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1、多发创伤病人的急救护理,急诊科 潘颖,二、定义,多发伤：指同一致伤因子引起的两处或两处以上的解剖部位或脏器的创伤，且至少有一处损伤是危及生命的。 常伴有大出血、休克和严重的生理功能紊乱，从而危及生命。诊断时必须作全面检查，以免漏诊。治疗上，首先是保全生命，其次是保全肢体。,三、病理生理,多发伤因创伤部位多，伤情严重，组织破坏广泛，生理扰乱大。尤其钝性伤往往比贯穿伤的伤情更严重而复杂。不同的致伤因素将引起不同的病理特征。,三、病理生理,1致伤因素与临床特征 较局限的冲击：常致腹内空腔脏器伤，如小肠撞击在脊柱前所致的穿孔、断裂、肠系膜血管破裂等。 但也有当时未发现严重创伤，但随后却出现严重情况，如
2、肝脾延迟性破裂，胸腔、颅内延迟性出血等。2机体应激反应剧烈3免疫功能抑制，易继发感染4易发生多器官功能衰竭,四、临床特点,（一）各部位的创伤具有不同表现和危险性 1、 头部创伤主要是神志变化，严重者出现昏迷； 2、 面、颈部创伤则应注意气道阻塞而导致窒息； 3、 胸部创伤85以上是肋骨骨折引起的血气胸和肺挫伤； 4、腹部创伤常见实质性脏器破裂引起出血和休克，以及空腔脏器穿破引起腹膜炎； 5、 四肢创伤出现骨折征，长骨骨折和骨盆骨折可引起严重失血性休克。,四、临床特点,（二）休克发生率高 发生率为50%，多为创伤性、失血性休克。 由于多发伤损伤范围广，失血量大，创伤的应激反应剧烈，易发生低血容量
3、性休克，有时可与心源性休克同时存在。休克后8小时救治死亡率大于75%。,四、临床特点,（三）感染发生率高 创伤后机体免疫功能受到抑制，伤口污染严重，肠道细菌移位，以及侵入性导管的使用，感染发生率高。据统计，创伤感染所致的死亡占全部死亡的78。多发伤感染多为混合感染，菌群包括革兰阳性菌、革兰阴性菌及厌氧菌。,四、临床特点,（四）严重低氧血症 多发伤早期低氧血症发生率高，可高达90，尤其是颅脑伤、胸部伤伴有休克或昏迷者，PaO2可降至3040mmHg。正常为95-100mmHg.,四、临床特点,（五）易发生多器官功能衰竭，死亡率高 多器官功能衰竭一般从一个脏器功能衰竭开始后累及其它脏器。器官衰竭发
4、生的顺序依次是肺、肝、胃粘膜与肾。衰竭的脏器数目越多，死亡率越高。据统计，一个脏器衰竭死亡率为25，两个脏器衰竭死亡率为50，三个脏器衰竭死亡率为75，四个以上脏器衰竭无一生存。有三个死亡高峰。,第一死亡高峰,出现在伤后数分钟内，为即时死亡。死亡原因主要为脑、脑干、高位脊髓的严重创伤或心脏主动脉等大血管撕裂，往往来不及抢救。,第二死亡高峰,出现在伤后68小时内，这一时间称为抢救的“黄金时间”，死亡原因主要为脑内、硬膜下及硬膜外的血肿、血气胸、肝脾破裂、骨盆及股骨骨折及多发伤大出血。如迅速及时，抢救措施得当，大部分病人可免于死亡。这类病人是抢救的主要对象。,第三死亡高峰,出现在伤后数天或数周，死
5、亡原因因为严重感染或器官衰竭。无论在院前或院内抢救多发伤病人时，都必须注意预防第三个死亡高峰。如院前急救时及早的将病人从重物埋压下解救出来；院内抢救时，早期有多次的抗休克，都可以预防和减轻肾功能衰竭。,四、临床特点,（六）容易漏诊 多发损伤两个部位以上，开放伤与闭合伤，明显外伤与闭合外伤并存，在同一部位又可发生多脏器伤，加之外伤史不明，时间紧迫，临床医师的经验受限等，容易发生漏诊。,五、临床诊断,多发伤是可以发生在机体任何部位的一种严重创伤。对多发伤的诊断必须简捷，即不能耽误必要的抢救，又必须全面，不遗漏任何隐蔽的致命伤。,诊断标准,凡具有以下两项或两项以上相加即为多发伤 颅脑伤 颅内血肿、脑
