炎症。,体格检查：可发现脾脏肿大，腹壁静脉曲张和腹水。值得注意的是出血后脾脏可以收缩，因此脾脏肿大有时不能查出，肝脏亦常肿大。皮肤上可出现蜘蛛痔，可有黄疸和异常的肝功能检验结果。,但
6、要注意：肝硬化所致的消化道出血不完全是食管静脉破裂，还有一常见的原因是消化性溃疡和急性出血性糜烂性胃炎或门脉高压性胃病。肝硬变合并急性糜烂性胃炎可能与慢性静脉瘀血、缺氧有关。,有肝硬化患者用气囊填塞不能止血并有上腹痛时，应特别警惕消化性溃疡和急性糜烂性胃炎出血的可能。,3急性胃粘膜损害急性胃粘膜损害包括糜烂性胃炎和急性应激性溃疡。急性应激性溃疡的发生与应激性刺激有关。如严重烧伤、严重颅脑外伤、脑肿瘤、严重外伤和大手术、颅内神经外科手术、脑血管意外、或是严重的急性或慢性内科疾病，如脓毒病、肺功能不全等。,出血性胃炎（Gastritis with Bleeding）,68岁女性上消化道出血，内窥镜
7、检查显示胃窦有数条线状的糜烂伴出血。,胃管吸伤（Nasogastric Suction Injury）,多发性小圆形和椭圆形粘膜的红斑，是由胃管用力吸引所致。长期胃管吸引也可显示关联的炎症迹象，出现更多粘膜的外伤。,应激性溃疡常为多发、浅表不规则的损害，直径0.5-1.0,甚至更大，基底干净，没有纤维化。出血是它的主要表现，多发生在疾病的2-15天，难以控制。,以上应激性刺激亦可导致急性糜烂性胃炎；此外，大量饮酒和服用抗炎药物，如：保泰松、消炎痛、激素类药物均可导致本病。因此临床上应考虑这些病因因素，短期发生的上腹痛是一个诊断线索。由于损害浅表，钡餐、X线造影无助于诊断，确诊只能依赖纤维胃镜检
8、查。,4. 胃癌多为少量出血，但溃疡型癌可以引起相当大量的出血。患者年龄多在50岁以上，病程一般较短，并伴有食欲不振和明显消瘦。体格检查发现上腹肿块，左锁骨上窝和直肠周围淋巴结肿大。,胃腺癌（Gastric Adenocarcinoma）,左图；46岁男性患者既往无肠胃道症状，表现为上腹痛五天，最初考虑缺铁性贫血和便中带血，内窥镜检查证实该病变位于胃小弯，皱襞水肿伴中心溃疡，但是活检证明是一个分化不良的印戒细胞型腺癌。中图：87岁女性患者发现贫血，曾有粪便潜血；无任何胃肠道症状。内窥镜检查显示该有溃疡的无蒂的息肉样肿块，活检证明是腺癌。右图：82岁女性患者表现为早饱和餐后呕吐，提示胃出口梗阻，
9、伴体重减轻和贫血。内窥镜检查证实是一个溃疡性肿块有明显的皱襞，未引起胃出口阻塞。该病变是印戒细胞型腺癌。,其他较常见的出血原因：憩室胃黏膜脱垂食管裂孔疝胆道出血Malloryweiss综合征（马魏二氏综合征即喷门裂伤、或称食管喷门黏膜裂伤出血、胃食管撕裂综合征）。,三诊断,急性上消化道出血发生后，诊断的首要问题是弄清出血病因和部位，并估计出血量以便于抢救和治疗。,病人如同时有呕血和黑便出现诊断并不难，但部分急性上消化道出血病人早期并无呕血或黑便，仅表现疲乏、苍白、心悸、出冷汗、血压下降、晕厥等休克或休克前期症状，须经相当时间才排出暗红色或柏油样大便，此时诊断较为困难。,鉴别诊断： 应认真排除其
10、它各种病因所致的中毒性休克、过敏性休克、心源性休克等。 亦应和其他出血性休克，包括子宫异位妊娠破裂、脾破裂、动脉瘤破裂等引起的内出血相鉴别，此时如能及时进行直肠指检，发现存在尚未排出的血便及插胃管抽吸内容物，则有助于早期诊疗。,、弄清出血病因和部位 因急性上消化道出血的病因繁多，表现复杂。因此首先应明确 上消化道出血是消化道本身的病变还是全身其他器官疾病引起的继发改变。尤其病情重，原发病不明显时，更应仔细观察、确定诊断。其次，当确诊为消化道本身病变引起的出血后，还应分清是由于消化道的溃疡病、炎症还是肝硬化引起出血，因两者在治疗上不尽相同。,当前，弄清上消化道出血部位的方法很多，但价值不一。如何
11、根据病人的具体情况和医院的条件因地制宜，合理选择，综合应用检查方法极为重要。但由于钡剂能妨碍内镜及动脉造影检查，故X线钡餐检查应在上述两种检查之后进行。,急诊内镜检查是首选方法。少数内镜检查不能确诊的病人则可选择放射性核素显象、动脉造影，甚至最后进行剖腹检查来证明出血部位和病因。X线钡餐检查虽然有其局限性，如能与其他诊断方法相结合，同样具有重要的临床诊断价值。, 内窥镜检查 上消化道胃镜检查的诊断价值优于X线造影。胃粘膜糜烂和浅表性溃疡以及食管贲门撕裂在胃镜检查下均可迅速得出诊断。但胃镜检查应争取尽早进行（出血后24-48小时以内），拖延时间会使这些浅表性粘膜损害部分或全部修复，失去诊断征象，
