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1、院级应急队伍培训,张桂兰 2014.12.04,选择决定未来,危重病人的共有特征,1.病情重、病情可能随时发生危险的病人 2.病情变化急骤 3.潜在生命危险大 4.致病原因不清 5.并发症发生率高 6.置管多 7.多有不同程度的意识障碍 8.多是卧床病人 9.多有食欲不振或不能进食,危重患者潜在问题,1.心跳、呼吸骤停 2.压疮、坠床、烫伤、意外拔管、误吸、窒息等等,护理人员能力,1.训练有素的观察能力 2.严谨的工作作风 3.去伪存真、评价分析、反复印证的能力 3.广博的医学知识 4.做到五勤：巡视、观察、询问、思考、记录,观察病情的意义,及时发现病人病情及情绪变化，提供及时的医疗救治和护理
2、，促进病人尽早康复，为危重病人赢得抢救时机。,病情观察的内容、方法,特殊检查、药物、治疗的观察 心理护理 稳定情绪 创造良好的环境 加强沟通 给予理解和支持 帮助患者适应,态度和蔼、宽容、诚恳、富有同情心、语言精练、贴切、易理解、举止沉着、稳重、操作娴熟认真、一丝不苟，恰到好处的治疗性触摸给病人充分的信任感和安全感。,危重病人护理常规,病室安排 及时评估 急救护理措施 卧位与安全 严密病情观察 遵嘱给药、各管道护理 保持二便通畅 饮食护理 做到三短九洁 晨、晚间护理 保持肢体功能位 做好呼吸咳嗽训练 加强皮肤护理 心理护理,预见性思维,是决策者根据事物的发展特点、方向、趋势所进行的预测、推理的
3、一种思维能力，是思维能动性的表现。,预见性护理,定义：是指护士运用护理程序对患者进行全面综合的分析与判断，提前预知存在的风险，从而采取及时有效的护理措施，避免护理并发症的发生，提高护理质量和患者的满意度。,预见性护理的临床意义,1.使护理工作由被动变主动 2.调动护士的积极性，体现其自身价值 3.提高护士独立思维和钻研的能力，促使护士安全护理行为的养成。,美国重症护理学会：Synergy Model 协同模式：强调环境、价值观、尊重、知识、道德、协作、多元化、领导、终身学习、能力与资源拓展、创新与创造等 香港护理：法律规范、团队合作、管理、专业发展、自我发展等,关于发现重症患者,在普通疾病的医
4、学经济模式中，要求按一定的顺序来进行。采集完整的病史，详细的查体，辅助检查，诊断，然后才是治疗。需要充裕的时间，可能是几天，几周甚至是几个月。只有当诊断明确以后才能开始治疗。但重症患者时间常很紧迫，判断评估所需要的时间非常重要。上述模式无疑是难以适合重症患者的。在急、重症患者临床判断主要依据一般状况和生命征，采集病史和查体需要同时进行。注意哪些生理指标是首先要初纠正的，判断出危及生命的异常情况，并以简单的处理 ，如输液，输氧等，就有可能显著改善病情，为下一步检查治疗争取时间。,早期发现对于赢得时间，明确诊断，进而早期给予干预治疗非常重要，而有些重症患者难以识别，比如：年轻患者、身体耐受性强，症
5、状体征出现晚，免疫抑制患者，炎症反应差，临床表现不明显，创伤患者，出现复合多发伤可能性大，不易出现危重问题。还有一些特殊疾病如严重心律失常，突然加重之前很难预测。,改良早期危险评分，对于早期发现重症患者非常重要。 项目 0分 1分 2分 3分 收缩压mmHg 101-99 81-100 200或-80 38.5 体温.C 35-38.4 38.5 意识状态 警醒 对声音有反应 对疼痛有反应 无反应,目的是发现威胁生命的紧急问题存在的可能原因。根据可能的原因进行复苏。在开始复苏之前通常来不及明确病因。,进行复苏时进一步采集病史和查体，以明确潜在的问题和病因。并评估复苏的效果。病因明确和病史采集一
6、样，开始进行重点查体的目的是决定如何进行合理的复苏，以及判断病理生理的打击严重到何种程度。所以开始的查体时有针对性的。与病史采集同时进行。,某些查体可以而且应当同时进行。例如检查一位休克患者时，可以同时检查肢体 皮 温、脉搏、CVP，并采集简单的病史。评价病理生理打击严重程度时，应认识到人体存在代偿机制，总是尽可能地维持内环境稳定。因此血压下降会导致血管收缩和心率加快以维持血压稳定。只有当代偿失败或代偿失效时血压才会下降。因此，评价代偿能力也很重要，代偿失败 ， 提示病情严重。,重症患者的初始评估,病史：第一步，在几分钟内抓住主要特点，重症 病 患者常常不能自己提供病史，目击者，家属、其他医护
