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1、挤压综合征 护理疾病查房,重症医学科,前言,今天我们查房的病例是一位已经治愈成功的案例，急性酒精中毒合并横纹肌溶解致多脏器功能衰竭，让我们大家来分享此案例特殊性，共同学习，积极探讨。,患者资料 病史介绍 诊疗计划 病程进展 辅助检查 相关护理诊断 相关护理措施 相关专业知识 问题讨论,查房内容,患者资料,姓名：张某某，性别：男，年龄：60岁； 既往体健，暂未发现过敏史； 住院号：644322，入院时间：2017-11-12 15:35； 入院诊断：1、昏迷待查：脑梗死？酒精中毒性脑病？2、吸入性肺炎3、急性I型呼吸衰竭 4、脓毒性休克5、肝功能不全6、肾功能不全 7、代谢性酸中毒 8、乳酸酸中
2、毒 9、低钾血症,病史介绍,患者因“被人发现神志不清2小时”入院。患者于2017-11-12 13:30被人发现神志不清，呼之不应，伴呕吐，为胃内容物，无口吐白沫，无四肢抽搐，无大小便失禁，故送至我院急诊，测末梢氧饱和度为82%，立即行经口气管插管予简易呼吸气囊辅助通气，酶谱示：肌酸激酶27992U/L，肌酸激酶同工酶472.0U/L，乳酸脱氢酶1385U/L，CRP103.4mg/L。为求进一步治疗，拟“昏迷待查，肺部感染”收住ICU。,病史介绍,入科时查体：患者呈昏迷状，GCS评分1+1+1=3分，两瞳孔等大等圆，直径2.5mm，对光反射迟钝，体温37.0，脉搏98次/分，5%GS50ml
3、去甲肾上腺素针16mg微泵维持下血压98/59mmHg，经口气管插管接呼吸机以SIMVASB模式辅助通气下，末梢氧饱和度97%，颈软，两肺呼吸音粗，可闻及少量湿啰音，心律齐，腹平软，移动性浊音阴性，肠鸣音无亢进，双下肢无浮肿，四肢肌力检查不配合，双侧巴氏征未引出。,诊疗计划,1、ICU单元治疗，特级护理，心电监护，机械通气； 2、完善各项检查，如血常规，血生化，血气分析等； 3、考虑感染，给予泰能针0.5静滴抗感染； 4、治疗上予甲强龙针40mg静滴q12h、耐信制酸、去甲肾上腺素针组微泵维持升压、保肝、营养心肌及补液等治疗，立即行床边CRRT治疗；,病程进展,2017-11-12 患者入科后
4、行右锁骨下深静脉置管，右股静脉血透管留置，予行床边CRRT治疗，肝素钠抗凝根据凝血功能报告调整用量，置换液配方根据血气分析及电解质报告调整。 2017-11-13 患者在镇静镇痛下呼吸尚平稳，医嘱予停机械通气及镇静镇痛，改为经口气管插管接人工鼻2L/min给氧,入科后19小时胃肠减压引出1330ml深咖啡色液。 2017-11-14 09:00患者意识清，休克状态纠正，予停去甲肾上腺素针组微泵，拔除经口气管插管，予2L/min双侧鼻导管给氧； 14:00多次血气分析报告提示二氧化碳分压进行性升高，予无创呼吸机辅助通气； 22:30夜班开始出现臀部症状明显加重肿胀、疼痛、瘀斑。,病程进展,201
5、7-11-15 09:45骨科会诊记录：患者双侧臀部肿胀明显，伴皮下淤血瘀斑，皮温较高，考虑患者昏迷后长时间卧在地面上挤压臀部及背部所致。诊断考虑：挤压综合征。 修正诊断：1、急性酒精中毒2、吸入性肺炎3、急性呼吸衰竭 4、急性肾功能衰竭5、分布性休克6、酒精中毒性肝损害7、急性胃粘膜损伤伴出血8、挤压综合征9、横纹肌溶解综合征10、 乳酸酸中毒11、低钾血症。 2017-11-16 09:50患者呼吸较平稳，经指氧饱和度90%，血气分析提示二氧化碳分压下降，故改为间歇无创呼吸机辅助通气；生化及血常规报告示：低蛋白血症（白蛋白：25.3g/L）、血小板减少（44109/L），予白蛋白静滴及血浆
6、输注。,病程进展,2017-11-17 02:10血常规报告提示血红蛋白55g/L，提示重度贫血，开始予输红细胞改善贫血； 2017-11-12至2017-11-19 患者多次行床边CRRT治疗，肝素钠抗凝治疗; 2017-11-21 09:00 出院情况:患者意识清,体温仍有波动，36.5-38.1,目前2L/min给氧下呼吸平稳,心电监护示血压107-146/43-72mHg,心率波动于74-102次/分,24小时总入量3655m1,总出量890m1,总尿量890m1,自主进食,食欲可；患者阴茎、阴囊肿胀,两侧臀部及腰部可见明显紫癜,两侧臀部仍肿胀明显，今予出院后转肾内科继续治疗。 酶谱示