12、使诊断阳性率大大降低。在保护患者的血压和血容量正常或接近正常的情况下可以进行检查。检查前一般不需要做洗胃准备，而且洗胃时通过胃管反复抽吸，反而造成人为的粘膜损伤，增加鉴别诊断的困难。紧急胃镜可提高诊断正确性，获得活组织检查和细胞等检查标本，并能进行内镜止血。,选择性动脉造影对内镜检查无阳性发现或不适宜进行内镜检查者，例如具有严重的心肺合并症，且仍有活动出血的患者可做动脉造影。,首先选择腹腔动脉注射造影剂。如果未能显示出血部位，可进行选择性插管：胃左动脉可显示大部分胃的出血，胃右动脉显示窦部出血，胃十二指肠动脉显示十二指肠出血。如果出血部位仍未能查明，再选择肠系膜上动脉用以显示胃和十二指肠溃疡、
13、球后溃疡、急性应激性溃疡和糜烂，马魏二氏综合征、静脉曲张破裂以及其他原因的出血来源。此时在出血部位可见造影剂自血管渗出而进入腹腔，造影剂外渗并能显示出血部位，出血速度为0.5-1ml/min即可查出。, 放射性核素检查近年来发现静脉注射碍硫胶体或应用血管内视综物，如99MTC标记的红细胞等放射性核素显示这类患者胃肠出血的报道。碍硫胶体迅速从血管内清除（TC为三分钟），.应用碍硫胶体于活动性出血患者可以显示出血速率低至0.05ml/min的出血灶。注射一次MTC标记的红细胞可以监视患者胃肠出血长达24小时。,2出血量的估计 大便潜血试验阳性，揭示每日出血量在5ml以上。 如出现黑便时，一般每日出
14、血量在60ml以上。 呕血者提示胃内出血量达250ml以上。 如出血量不超过400ml，一般不引起全身症状。 当出血量达500800ml时，病人可有循环血容量减少的表现。 当成人出血量在10001500ml时，临床上即可出现失血性休克的表现。,有人主张以休克指数估计出血量： 休克指数脉搏/收缩压，正常为0.54，表示血容量正常。 休克指数1，表示全身总血量丧失23，失血量约8001200ml。 休克指数1.5，表示全身总血量丧失33，失血量约1500ml, 休克指数2，表示全身总血量丧失43，失血量约2000ml.,国外有资料提出估计出血量的方法: 脉搏加快而血压正常为少量出血。 脉搏加快而血
15、压下降或脉压减小，经输血输液400-1000ml后血压稳定为中等量出血; 血压不稳定或不恢复为大量出血。总之，出血量的估计应根据临床表现，特别是血压和脉搏的动态观察，以及病人的红细胞计数，血红蛋白、血细胞压积和中心静脉压等测定综合考虑，全面估计。,3判断是否继续出血 临床上不能简单根据柏油样便的有无和血红蛋白的下降来判定是否继续出血，因为出血在1000ml时，柏油样便可持续1-3天，大便潜血可达一周。出现2000ml时，柏油样便可持续4-5天，大便隐血可达2周。临床如发现以下情况，应认为有继续出血。,继续出血？ 反复呕血。 胃管抽吸液为持续出血。 黑便持续存在或持续增多,质稀薄伴肠鸣音活跃者。
16、 外周循环衰竭的表现，经补足血容量后脉搏血压仍不稳定，中心静脉压仍有波动或稍稳定后又有下降。,红细胞计数、血红蛋白与红细胞压积测定继续下降，网织红细胞计数持续增高者。 在补液量和排尿正常的情况下，尿素氮持续不降或再升高者。 内镜下见病灶部位或边缘有新鲜出血或渗血者。选择性动脉造影阳性者。,出血停止？ 如病人自觉症状好转，能安静入睡，脉搏血压平稳或正常，大便次数减少，黑便量少成形，则可认为血已停止。,四治疗,急性上消化道出血病情急，变化快，如延误治疗可危机生命，因而应采取积极措施治疗，包括输血、 输液，各种止血剂和止血方法的应用，如无效时可考虑外科手术治疗。,、一般措施出血期间卧床休息，采取高枕卧位并将上肢垫高，不主张采取头低位，以免影响呼吸功能； 保持呼吸道通畅，严重出血时吸氧； 观察并记录病情变化，如体温、呼吸、血压、脉搏、呕血和便血情况，皮肤粘膜的色泽、四周静脉尤其颈静脉充盈情况、每小时尿量。,
