《糖尿病溃疡抗生素治疗》由会员分享，可在线阅读，更多相关《糖尿病溃疡抗生素治疗（50页珍藏版）》请在金锄头文库上搜索。
1、糖尿病溃疡抗生素治疗的药学监护,四川大学华西医院药剂科 刘春雨,一、概述（）,糖尿病溃疡是糖尿病的一种常见的并发症，以四肢常见，尤其是足部。而糖尿病溃疡常常并发细菌感染。一方面糖尿病会使患者机体的抵抗力下降, 使得感染不易控制, 另一方面细菌感染又进一步加快糖尿病溃疡的发展, 形成互为因果的恶性循环，所以，糖尿病溃疡的抗生素治疗具有挑战性和其自身的特点。 临床药师在此过程中可以发挥积极的作用。 结合临床药学实践，对糖尿病溃疡抗生素治疗的药学监护做些交流。,一、概述（2）,一、概述（3）,糖尿病患者: 约50的住院日与溃疡和感染有关1 有溃疡患者比没有溃疡患者的住院时间长592 仅治疗感染溃疡的
2、直接费用约需 $17,500 (1998，不包括截肢者) 3,1. Lipsky BA et al. Lancet. 2005;366:16951703. 2. Frykberg RG. Adv Wound Care. 1999;12:139141. 3. Tennvall GR et al. Clinical Infect Dis. 2004;39(suppl 2):S132S139.,二、糖尿病感染的机理,1. Armstrong DG et al. Diabetes Technol Ther. 2004;6:167177. 2. Lipsky BA et al. Clin Infect
3、Dis. 2004;39:885910.,缺血 愈合受损1 血氧、营养、抗生素供给差1,植物神经 皮肤干燥、皲裂1 感觉神经 无法感知损伤1 运动神经 生物力学异常2,中性粒细胞 功能受损1,2,糖尿病 溃疡感染,神经病变,免疫病变,血管病变,三、糖尿病溃疡感染分级（1）,伤口无脓液或发炎症状（化脓、红肿、疼痛、压痛、发热、或硬结） 有两项或两项以上的感染症状，溃疡周围的红肿范围2 cm, 并且感染局限于皮肤或皮下浅表组织，没有其他的局部或全身病变 感染明显但病人代谢稳定、无全身性症状，并且至少有一项下列症状：蜂窝组织炎的范围 2 cm, 淋巴管改变, 炎症扩散到皮下筋膜、深部组织脓肿, 坏疽
4、, 以及涉及到肌肉、肌腱、关节或骨 出现全身性的感染症状或代谢不稳,未感染 1 轻度 2 中度 3 重度 4,PEDIS 临床感染表现 分级 得分,PEDIS = perfusion, extent/size, depth/tissue loss, infection, and sensation. Lipsky BA et al. Clin Infect Dis. 2004;39:885910.,三、糖尿病溃疡感染分级（2）,四、糖尿病溃疡感染的治疗目标,未发热48 hours WBC8000/mm3 Poly Count60% Band Count3% 无发炎症状 Neutrophil:
5、A type of white blood cell, specifically a form of granulocyte, filled with neutrally-staining granules, tiny sacs of enzymes that help the cell to kill and digest microorganisms it has engulfed by phagocytosis. The mature neutrophil has a segmented nucleus (it is called a seg or poly) while the imm
6、ature neutrophil has band-shape nucleus (it is called a band).,5.1 感染临床特点,提示感染: 局部发炎, 脓液流出, 窦管形成,软组织捻发音soft tissue crepitation 存在危及肢体感染的糖尿病患者中，不出现发热、寒战和白细胞增多者多达2/3 高血糖:存在危及肢体感染的常见症状 参IDSA Guidelines: Evaluating the Diabetic Patient Who has an Infected Foot,5.2 感染病原菌（1）,a Groups A, B, C, and G; b Oft
7、en monomicrobial; c Usually polymicrobial; d Antibiotic-resistant species (eg, methicillin-resistant S aureus, vancomycin-resistant enterococci, or extended-spectrum -lactamaseproducing gram-negative rods) are common.,5.2 感染病原菌（2）,一项多中心试验，共473 病人符合纳入标准 结果 分离出1,148 株需氧菌和492 株厌氧菌 50% 仅培养出需氧菌 42% 同时培养出
8、需氧菌和厌氧菌 3% 仅培养出厌氧菌 平均分离株 (阳性培养基) 需氧菌: 2.8 (18) 厌氧菌: 2.1 (19),Citron DM et al. Bacteriology of diabetic foot infections (DFI): 1640 isolates from 473 specimens abstract. IDSA; 2005.,5.2 感染病原菌（3） 厌氧菌感染 (Foot),临床表现: 臭味溢出 组织内有气泡 坏死组织 革兰氏染色具多形性 培养或涂片阴性 常见厌氧菌: 脆弱拟杆菌 消化球菌 消化链球菌 核梭杆菌 产黑色素类杆菌,5.2 感染病原菌（4） MR