6、挫裂伤或颅底骨折 面部伤 开放性骨折伴大出血 颈部伤 颈部外伤伴大血管损伤、血肿、颈椎损伤 胸部伤 多发性肋骨骨折、肺及气管挫裂伤、心脏及大血管损伤、纵膈气肿、心包堵塞、血气胸、膈疝、连枷胸等 腹部伤 腹腔大出血或内脏器官破裂，如肝破裂、脾破裂、肾破裂等 骨盆伤 由于骨折可能导致大出血危及生命，如骨盆骨折伴休克、四肢骨折伴休克、神经系统损伤等 软组织伤 广泛软组织损伤伴大出血或挤压综合症,六 多发伤的评估,（一）迅速判断伤员有无威胁生命的征象-初步评估 1、在抢救现场或伤员刚送到急诊室时，应首先对伤员进行快速全面的粗略检查，注意病人的神志、面色、呼吸、血压、脉搏、及出血情况，排除病人有无呼吸道
7、梗阻、休克、大出血等致命征象。心搏呼吸骤停者，应立即进行心肺复苏。,六 多发伤的评估,2、应对心排出量作出估计，有时时间不允许测量血压，要注意依据脉搏、肤色、毛细血管再充盈试验来估计血压和组织灌注情况。 3、评估脉搏强弱、部位、频率。脉搏比血压更敏感，如脉率每分钟大于120次，应考虑有血容量不足，但要除外情绪、疼痛、环境的影响。 4、评估意识状态 5、评估伤者双侧瞳孔的大小、是否等大及对光的反应,六 多发伤的评估,（二）进一步检查 在伤员的致命征象，如窒息、休克及大出血等得到初步控制后，需要进行进一步检查，包括病史采集、体格检查、实验室检查及特殊检查，以获得尽可能准确的诊断，进行有效的治疗。,
8、六 多发伤的评估,（三）多发伤的再估计 多发伤是一种变化多端的动态损伤。某些隐蔽的深部损伤初期未能表现出来，导致发生继发性损伤及并发症。因此，初期全身检查得出的结论是不全面的，必须进行动态观察。再估计的重点有：腹膜后脏器损伤，如十二指肠破裂、胰腺损伤，隐性大出血，继发颅内、胸内、腹内出血等。,急救处理,（四）多发伤伤情严重度评估 评价一个病人，特别是多发伤病人的伤情严重程度，是判断其预后和制定抢救方案极为重要的一个依据。,评估时的注意点,不易注意到的伤势往往比容易注意到的伤势更加严重或危及生命。不要把注意力仅放在明显的伤势上，如下肢骨折。,治疗原则,多发伤的处理包括：现场急救生命支持进一步处理
9、,七、急 救 处 理,1现场急救 现场急救人员必须迅速到达现场，除去正在威胁病人生命安全的因素。现场急救的关键是气道开放、心肺脑复苏、包扎止血、抗休克、骨折固定及安全地运送，使病人能活着到医院。 原则是先抢救生命后保护功能；先重后轻；先急后缓。,现场急救的护理要点,1、脱离危险环境 2、呼吸道管理 3、迅速建立有效的静脉通路及抗休克治疗 4、处理活动性出血、包扎、止血及镇痛 5、解除气胸所致的呼吸困难 6、伤口处理 7、保护好离断肢体 8、安全转运和途中监护 9、重视多发伤员急救心理护理,七、急 救 处 理,2高级生命支持 (1)呼吸道管理：在急诊室，建立人工气道最可靠的方法是气管插管，它能完
10、全控制气道、防止误吸、保证供氧及便于给药。疑有颈椎骨折病人，不能颈部过仰，紧急情况下可行环甲膜穿刺术，然后行气管切开术。(2)心肺脑复苏(3)抗休克治疗,七、急 救 处 理,3进一步处理 当伤员的生命体征稳定或基本稳定后，应进一步处理各系统脏器的损伤。,七、急 救 处 理,4多发伤的手术处理顺序及一期手术治疗 多发伤病人一般具有两个以上需要手术的部位，顺序选择合理与否是抢救成功的关键。应成立一个创伤抢救小组，由高年资急诊科医师或外科医师组织协调脑外科、心胸外科、普外科、骨科等专科医师，根据对病人生命威胁程度决定手术顺序。,七、急 救 处 理,5营养支持 创伤后机体处于高代谢状态，能量消耗增加，
11、大量蛋白质分解，负氮平衡，如不能及时纠正，病人易发生感染和多器官功能衰竭。因此，创伤后的营养支持是一个非常重要的问题。一般来讲，消化道功能正常者，以口服为主；昏迷病人或不能进食的病人，可用鼻饲；不能从消化道进食者，可采用短期全胃肠外营养。,七、急 救 处 理,6防止感染 严重创伤使各种防御功能下降，创口污染严重，易发生感染。因此，早期局部创口处理要彻底，选用适当的抗生素，以预防感染发生。,7并发症的治疗 多发伤病人由于休克和感染易发生多器官功能衰竭。多器官功能衰竭一旦发生，死亡率极高，关键在于预防。早期进行抗休克及防止感染可预防多器官功能衰竭的发生，发生后应积极支持已衰竭的脏器，阻断炎症介质，