7、：肌酸激酶2520U/L，肌酸激酶同工酶26.5U/L，乳酸脱氢酶963U/L。 出院诊断：同前。,辅助检查,2017-11-12 急诊头颅CT示：老年性脑改变； 急诊胸部CT示：1.两肺感染或吸入性肺炎，2.两侧胸腔少量积液，3.食管扩张； 急诊腹部CT示：1.左肾囊肿，2.前列腺钙化； 2017-11-12 心电图报告示：1.窦性心律，2.Q-T间期延至0.4s； 2017-11-14 X线检查报告示（胸部正位） ： 1.两肺感染，2.心影轻度增大； 2017-11-15 CT检查报告示：（胸部、心脏） 1.两肺感染或吸入性肺炎，2.两侧胸腔少量积液，两下肺不张； 2017-11-15 C
8、T检查报告示（骨盆） ： 1.两侧臀大肌肿胀，皮下渗出、积液，2.骨盆CT平扫未见明显异常；,辅助检查,PaCO2正常值35-45mmHg,辅助检查,血LAC正常值0.5-1.6mmol/L,辅助检查,肌红蛋白正常值0-121 ug/L,辅助检查,血K+正常值3.5-5.5mmol/L,辅助检查,白蛋白正常值40-55g/L,辅助检查,Hb正常值130-175g/L，PLT正常值125-350109/L,相关护理诊断,意识障碍：昏迷，与急性酒精中毒有关； 气体交换受损：与呼吸衰竭引起的肺通气换气功能障碍有关； 清理呼吸道无效：与气管插管，患者无法自行咳嗽、咳痰有关； 组织灌注量不足：与分布性休
9、克引起的有效循环血容量减少有关； 排尿异常：少尿，与挤压综合征引起的急性肾功能衰竭有关； 电解质紊乱：低钾血症，与急性胃粘膜损伤伴出血引起的大量体液丢失有关； 皮肤完整性受损：与挤压综合征引起的横纹肌溶解有关； 有非计划性拔管的危险：与患者自行翻身，管道牵拉等有关； 疼痛：与挤压综合征引起的横纹肌溶解造成的臀部皮肤瘀斑、肿胀有关； 焦虑：与环境陌生，对疾病知识缺乏等有关； 营养失调：低于机体需要量，与低蛋白血症、贫血有关； 有再出血的危险：与血小板减少有关； 体温过高：与吸入性肺炎、侵入性操作有关；,根据以上提出以下护理措施,1、意识障碍：昏迷，与急性酒精中毒有关； 护理目标：患者在院期间意识
10、障碍好转； 护理措施： 密切观察病情，注意意识、瞳孔、生命体征的变化； 保持呼吸道通畅，及时清除呼吸道分泌物，定时翻身、拍背； 遵医嘱用药，注意观察药物疗效及副作用； 加强营养，加强基础护理，保持床单位整洁干燥； 护理评价：2017-11-14患者意识障碍好转，神志清，停用镇静镇痛药物。,提出时间：2017-11-12,2、气体交换受损：患者因误吸引起的肺通气换气功能障碍有关； 护理目标：患者呼吸困难得到改善，能脱机吸氧维持； 护理措施： 患者为经口气管插管，机械通气； 观察病情，注意呼吸机参数的变化及时调整； 停止有创机械通气后，指导患者正确的呼吸方法，能与无创呼吸机配合良好； 协助患者取舒
11、适体位，半卧位，抬高床头3045； 护理评价：2017-11-14患者意识清，呼吸较平稳，拔除经口气管插管，予2L/min鼻导管给氧，后因二氧化碳分压进行性升高，予无创呼吸机辅助通气，末次二氧化碳分压为42.4mmHg，2017-11-21患者予2L/min鼻导管给氧下呼吸平稳。,根据以上提出以下护理措施,提出时间：2017-11-12,3、清理呼吸道无效：与气管插管，患者无法自行咳嗽、咳痰有关； 护理目标：保持呼吸道通畅，呼吸道分泌物得到有效清除； 护理措施： 保持呼吸道通畅，及时清除呼吸道分泌物, 妥善固定呼吸机管道，避免受压扭曲； 观察痰的性质、量、颜色和粘稠度，及时留取痰培养标本并送检
