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1、微创颅内血肿清除术的术后护理,连山人民医院护理部 何焕金,适应症：,1、高血压性脑出血： （1）脑叶出血30ml； （2）基底节区出血30ml； （3）丘脑出血10ml； （4）小脑出血10ml； （5）脑室内出血引起阻塞性脑积水、铸型性脑室积血者； （6）颅内血肿出血量虽然末达到手术指征的容量，但出现严重神经功能障碍者。,2、外伤性颅内血肿,（1）急性（3h - 3日内）硬膜外、硬膜下血肿，幕上血肿量30ml，幕下血肿量10ml，病情较稳定，短期内不至于发生脑疝者； （2）亚急性（3日-3周内）、慢性硬膜下血肿（3周以上）； （3）脑内血肿参照对高血压脑出血的手术指征处理； （4）颅内损伤并
2、发有脑室出血和阻塞性脑积水者。,3、其它类型的颅内血肿,如新生儿自发性颅内血肿，抗凝治疗后脑内出血（严重凝血障碍除外）、 烟雾病、不明原因的脑内血肿等。,烟雾病,又称 Moyamoya 病或自发性基底动脉环闭塞症,是一种以双侧颈内动脉末端及大脑前、大脑中动脉起始部动脉内膜缓慢增厚,动脉管腔逐渐狭窄以至闭塞,脑底穿通动脉代偿性扩张为特征的疾病,扩张的血管在血管造影时的形态如烟囱里冒出的袅袅炊烟,故日本人形象地称之为烟雾病。症状体征： 肢体瘫痪、失语、癫痫、剧烈头痛、昏倒及意识障碍。眼底水肿、肢体瘫痪、失语和脑膜刺激征。,4、其他,对各种脑血管病和外伤引起的颅内血肿等致脑疝、危及生命的，可立即手术
3、，以解除或缓解脑疝。这种治疗也可作为急性颅内血肿开颅手术的重要施救措施。,禁忌症,脑干功能衰竭 凝血机制障碍 明确的颅内动脉瘤 动静脉畸型,颅内动脉瘤,是指脑动脉内腔的局限性异常扩大造成动脉壁的一种瘤状突出，多因脑动脉管壁局部的先天性缺陷和腔内压力增高的基础上引起囊性膨出，是造成蛛网膜下腔出血的首位病因，开颅手术夹闭动脉瘤颈与血管内栓塞治疗是治疗颅内动脉瘤的主要方法。,动静脉畸型,脑动静脉畸形是一种先天性局部脑血管发生上的变异，在病变部位脑动脉与脑静脉之间缺乏毛细血管，致使动脉直接与静脉相接，形成了脑动、静脉之间的短 路，产生一系列脑血流动力学上的紊乱，临床上可表现为反复的颅内出血，部分性或全
4、身性抽搐发作，短暂脑缺血发作及进行性神经功能障碍等。本病是引起自发性 蛛网膜下腔出血的另一种常见原因，仅次于颅内动脉瘤。最合理的治疗应作手术切除，以杜绝后患但不是每一例AVM都可以作全切除。级别高的AVM由于病变范围过 于广泛或部位险要，彻底切除不仅技术上有困难，还具有较大的病死率和病残率。,手术方法,采用YL-1型颅内血肿粉碎穿刺针，将头颅CT测量定位点作为靶点，摆好患者体位，常规消毒，局部麻醉，选择适当长度穿刺针。在电钻带动下钻透头皮、颅骨和硬脑膜后，去掉电钻，侧管连接引流管，拔掉盖帽，插入钝圆头塑料针芯，然后进行血肿穿刺，用20ml注射器，将液态部分血液抽出，一般首次抽吸50%，然后插入