7、人员提供的信息非常重要。需要了解主要症状如：疼痛、气短、乏力、神智改变、有无创伤、有无手术、服用药物情况或中毒等。应重点放在判断紧急问题和了解生理储备方面。特别是心肺功能的储备。 第二步，完善病史：补充了解既往病史，药物和过敏史，家族史，住院情况，系统回顾等。,查体：先按ABC理论，检查主要情况。 Airway 气道 病因：创伤、出血、呕吐、异物、C.N.S异常（软组织或 阻塞气道， 炎症等。） 看：紫绀、呼吸节律、频率、呼吸辅助肌肉活动、三凹症、神智改变。 听：气流减少或没有。,Breathing 呼吸 中枢动力缺失：CNS障碍 呼吸肌力下降：胸廓异常、疼痛、肌肉病 等。 肺部疾病：气胸、血
8、胸、COPD、哮喘、肺水肿、ARDS、肺栓塞、肋骨骨折等。 看：紫绀、呼吸节律和频率、呼吸辅助肌肉活动、三凹征、神志改变、呼吸幅度、氧气情况 听：呼吸杂音、不能言语、叩诊浊音 ：胸廓活动、气管位置、捻发音等。,Circulation 循环 原发病因：缺血、心律失常、瓣膜 病变、心肌病变、心包填塞 继发病因：药物、缺氧、电解质紊乱、贫血、感染等 看：外周灌注下降、失血、少尿、神志改变等 听：心脏杂音 感觉：脉搏节律、奇脉,除了牢记上述的ABC三个步骤外，还应迅速对患者体表进行详细的体格检查。 皮肤是否苍白、发绀、发汗、黄疸、红斑、或面红。 皮肤是潮湿还是干燥，是水肿还是瘀斑肿胀，皮疹等 所有育龄
9、女性都应考虑是否存在宫内或宫外怀孕的可能,化验检查： 第一步：检查主要的生理问题：血气分析、乳 酸、血糖 、SVO2。 第二步：完善检查：胸片、心电图、血常规、生化、微生物学的检查。,治疗： 第一步：保证基本的生理状态稳定。确保应与上述步骤同时进行。确保气道通畅和氧合充足 ，建立静脉通道，输液，评价即时的复苏治疗效应。 第二步：完善治疗，评价反应，回顾病情趋势。 提供器官功能支持治疗，选择最合适的场所。,总之，早期发现高危患者是预防和控制重症的基础，重症患者临床表现表现不特异。呼吸浅快是最重要的预测指标之一。需要密切监测及检查，先要保证复苏和生理指标稳定。继而明确诊断并给予对因治疗。完善病史采
10、集时确诊及判断患者生理储备能力的必要环节。必须要密切监测患者对治疗的反应。,重症监测的目的和原则,应用先进的监测技术，对重症患者进行连续、动态的定性和定量病情观察，对疾病的病理生理状态，以及病情的严重性和迫切性进行评估，实现对治疗措施的评估和调整，从而与ICU重症患者提供规范的高质量的生命支持，改善重症患者预后，这是重症医学患者不同于传统临床学科的专业特点。因此，作为重症医学基础的重症监测技术，在重症医学的发展中具有关键性的支撑作用。,现代重症监测技术具有以下特点,： （1）连续性：使重症监测对诊断和治疗的帮助和导向大大提高。 （2）覆盖全身各系统：涉及呼吸、循环、肾脏、胃肠道、神经系统、血液
11、、代谢、营养、免疫。 （3）系统的：从全身、整体出发、对器官功能进行更深入和系统的评估。 （4）全面的：从器官水平-组织水平、单纯的生命征-营养与代谢、内环境（电解质、酸碱平衡）、电生理等。 （5）早期特异性指标监测:早期反映器官功能状态，组织灌注情况的指标和方法，对病情进行早判断，早期干预，如胃粘膜PH值的监测能够较特异的说明胃肠道的早期缺血缺氧损害，是器官功能损害的早期预警指标。 （6）监测信息技术的系统化、网络化。,二、重症监测的目的：,重症监测是重症医学的基本组成部分，是实现患者早期预警，实施全身和器官功能损害严重程度的评估，构建目标性滴定式治疗模式的基础。因此，重症监测作为重症医学专
