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1、危重患者的血糖控制,南昌大学第二附属医院重症医学科 许建宁,内容,1,2,危重患者血糖监测及控制的重要性,血糖监测与控制要求,使用拜安康TM血糖监测系统检测更精准、更简捷,3,血糖监测系统的多重因素影响,2,3,1,2,危重患者血糖监测及控制的重要性,血糖监测及控制要求,使用拜安康TM血糖监测系统检测更精准、更简捷,3,血糖监测系统的多重因素影响,2,3,(随机血糖值范围),不同随机血糖值的 急危重症患者所占比例,N=123,赵玲, 陶志敏. 中国实用医学, 2008;3(33):71-72,危重患者中血糖异常的发生率高,危重患者血糖监测及控制的重要性,危重患者高血糖常见于三类人群,合并DM的
2、危重患者,应激性高血糖患者，常见于危重患者早期 外伤、创伤、烧伤、整形外科、结肠直肠、生殖、泌尿、肿瘤和外周血管手术、心胸手术等 休克状态，尤其脓毒血症引起的休克等 急性心肌梗死、急性中风或颅脑损伤等,胃肠外营养患者 因手术需胃肠外营养患者,1. Marie-Reine Losser, et al. Critical Care 2010, 14(231):1-12 2. Fahy BG, et al. Crit Care Med 2009; 37:1769 1776 3. Mesotten D,et al. Best Practice 43(1):62-64,应激性 高血糖,患者体质,疾病因素
3、,治疗因素,胰腺储备 胰岛素抵抗,外源性糖皮质激素 升压药 全胃肠外营养 肠道营养,儿茶酚胺类 下丘脑-垂体-肾上腺轴激活作用 炎性细胞因子 脂毒性,多重因素导致患者出现应激性高血糖,Dungan KM,et al. Lancet 2009; 373: 1798807,合并高血糖时住院患者死亡率显著增加,高血糖,血糖正常,死亡率（%）,死亡率（%）,死亡率（%）,全部患者,非ICU患者,ICU患者,*P0.01,内外科住院患者 n=1886,Umpierrez GE, et al. J Clin Endocrinol Metab 2002;87:978982,高血糖增加重症患者的院内死亡率,F
4、alciglia M, et al. Crit Care Med 2009;37(12):30013009,死亡率（%）,平均血糖（mg/dl）,内外科ICU患者 n=259040,与血糖70-110mg/dl比，血糖升高显著增加死亡率p0.0001,应激性高血糖可引起多种并发症,视网膜病变,脑血管意外,应激性高血糖,急性并发症,慢性并发症,神经病变,肾病,急性肾衰竭,多神经病变,延长机械通气,输血需求,败血症和伤口感染,缺血/梗塞,血液动力学损害,心律失常,Dungan KM,et al. Lancet 2009; 373: 1798807,1,2,危重患者血糖监测及控制的重要性,血糖监测及
5、控制要求,使用拜安康TM血糖监测系统检测更精准、更简捷,3,血糖监测系统的多重因素影响,2,3,最佳目标血糖水平？,是否血糖水平在正常范围内就能降低死亡率？ 什么样的血糖水平可使ICU患者获益最大？,血糖控制史上的“里程碑”,2009年,2008年,2001年,NICE SUGAR研究,Surviving SepsisCampaign,强化血糖控制,比利时Leuven研究1,第一个探讨危重病人血糖控制影响预后的大型研究,血糖控制-强化胰岛素治疗,前瞻性随机对照试验 外科ICU机械通气成人患者1548例 随机分为： 强化胰岛素治疗组 传统治疗组,强化胰岛素治疗组 维持血糖80110 mg/dL
6、(4.46.1 mmol/L) 传统治疗组 血糖高于215mg/dL(12 mmol/L)输注胰岛素 维持在180200mg/dL(1011mmol/L).,Intensive insulin therapy in the critically ill patients (危重患者的强化胰岛素治疗) Van den Berghe G, et al.N Engl J Med 2001; 345: 13591367.,血糖控制-强化胰岛素治疗,Van den Berghe G, et al: Intensive insulin therapy in the critically ill patie
7、nts. N Engl J Med 2001; 345: 13591367.,入住后天数 入院后天数,住院生存率,ICU生存率,在ICU进行强化胰岛素治疗结果,使ICU死亡率下降42% 使住院死亡率下降34% 使ICU监护时间下降22%,血糖控制 -强化胰岛素治疗,随后分析表明，尽管将血糖控制在80110 mg/dL (4.46.1 mmol/L)最佳 但是与高血糖比较，目标为血糖150 mg/dL (8.3 mmol/L)也能改善预后,In conclusion, the use of exogenous insulin to maintain blood glucose at a leve
8、l no higher than 110 mg per deciliter reduced morbidity and mortality among critically ill patients in the surgical intensive care unit, regardless of whether they had a history of diabetes无论有无糖尿病病史，应用胰岛素将血糖水平控制在110 mg/dL以下能降低外科ICU患者死亡率,Van den Berghe G, et al: Intensive insulin therapy in the criti