5、针形血肿粉碎器，用生理盐水反复冲洗残余的液态血肿和半固态血肿，如遇有新鲜出血可用肾上腺素1mg+生理盐水100ml反复冲洗，待侧管排出液体澄清后注入液化剂。液化剂配制为生理盐水50ml+尿激酶25万u+肝素12500u，破入脑室者液化剂中不用肝素，每次注入液化剂35ml，保留46h后开放引流，23次/d，直到头颅CT复查显示血肿清除90%以上时即可拔针。术中、术后严格无菌操作，注意防止并发症。,护理措施,术前护理 做好术前准备，向患者及家属做好解释工作，交待病情的危害性及手术目的、方法和必要性，消除家属心理负担，利于手术中的配合。神志清醒者加强沟通，做好心理护理，消除焦虑、恐惧情绪，使患者安静
6、，积极配合治疗。同时争取在15-20分钟内备好头皮，为抢救患者赢得时间。,术后护理,患者脑组织水肿明显，再加上手术刺激，术后24h内是颅内血肿再发的危险期。术后1周内为脑水肿的高峰期，也是呼吸道阻塞、应激性溃疡出血等并发症的多发期。因此，术后严密观察患者的生命体征、意识、瞳孔等的变化非常重要。,引流管的护理,1 、 严格掌握引流瓶的放置高度 钻颅血肿排空术后均置引流管接无菌引流瓶，为便于引流脑室内的血凝块，开始引流瓶可放于平侧脑室上缘高度，随着引流液内的血凝块消失引流瓶可放于引流高度平侧脑室上10 cm15 cm，以维持一定的脑室压力，引流瓶放置过高且超出颅内压力高度时，引流压力不够，不利于引
7、流，脑脊液引流受阻，就起不到降低颅内压的作用；引流瓶过低使脑脊液引流过快，可导致颅内压骤降、侧脑室关闭，易引起脑室内出血或小脑幕孔上疝等。,引流管的护理,2 、 妥善做好引流管的护理 防止引流管脱出，保持引流通畅，认真做好床边交接班。严密观察引流管是否通畅，引流管通畅时，引流管内的脑脊液平面随心脏跳动而上下波动，如不通畅，液面即静止不动。如引流管内平面无波动，仔细检查引流管有无受压、扭曲、折叠等，如考虑管腔阻塞，应立即报告医生，及时进行处理。转移患者时防止牵拉，需先关闭引流管系统，以预防颅压波动过大、积气或引流液返流入颅内，安置妥当后，重新调节后开放。,引流管的护理,3 、严格无菌操作，防止颅
8、内感染 脑室引流是造成颅内感染的途径之一，多因消毒不严格或脑室持续外引流时间过久，使细菌沿管道侵入脑室引起。创口敷料被血液、渗出液污染时，应及时更换无菌纱布。穿刺部位每天更换无菌敷料1次，保持创口敷料干燥无污染, 更换引流瓶应注意无菌操作，一般每日更换一次，切忌引流管外口与脑脊液收集瓶内的液面直接接触，防止逆行感染。,引流管的护理,4、注意观察引流液的量及性状 一般情况下，24 h引流量约为200 ml400 ml。引流液初为暗红色并混有血凝块，逐渐转为淡红色，如引流液突然出现全血性或颜色较前加深，患者意识障碍加重，说明有再出血的可能，应及时报告医生处理。本组2例在术后出现意识障碍加深，予报告医生后，急复查头颅CT示再出血，及时积极处理后转危为安。如瓶中无引流液流出，在患者头皮外引流管通畅且无脱管的情况下，可能是脑组织或血凝块阻塞引流管所致，及时报告医生处理。,引流管的护理,5、 拔管前与拔管后注意事项 一般脑脊液颜色转清，经复查头颅CT确认脑室内血肿消失，脑脊液循环通畅，则可考虑拔管。拔管前先夹闭引流管观察24 h，若患者无头疼加剧，无意识障碍加深，生命体征稳定即可拔除引流管。拔管后除需继续注意上述特征外，还必须注意穿刺口有无脑脊液溢出，如有脑脊液渗漏，及时报告医生，并注意保持敷料清洁干燥，避免颅内感染。,谢谢聆听,