12、； 痰液粘稠予湿化，使用化痰药物雾化治疗，并注意观察用药效果及副作用； 定时翻身拍背，鼓励咳嗽咳痰； 护理评价：2017-11-14予拔除气管插管，患者能自行咳嗽咳痰。,根据以上提出以下护理措施,提出时间：2017-11-12,4、组织灌注量不足：与分布性休克引起的有效循环血容量减少有关； 护理目标：补充血容量，改善组织灌注，维持各器官系统的功能； 护理措施： 密切观察病情变化，如生命体征及意识的变化，给予CVP监测及PiCCO监测； 遵医嘱使用血管活性药物去甲肾，根据血压调整用量，注意观察药物疗效及副作用； 严格记录出入量，在监测下进行扩容，防止液体输入过快、过多； 注意保暖，保持四肢指端温
13、暖，必要时使用复温毯；监测血乳酸的变化； 护理评价：2017-11-14无去甲肾上腺素针组微泵维持下，患者血压能维持在正常范围。,根据以上提出以下护理措施,提出时间：2017-11-12,5、排尿异常：少尿，与挤压综合征引起的急性肾功能衰竭有关； 护理目标：患者在院期间肾功能逐渐恢复正常； 护理措施： 注意观察尿量变化，记录24小时出入量； 监测肌酐、尿素氮、肌红蛋白的变化； 予行床边CRRT治疗； 护理评价：2017-11-21末次肌酐565mol/L，尿素氮29.2mmol/L,24小时总尿量890m1。,根据以上提出以下护理措施,提出时间：2017-11-12,6、电解质紊乱：低钾血症，
14、与急性胃粘膜损伤伴出血引起的大量体液丢失有关； 护理目标：血钾维持在正常范围； 护理措施： 密切观察病情，监测生命体征 准确记录24小时出入量； 遵医嘱用药，观察药物疗效及副作用， 监测电解质变化，如有异常予及时处理； 注意心电监护心电图的改变，出现心律失常，及时处理； 患者在科早期一直行床边CRRT治疗； 护理评价：2017-11-20末次电解质报告示：K+ 3.72mmol/l。,根据以上提出以下护理措施,提出时间：2017-11-12,7、皮肤完整性受损：与挤压综合征引起的横纹肌溶解有关； 护理目标：保持创面清洁干燥， 护理措施： 臀部皮肤淤血肿胀，遵医嘱用云南白药喷雾剂； 定时协助患者
15、更换体位，翻身时动作轻柔，减少摩擦，避免拽拉，防止擦伤皮肤； 加强皮肤护理，皮肤破损处保持创面清洁干燥，持床单位整洁； 使用气垫床、R型垫； 护理评价：2017-11-21患者仍有多处瘀斑及压力性损伤存在，继续予对症处理。,根据以上提出以下护理措施,提出时间：2017-11-12,8、有非计划性拔管的危险：与患者自行翻身，管道牵拉等有关； 护理目标：在院期间无非计划性拔管发生。 护理措施： 拔除气管插管前给予必要的镇静镇痛，拔除气管插管后与患者做好沟通，注意安慰患者，使其配合治疗及护理； 加强心理护理，对各项护理及治疗操作进行必要的解释，告诉患者各种管道的重要性； 各种管道标识清晰，并予妥善固
16、定； 协助患者翻身，避免因管道牵拉造成非计划性拔管； 必要时使用约束带，注意记录约束带使用的原因、部位、时间，并予定时松解约束带； 护理评价：2017-11-21患者出院后转肾内科继续治疗，无非计划性拔管发生。,根据以上提出以下护理措施,提出时间：2017-11-14,9、疼痛：与挤压综合征引起的横纹肌溶解造成的臀部皮肤瘀斑、肿胀有关； 护理目标：能运用有效的方法缓解疼痛，患者疼痛程度减轻； 护理措施： 分析疼痛的原因，观察臀、腰、会阴部疼痛的症状； 与患者进行交谈，分散其注意力，或采取减轻疼痛的方法； 遵医嘱给予镇痛镇静药，注意观察药物疗效及副作用； 加强心理护理，安慰患者，消除紧张情绪；
17、护理评价：2017-11-21患者主诉臀部疼痛程度减轻，臀部肿胀仍明显。,根据以上提出以下护理措施,提出时间：2017-11-14,10、焦虑：与环境陌生、对疾病知识缺乏、经济负担等有关； 护理目标：焦虑程度减轻； 护理措施： 提供安静、舒适的病房环境； 加强心理护理，注意安慰患者，对各项护理及治疗操作进行必要的解释，以缓解患者紧张不安的情绪； 与患者做好沟通，建立良好的护患关系，协助患者认识其焦虑，以便采取有效的应对措施； 了解患者的需要，帮助患者解决问题，如协助翻身、拍背，指导患者有效咳嗽、咳痰等，提供必要的护理措施； 护理评价：2017-11-21患者出院后转肾内科继续治疗，焦虑程度较前减轻。,