12、尽量减少衰竭脏器的数目。,七、急 救 处 理,急诊室抢救多发伤患者的主要原则,1.把握呼吸、血压、心率、意识和瞳孔的变化，生命体征有重要改变时须优先、及时处理，如心肺复苏、抗休克及外出血的紧急止血等。 2.迅速评估伤情，重点询问受伤史，分析受伤情况。 3. 实施各种诊断性穿刺或必要的辅助检查。 4. 准备施行决定性治疗，如各种手术等。,八、院内急救护理,1 保持呼吸道通畅及充分供氧 2 迅速止血 3 输液、输血扩充血容量及细胞外液 4 配血 5 尿管、胃管与胸腔引流管的留置 6 术前准备 7 重要脏器的功能监测 8 心理护理,1. 保持呼吸道通畅及充分供氧,在开放气道的基础之上，保证伤员有充足
13、的氧气吸入，以改善气体交换，必要时上呼吸机辅助通气。吸除口腔异物。如病人呼吸频率大于每分钟30次，或有呼吸困难，应尽快行气管内插管的准备。如气管插管后呼吸困难仍不缓解，则可能有严重气胸、血胸、或血气胸，应做好胸腔穿刺的准备与配合。,2. 迅 速 止 血,开放性出血伤口：无菌敷料敷盖，加压包扎，压迫止血，变开放伤口为闭合伤口。 骨盆骨折出血、软组织广泛出血，可使用抗休克方案，压迫止血，固定骨折，提高血压 ，提高全身血液供应 。 抬高伤肢，增加回心血量。 体内脏器大出血，在抗休克的同时，做好术前准备。 备好各种夹板，固定骨折，控制休克，防止继发性损伤，如血管损伤。,3. 输液、输血扩充血容量及细胞
14、外液,（1 ）迅速建立有效的静脉通道：迅速建立23条静脉通道，以防伤员休克失代偿后血压下降，静脉萎缩，而导致穿刺困难。静脉通道应选择上肢静脉、颈外静脉、锁骨下静脉等较大的静脉，以利于提高静脉输液速度。疑有骨盆骨折、腹部内脏出血损伤时不能从下肢静脉输液，不能在受伤肢体的远端输液。目前临床上多采用留置针进行静脉穿刺，此法操作简单，穿刺速度快，容易固定，管径粗，能迅速达到补充血容量的目的。 （2）选择液体：晶体液和胶体液兼补为宜。,4. 配 血,护士在静脉穿刺成功后，应立即常规采集血液标本，以便及时做交叉配血及生化、肾功能、红血球压积等化验检查。,5 尿管、胃管与胸腔引流管的留置,抢救中一般均需留置
15、尿管，观察尿液颜色、性质和量，目的是了解有效循环血量情况及有无泌尿系统损伤和损伤程度。疑有空腔脏器损伤需留置胃管做胃肠减压，并观察胃液颜色、性质和量。对合并气胸伤员，应及时协助医生行胸腔闭式引流术，减轻胸腔压力，改善肺气体交换功能，并严密观察引流液颜色及量。置管后要妥善固定，确保通畅。,6. 术 前 准 备,在创伤急救中，一个关键的抢救阶段，是在伤后1小时内对伤员实施手术。因此，在抢救中应同时进行术前准备如皮试、备血、备皮等，以赢得时间，减少并发症及后遗症的发生。,7. 重要脏器的功能监测,（1） 循环系统的监测 ：传统的循环动力学监测指标，如观察意识、皮肤、触摸周围的动脉搏动，测量血压及中心
16、静脉压等，是估价心功能及循环动态的主要方法。,7. 重要脏器的功能监测,(2)呼吸系统的监测: 包括观察呼吸的频率、节律、幅度、口唇、末梢有无紫绀，连续监测血氧饱和度，定时做动脉血气分析。,7. 重要脏器的功能监测,(3)神经系统的监测: 合并颅脑损伤时，伤员意识由安静转入躁动，或由躁动转入沉睡，结合瞳孔变化，多考虑有继发颅内血肿、脑疝的可能。有条件者，可连续动态监测颅内压（ICP）变化。,7. 重要脏器的功能监测,(4)肾功能监测: 创伤后急性肾功能衰竭是继发于休克之后发生的肾缺血、肾血管坏死的临床综合征。可通过严密观察尿量及检测尿比重来监测。24h尿量少于400ml或每小时尿量少于17ml，尿比重低且固定在1.0101.020，经过补液试验，则可进一步证实。,8. 心 理 护 理,在抢救中几乎所有伤员均有不同程度的恐惧心理，迫切要求得到最佳治疗和护理。造成多发伤事件对伤员是一负性刺激，外伤、出血、疼痛、呼吸困难等症状以及各种监护和抢救仪器的使用都会导致伤员恐惧和焦虑不安。因此，对意识清醒的伤员，心理护理应贯穿在整个急救护理中。,
