《儿童危重病早期识别》由会员分享，可在线阅读，更多相关《儿童危重病早期识别（129页珍藏版）》请在金锄头文库上搜索。
1、儿科危重患者的早期识别,危重患者早期识别的意义,将危重或潜在危重患者当成普通患者处理，是发生医疗纠纷的主要原因之一 早期识别危重患者，及时处理能提高治疗成功率,例1,男，1.5岁 睾丸恶性肿瘤，术后2小时烦躁不安 术后6小时面色发白，心率180次/分,腹胀 血Hb 6g/dl，Bp:80/30mmHg; 考虑腹腔内出血，准备剖腹探察时心跳呼吸停，CPR后心跳恢复，但脑死亡 诊断：失血致低血容量性休克,失血-代偿性休克-失代偿性休克-心肺功能衰竭-心跳呼吸骤停-CPR-脑死亡-死亡,疾病发展过程,多数疾病病情加重是逐渐发展的过程，从发生到恶化一般在10小时以上，认真观察病情是可以早期发现的 需要
2、气管插管和心肺复苏时是心肺功能衰竭的表现，此时联系ICU较晚,转ICU治疗较晚的原因,首诊大夫或科室识别重症较晚 ICU大夫在危重病早期拒绝转入 ICU床位紧张，没床,早期识别的重点,呼吸功能不全和呼吸衰竭 代偿性休克和失代偿性休克 心肺功能衰竭,多种病因 呼吸衰竭 休 克心肺功能衰竭心跳呼吸骤停,例2 该病人是呼吸问题还是休克?,8岁，男 发热，咳嗽2天 烦躁，吸气性喘鸣3小时 鼻扇，唇红，三凹征阳性 能否离院？,接诊病人的评估,初步评估 一级评估 二级评估 三级评估,初步评估-CBC,C：意识（consciousness） B：呼吸（breathing） C：颜色（color）要求在数秒中
3、内完成 识别和处理,评价一般状况,一般外观 (看上去“好”或“不好”) 意识水平、对刺激的反应 体位、活跃度、肢体运动、肌张力 瞳孔 与年龄相称的反应性,一级评估-ABCDE,A：气道（airway） B：呼吸（breathing） C：循环（circulation） D：脑功能（disability） E：暴露（exposure）,生理状态的分级,稳定 不稳定,不稳定 呼吸不稳定 呼吸功能不全 呼吸衰竭 休克 代偿性 失代偿性 心肺功能衰竭,气道（A）,气道清洁、位置合适 不需气管插管 需气管插管,呼吸（B）,呼吸频率 呼吸费力程度/呼吸力学 呼吸音/进气音/潮气量 吸气性喉鸣 呼气相喘鸣
4、皮肤颜色和经皮氧饱和度,生理状态分级,呼吸功能不全（潜在呼衰）呼吸做功增加呼吸窘迫 呼吸衰竭 通气或氧合不当,呼吸衰竭的分级,潜在呼吸衰竭治疗 （如体位和氧疗）改善 恶化 潜在呼吸衰竭 呼吸衰竭,呼吸,呼吸,休克的主要异常,气道 通气呼吸 氧运输循环 灌注氧不能满足全身代谢需要,心血管参数之间的关系,血压,全身血管阻力,心输出量,心搏量,心率,前负荷,心肌收缩力,后负荷,不足,代偿,心率,外周血管阻力,可能增加搏出量,休克的血流动力学反应,血管阻力,血压,心输出量,代偿性休克,失代偿性休克,140 100 60 20,对照百分比,失代偿性休克以低血压为特点,代偿机制不能维持心输出量和血压,体格
5、检查：循环,一般状态 （面色，呼吸频率、呼吸功，意识、瞳孔等） 心血管直接体征 心率 脉搏：中央，外周 毛细血管再充盈时间 血压 末端脏器功能/灌注状况 脑 皮肤 肾,体格检查: 循环,评估反应情况 A 清醒 V 对声音有反应 P 对疼痛有反应 U 无反应,儿童的心率,85 220 300,正常,室上速,正常,60 180 200,室上速,儿童,婴幼儿,窦性心动过速,窦性心动过速,循环,年龄 收缩压（mmHg）的第5百分位值01月 60 1月1岁 70 大于1岁 70年龄2 大于10岁 90,中央和远端血管搏动的触摸,循环-评估皮肤灌注,肢端温度 毛细血管再充盈时间 (需考虑周围温度) 颜色
6、粉红 苍白 发绀 发花,肾脏灌注,尿量（正常12ml/Kg.h） 反映肾血流反映肾小球滤过率反映重要脏器的灌注,总结：休克时的主要体征,早期体征（代偿期） 心率增快 全身灌注不良 晚期体征（失代偿期） 中央动脉搏动减弱 意识改变 尿量减少 低血压,脑功能（D）评估患儿的意识水平,AVPU儿童反应量表 Glasgow 昏迷评分表 瞳孔对光反射,暴露（Exposure）,去除衣服，更好的观察外伤 测体温 保暖,一级评估后,分辨出威胁生命的情况，迅速采取相应处理措施 A B C D E,二级评估,SAMPLE顺序询问病史 从头到脚的全面查体 尽量获得能解释心、肺和神经功能异常的资料,SAMPLE,S