9、SA,In a large multicenter trial in patients with diabetic foot infection1: 11% of 473 specimens were MRSA 15% of patients grew 1 Staphylococcus species In another multicenter trial in patients with diabetic foot infection, MRSA was isolated from 25/361 patients (7%)2 MRSA is isolated in both inpatie
10、nt and community settings3 MRSA isolation is associated with2: Previous antibiotic therapy Worse clinical outcomes,1. Citron DM et al. Bacteriology of diabetic foot infections (DFI): 1640 isolates from 473 specimens abstract. IDSA; 2005. 2. Lipsky BA et al. Clin Infect Dis. 2004;38:1724. 3. Lipsky B
11、A et al. Clin Infect Dis. 2004;39:885904.,MSSA (n=18)* MRSA (n=12)* Patient Characteristics Age 57.4 (4172) years 56.8 (4075) years Duration of DM 10.4 (6.417.1) years 11.2 (7.118) years Neuropathic ulcers 50.0% 58.3% Ulcer area 2.74 (0.257.2) cm2 2.64 (0.1610.5) cm2 Number of organisms 0.8 (02) 1.1
12、 (03) HbA1c 9.0% 0.5% 8.9% 0.7% Creatinine 165.4 42.1 mmol/L 148.8 13.8 mmol/L Course Time to healing 17.8 (824) weeks 35.4 (1964) weeks Amputations 2 2,5.2 感染病原菌（5） MRSA and MSSA 的影响,Tentolouris N et al. Diabet Med. 1999;16:767-771.,5.2 感染病原菌（6） 铜绿假单胞菌,P. aeruginosa may be an “environmental” pathog
13、en1 P. aeuruginosa has been associated with the following foot-infection syndromes2: Ulcer that is macerated because of soaking Long duration nonhealing wounds with prolonged, broad-spectrum antibiotic therapy In 2 clinical trials in patients with diabetic foot infections: 9% of 473 specimens were P
14、. aeruginosa 3 In the second study, Pseudomonas species were recovered from 7% (27/361) of patients4,1. Lipsky BA et al. Lancet. 2005;366:16951703. 2. Lipsky BA et al. Clin Infect Dis. 2004;39:885904. 3. Citron DM et al. Bacteriology of diabetic foot infections (DFI): 1640 isolates from 473 specimen
15、s abstract. IDSA; 2005. 4. Lipsky BA et al. Clin Infect Dis. 2004;38:1724.,5.2 感染病原菌（7） 国内报道,六、糖尿病溃疡感染抗生素选择 选择原则（一）,抗生素的经验治疗应依据感染程度和可能的病原菌选择抗生素(B-II). 对最近未使用过抗生素的轻中度感染患者，通常仅需要针对革兰氏需氧球菌用药 (A-II). 没有必要常规地使用广谱抗生素进行经验性治疗，但对重度感染的患者，要依据培养结果和药敏试验选择使用广谱抗生素 (B-III).,六、糖尿病溃疡感染抗生素选择 选择原则（二）,必须考虑患者最近使用过的抗生素和本地的
16、抗生素药敏报表，尤其需要考虑耐药菌株的情况如 MRSA. 确切的抗生素治疗必须建立在细菌培养结果、药敏试验的基础上，尤其是经验治疗的临床反应。 (C-III). 避免对未感染的溃疡使用抗生素，现有的证据不支持对无临床感染的溃疡进行抗生素治疗 （破坏皮肤正常菌群、引起耐药和条件致病菌的入侵）(D-III). 对清创后溃疡组织菌落计数 106 CFU/g 或有-溶血链球菌，可以局部使用抗生素以降低溃疡面的细菌水平. 一旦达到菌群平衡，要停止局部使用抗生素，减少抗生素可能的细胞毒性作用和耐药菌株的发生 (Level I),六、糖尿病溃疡感染抗生素选择 影响因素,影响糖尿病溃疡感染抗生素治疗的因素包括：,Lipsky BA. Clin Infect Dis. 2004;39:S104S114.,胃肠道吸收功能 潜在的药物毒性 当地的抗生素药敏报表 社保及费用 病人意见 临床文献,感染临床程度 病原菌 (已知或可能的) 最近使用过的抗生素 感染部位的血管状况 抗生素的过敏情况 肝肾功能,