12、业化特点的主要内容，也具有其专业性特征。,重症监测的早期可预见性：,重症患者疾病发展迅速，病程变化多样，具有明显的差异性，具有极高的病死率。因此，通过疾病的早期预测，实施积极的预防策略，通过疾病的早期预警，实现早期的诊断和及时处理，是预防重症患者病情恶化，改善患者预后的重要手段。 例：休克的乳酸监测。可以发现在血流动力学改变之前的组织低灌注和缺氧情况。急性肾损伤早期，患者肌酐、尿素氮尚未明显升高时，患者单位时间的尿量可能已开始明显减少。,监测手段的适用性：选择适当的监测手段，是获得准确监测结果的前提。 监测结果测量的准确性： 通过重症监测技术获得准确的测量结果，是临床医生准确评估病情，确定正确
13、治疗方案的基础和关键，监测结果不准确，导致医生错误地判断患者病情，错误地指导治疗。不但使重症监测失去其根本价值，甚至可能对患者有害。坚持标准化的监测流程，充分了解患者的病程、生理状态，有助于获得准确的监测结果,监测的动态和连续性： 动态和连续性的重症监测，可获得疾病发展演变的趋势，并且可以更为准确地放映治疗疗效。重症患者往往器官功能已处于储备功能耗竭或接近耗竭的状态。病情变化迅速，对患者的 生理功能进行连续、实时和动态的监测。有助于深入了解患者的病理生理变化，从而使临床医生能及时采取有针对性的治疗。同时，可对于治疗进行准确的评估，相反，单个，孤立的监测指标常常不足以反映患者的病情严重程度和病情
14、变化。测量结果的可翻译性 重症监测结果的准确解读，即可翻译性。,监测结果对治疗的反馈性,通过适当的检测手段，获得准确的测定结果。正确认识和理解测 结果。全面地分析病情，以此指导治疗。同时对治疗的疗效 或反应性进行监测。进一步指导治疗方案的调整。从而明显提高了治疗的准确性、可预见性。充分体现 个体化原则。实现重症患者治疗新模式“监测-治疗-监测-治疗”。这种新的治疗模式具有明显的“ 滴定式 ”和“目标性”的特征。能够更好的满足重症患者的治疗需要。这也是重症监测对治疗的可反馈性的具体体现。,滴定式的目标性治疗是重症患者治疗模式的突破和进步。感染性休克的患者往往 存在 低血容量状态，需要容量复苏治疗
15、。但液体复苏的剂量和速度往往是不清 楚的，而且患者之间有明显的个体差异。通过血液动力与监测，可了解低血血容量 状态的程度，进一步通过容量负荷试验。可明确患者低血容量状态的严重程度和患者容量治疗的反应性和耐变性。进而可调整液体治疗方案。连续性的监测患者对治疗的反应性，不断调整方案，以达到治疗目标。临床研究显示，早期滴定式，目标性的治疗能够改善重症患者的预后。,关于电子自动测压法,并发症 （1）尺神经损伤：常由于袖带位置太低，压迫了肘部的尺神经。 （2）肱二头肌肌间隙综合症：由于无创血压监测时间过长，袖套 过紧，或测压过于频繁，导致上臂水肿，局部淤血，瘀斑或水泡等。 （3）输液受阻，脉氧监测中断：
16、应尽量不在输液侧和进行脉氧饱和度监测的手臂测量。,注意事项：,1.患者在躁动，肢体挛缩、痉挛及频繁测量时所测血压值会与真实血压有很大误差。严重休克，患者心率200次/分时，所测结果需与使用血压仪监测的结果相比较：主动脉夹层动脉瘤的患者，双侧肢体血压会不同，需要结合临床观察。 2.选择合适的韧带，宽度一般应与上臂周径的1/2 ，小儿需覆盖上臂长度的2/3. 3.连续测6-8 小时 ，应更换一个部位。 4. 不要在 输液或有动脉插管的肢体上测压。测压肢体与心脏要在同一水平线上。1cm 数值0.75mmHg. 5.对于血压不稳定患者的监测，需改用有创血压监测。ECG SPO2等监测项目加以判断。 收
17、缩压90mmHg 低血压， 70mmHg 器官灌注明显下降， 50mmHg易发生心跳骤停。 平均脉压=舒张压+1/3（脉压差）。,感谢聆听！,关于休克,休克是指由于多种强烈的致病因素作用于机体引 起的急性循环功能衰竭，以生命器官缺血缺氧或组织氧及营养物质利用障碍、进行性发展的病理生理为特征，以微循环灌注和细胞功能代谢障碍为主要表现的临床终合征，是最常见的重症。 休克的定义：是由于组织氧供与氧耗失衡所致的循环功能不全。 对休克的早期治疗可以防止由于休克状态下氧供需失衡所致氧债的继续扩大。治疗的宗旨是恢复组织 器官功能。休克病人接受治疗时氧供的持续时间，程度 以及入院 治疗后能否偿还与全身炎症反应综合症（SIRS）和随后多器官功能障碍或衰竭的发生率与死亡率密切相关。,