7、igns and symptoms 症状和体征 Allegies 过敏史 Medications 用药史 Past medical history 过去史 Last meal 前1次进食 Event 场景,评估后,初步临床诊断 处理,三级评估,实验室 影像学 其它检查,例3,5岁，女 咳嗽，呼吸费力2小时,初级评估,C: 神智清楚，精神弱 B: 呼气性呼吸困难 C: 无紫绀评估结果 不稳定，可能呼吸功能不全,处理,吸氧 心电监护,一级评估,A：气道通畅 B：呼吸30次/分，鼻扇，呼气喘鸣音 C：心率120次/分，血压等正常 D：瞳孔正常，A E：无异常 评估结果 下气道梗阻，呼吸功能不全 处理
8、：雾化吸入,二级评估,S 症状和体征：咳嗽，呼吸费力2小时 A 过敏史：花生过敏 M 用药史：无 P 过去史：花生过敏 L 前1次进食：10小时前食用面包和花生酱 E 场景：咳嗽，呼吸费力2小时 评估结果： 花生过敏诱发的哮喘,处理,雾化吸入 静脉使用激素 口服抗过敏药物等 实验室检查,心肺功能生理状态的分级,稳定呼吸-呼吸窘迫（呼吸功能不全）-呼吸衰竭 不稳定 休克-代偿性-失代偿的心肺功能衰竭,快速评估: 总结,初步评估：CBC-识别稳定还是不稳定-处理 一级评估： ABCDE-识别-处理 生理状态分级 呼吸窘迫（呼吸功能不全） 呼吸衰竭 代偿性休克 失代偿性休克 心肺功能衰竭 开始治疗:
9、 ABC 功能支持 二级评估：SAMPLIE-识别-处理 三级评估：辅助检查-识别-处理,快速评价-确定优先处理的情况,功能稳定进一步检查给予合适的特异治疗重复评估,生理状态的分级 ：心肺功能衰竭,心肺功能衰竭时有呼吸衰竭和休克的表现 : 濒死的呼吸 心动过缓 紫绀和灌注差,例4,急救室 年龄3周的新生儿 病史：呕吐和腹泻 查体：喘息样呼吸、心率减慢、紫绀患儿的生理状态如何？主要问题 ？ 如何处理？,例4,插管和纯氧加压通气后，患儿情况如下： 心率180次/分，收缩压50mmHg 周围性紫绀 外周血管脉搏触摸不到 对静脉穿刺无反应病人的生理状态如何？病因是什么？,例4 对治疗产生反应,生命体征
10、改善 灌注仍不良,胸片,心脏大小如何 ？ 如何处理？,例5,患儿年龄 3天病史：易激惹伴呕吐一次查体：喘息样呼吸、心率减慢、紫绀病人的生理状态如何？ 开始的治疗有那些？,例5,插管和纯氧加压通气后，患儿情况如下： 心率180次/分，收缩压40mmHg 中央红润 周围性紫绀 外周血管脉搏触摸不到 对静脉穿刺无反应病人的生理状态如何？下一步的治疗有那些？,例5液体复苏后胸片,高级气道管理,异物阻塞气道,去除异物法婴儿：胸外按压-背部扣击法（12 h时使用心律平慎重 2.烦躁和呕吐发生时间常常是PSVT开始发生的时间 3.患儿烦躁是由于心脏搏动所致，镇静剂常常无效 4.新生儿PSVT多系传导系统发育
11、不成熟，阵发性哭吵,心脏正常、血流动力学稳定：（12h） 刺激迷走神经 腺苷 0.1 mg/kg,快速推注。备2-5 ml生理盐水，紧接着推注进去，不可延误。可用三通管。 普罗帕酮 每次1-1.5 mg/kg，静脉缓慢推注。如无效，相隔20-30 min可重复1-2次。有明显心功能不全及传导阻滞者禁忌。,伴明显低血压和严重心功能不全 首选直流电复律 西地兰-预激综合征伴有房颤史者禁用 胺碘酮,伴高血压、交感神经张力亢进 首选-受体阻滞剂 美多洛尔 艾司洛尔：负荷量0.3mg/kg，然后按0.05-0.2mg/kg/min维持量,终止急性发作 (一)兴奋迷走神经1、物理方法(1)刺激咽喉，引起呕
12、吐(2)Vasalva动作(3)潜水反射：年长儿面部浸于5C水盆中57秒。年幼儿用冰毛巾或冰袋敷面部1015秒。,兴奋迷走神经,治疗,手法：兴奋迷走神经 面部冷敷: 冷毛巾盖患儿面上，几秒可转为窦性心律;亦可面部浸于45冰水中67秒，屏气（婴幼儿） 颈动脉窦：单侧按压每次不超过5s，警惕心脏停搏 瓦氏动作：深吸气后屏气，成功率较低 刺激咽部：压舌板,ATP 强迷走神经激动剂，半衰期6s 0.1mg/kg（6mg） iv 3-5s弹丸式推注，后NS冲管 3-5min未转复， 0.2mg/kg，1次（20min），其终止心动过速的有效率约50%,重复2次至15mg/kg(300) 维持5-15 ug/kg.min 心功能不全、宽QRS、其他药物无效的PSVT选用 心功能衰竭、甲亢、QT延长慎用,治疗,窄QRS合并心功能不全时，心律平、异搏定不能使用，胺碘酮、洋地黄、ATP首选，但ATP慎重 宽QRS有/无合并心衰，胺碘酮 严重血流动力学障碍甚至阿斯发作，首选同步电复律 药物无效，可食道调搏，仍无效同步电复律,治疗,电复律,严重血流动力学障碍及药物治疗无效 0.5-1J/kg 洋地黄中毒引起的室上速或已经使用洋地黄者不宜电复律 可选用经食管心房调搏或体外无创起搏或经静脉心腔起搏,