9、cally ill patients. N Engl J Med 2001; 345: 13591367.,Surviving Sepsis Campaign: International guidelines for management of severe sepsis and septic shock 2008,1.We recommend that, following initial stabilization, patients with severe sepsis and hyperglycemia who are admitted to the ICU receive IV i
10、nsulin therapy to reduce blood glucose levels (Grade 1B)我们建议，初步稳定后，发生高血糖的严重脓毒症的ICU患者应接受静脉胰岛素治疗来降低血糖水平 (Grade 1B),We suggest use of a validated protocol for insulin dose adjustments and targeting glucose levels to the 150 mg/dl range (8.3mmol/L) (Grade 2C)我们建议使用有效的方案来调整胰岛素剂量，目标血糖水平为 150 mg/dl (8.3mmo
11、l/L) (Grade 2C),Surviving Sepsis Campaign: International guidelines for management of severe sepsis and septic shock 2008,比利时Leuven研究2,5年后同一研究者报告在内科ICU病人，N=1200同样的控制标准：对照组血糖 1011.1 mmol/L强化血糖控制 4.46.1 得到阴性结果, 强化控制组死亡率没有降低,Van den Berghe,et al. NEJM 2006,354:449,强化控制组死亡率没有降低,血糖监测是血糖控制的重要环节，是优化血糖管理和改善
12、预后的关键,Bochicchio GV, et al. Advances in Surgery 42 (2008) 261275 Fahy BG, et al. Crit Care Med 2009; 37:1769 1776 赵玲, 陶志敏. 中国实用医学, 2008;3(33):71-72,频繁的床旁血糖监测是 稳定血糖控制的重要环节1,美国糖尿病协会/ 美国临床内分泌医师学会,美国糖尿病协会,接受持续的肠内或胃肠外营养、血糖监测每4-6h一次 接受循环肠道营养或胃肠外营养，血糖监测应更频繁，以评价在饲养期间的高血糖和中断饲养后的低血糖风险 接受胰岛素静脉输注的患者必须接受更频繁的血糖监测
13、，应在30min-2h即监测一次,血糖监测的时间应该与碳水化合物出现的时间一致 不接受营养支持治疗的患者，血糖监测每4-6h一次 接受胰岛素静脉注射的患者必须接受更频繁的血糖监测，应在30min-2h即监测一次,ADA/AACE指南对于接受营养支持治疗患者血糖监测频率的推荐,Moghissi ES, et al. Diabetes care, 2009; 32(6):1119-1131 American Diabetes Association. Diabetes care, 2011; 34(1):S11-S61,3.We recommend that all patients receiv
14、ing intravenous insulin receive a glucose calorie source and that blood glucose values be monitored every 12 hours until glucose values and insulin infusion rates are stable and then every 4 hours thereafter (Grade 1C) 我们建议，所有接受静脉注射胰岛素患者应接受葡萄糖为热量来源，并且每1-2小时监测血糖值，直到血糖水平和胰岛素输注率稳定后每4小时监测血糖值(Grade 1C),S
15、urviving SepsisCampaign:International guidelines for management of severe sepsis and septic shock 2008,ICU应用短效胰岛素控制血糖水平指南,一、初始剂量：,1,2,危重患者血糖监测及控制的重要性,血糖监测及控制要求,使用拜安康TM血糖监测系统检测更精准、更简捷,3,血糖监测系统的多重因素影响,2,3,多种干扰因素影响血糖仪的准确性,仪器未校准良好 使用试纸与血糖仪码不匹配 或试纸过期 质量控制测试不佳 仪器维护不佳指尖监测执行技术较差 将血样滴到试纸的技术较差 记录患者图表结果失败或 血糖超
16、出目标范围控制失败,红细胞压积较低或较高 休克或脱水 缺氧 高胆红素血症、严重的 高脂血症 标本添加剂：氟化钠 药物：对乙酰氨基酚过量， 抗坏血酸， 多巴胺，荧光 素，甘露醇，水杨酸盐,分析误差来源,使用失误来源,Clement S, et al. Diabetes care, 2004; 27(2):553-591,红细胞压积的高低影响葡萄糖在试纸中的扩散 红细胞压积高会减慢葡萄糖扩散，导致反应速率降低，引起血糖监测的读数偏低 红细胞压积低会加快葡萄糖扩散，导致反应速率提高，引起血糖监测的读数偏高,杨文英. 中华糖尿病杂志, 2009;1(3):216-218,红细胞压积偏高人群,红细胞压积偏低人群,脱水 骨髓疾病和某些特殊的肿瘤 慢性阻塞性肺疾病和吸烟导致的肺病,
