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1、护理文书展评总结,新绛县人民医院 护理部 2013.1.28,1月份 护理部举办了全院护理文书展评活动,每科抽取三份病历，,参展病历分布,评比结果（危重病历）,评比结果（普通病历）,危重病历,骨科 12060458 杨天稳 （重）体温单：7/8 15:00体温绘制成点 贾彩鸾 -0.5 医嘱单：出院时间执行涂改 段怡 -1神经外科 12090109 刘维红 （重）医嘱单： 7/9 执行签字涂改 张东霞 -1 特护单：6/910%氯化钾4ml，写成10%氯化钠 4ml静点 贾梦娟 -18/9小结未写“12小时小结” 张东霞 -0.5 质控: 交叉配血单与不良反应回报单排序不对 李瑞红 -0.2,
2、心血管内科 12110077 杨吉民（重）医嘱单：5/11 20:30生脉液执行时间为21:30 李红琴 -0.5 特护单：7/11入量栏内写0.9%生理水应写成 0.9%氯化钠注射液 李红琴 -0.25/11 时间涂改3处 李红琴 -0.200:10未写日期 李红琴 -0.2 质控：医患谈话医生未签字 吴风 -0.5护理计划护士签字格式不对 韩婷婷 -0.5,心血管内科 12100441 王翠儿 （重）医嘱单：29/10床旁心电图执行时间涂改 兰红娟-1 特护单：29/10 20:00执行不规范医嘱（空腹血糖） 兰红娟 -1 特护单：吗啡未写剂量 张佳佳 -0.228/10 换页未写时间 ，
3、只写了日期 张佳佳 -2VC没写规格 兰红娟 -2病情有涂改 兰红娟,内分泌科 12100452 张银学 （重） 体温单：6/11 大小便与特护单不符 吴慧霞-0.5 医嘱单：执行时间日期涂改 常玉琴 -1 特护单：无护理计划 马好 -2神经内科 12100188 马小喜 （重）体温单： 心率不圆 科 -0.514/10 23：00呼吸涂改、入量涂改 张雅蓉-1医嘱单：长期医嘱、临时医嘱未画斜线封口特护单：12/10-19/10病情栏未写肌力、功能锻炼科 -213/10时间涂改 张雅蓉,感疾科 12090229 姚俊风 （重）体温单： 19/9、21/9 大小便涂改 张金燕 -0.5闫娟娟 -
4、0.524/9大小便次数与特护单不符 陈茹 -0.5特护单： 19/9 00:30未变更日期 闫娟娟 -0.219/9日期涂改 闫娟娟P11页、12页 无页码 张金燕 -0.2P12页 护士未签名 杨虹 -1 24/9 “24小时总结时间”用红笔写了又描成蓝笔 杨虹 -0.524/9 时间涂改 陈茹 质控： B超单、血常规排序不对 闫伟香 -0.2,神经内科 12110089 许桂英 （重）体温单：17/11生命体征0:700未画 陈卫红 -0.521/11 周三未测体重 科 -0.56-8/11心率圈不圆 科 -0.5 医嘱单: 长期医嘱、临时医嘱未画斜线封口 特护单: “病危”未划掉 科
5、-0.5病情栏未记录肌力、功能锻炼 科 -1 病情栏写“遵医嘱给予易消化饮食”未记录入量张雅蓉 -0.56/11输液未写静点 张雅蓉 -0.2,普外科 12070543 赵根芳 （重） 体温单：29/7 23:00体温41，采取措施后无降温 曲线 王琪玲 -0.527/7 入院第一天身高未记录 宁立立 -127/7 07:00-11:00脉搏连线不直 宁立立 -0.5 特护单： 27/7时间、入量、页码涂改 宁立立 -1 质控：生化系列、凝血单、CT、B超单排顺不对郝爱玲 -0.2护理计划护士签字格式不对（签字在中间）张立婷 -0.2护理计划2张排序不对 郝爱玲,儿科 12110100 张富华
6、（重） 医嘱单：7/11临时医嘱执行时间不规范，写成（11、7） 杨甜甜 -0.5执行时间涂改 杨甜甜 -114/11 出院时间模仿医生签字 刘芳梅 -1临时医嘱出院未画红斜线 特护单：地塞米松、VC未写规格 杨甜甜 -0.4地塞米松、利巴韦林、VC未写规格 庞二涛 -0.67/11 16:45体温39.1，处理了，半小时后未测量，45分钟才测量 庞二涛 -19/11 “00:30”书成8/11 “24:30” 庞二涛 -0.2 质控： 血常规、尿常规排序不对 刘芳梅 -0.2,心血管内科 12110120 宁文旺 （危） 体温单：15:10出院未记录大小便、生命体征 韩婷婷 -1 医嘱单：9
7、/11 执行不规范医嘱（置管护理）王代琴 -1 特护单：护理计划未写住院号 张佳佳 -0.5心电监测未写显示结果 张佳佳 -0.5 吗啡、氨茶碱、酚妥拉明、沐舒坦、硝酸甘油未写剂量 张佳佳 -1 氨茶碱、酚妥拉明未记录规格、剂量 兰红娟 -0.8 P13-P16页未写临床诊断 李红琴 -1 10/11 更换时间未写日期 李红琴 -0.2,12110120 宁文旺 （危） 特护单： 12/11 开塞露未写用法 张佳佳 -0.212/11 两处未签名 张佳佳 -2 质控： 心电图、彩超排序不对 吴风 -0.2,普通病历,妇产科 12110179 蔡红 无妇产科 12080325 张海鸥 无儿科 1
8、2000555 段琴亲之子 无内分泌科 12020303 段来城 质控：血常规、生化单排序不对 杨海辉 -0.2内分泌科 12090355 冯引明 体温单：5/10 脉搏画成心率 吴雪娟 -0.5 质控： 血常规、生化单排序不对 杨海辉 -0.2,普外科 12040273 行安旺 医嘱单： 执行涂改医嘱 曹竹英 -0.5宁立立 -0.5神经内科 12100129 谭俊顺体温单: 16/11大便“0/E”，无医嘱 陈卫红 -1医嘱单: 长期医嘱、临时医嘱未画斜线封口儿科 12100081 赵岽栋 医嘱单: 11/10 长期医嘱涂改后执行 庞二涛16/10临时医嘱单时间涂改 吴小红 -1质控: 化
9、验单排序不对 刘芳梅 -0.2,骨科 12060085 杜卫东 医嘱单：9/6 临时医嘱下10/6 10:00手术，术前静脉给药 贾彩鸾 -1 质控： 化验单排序不对 黄巧霞 -0.2神经外科 12090468 孙国红 特护单： 1/10 12:00生命体征未记录 景燕 -1 质控： 心电图与尿常规单排顺不对 李瑞红 -0.2,普外科 12040440 张红云 体温单：25/4 15:00-26/4 07:00脉搏未连接曹竹英 -0.528/4呼吸有涂改 王琪玲 -1 质控：血常规、尿常规、肾功能排序不对郝爱玲-0.2神经外科 12100095 刘欢欢 体温单：12/10 大便有涂改 王彩芳
10、-19/10 小便次数与特护单不符 王丽红 -0.5 医嘱单：9/10 执行时间涂改 王彩芳 质控： 化验单排序不对 李瑞红 -0.2,感疾科 12060057 李娜 体温单：眉栏入院日期书写不规范 闫娟娟 -0.5体温单眉栏住院天数记录错误 闫娟娟 -0.55/6、6/6 脉搏未连接 光晨梦 -0.5 质控：血常规排序不对 闫伟香 -0.2骨科 12090016 郝秀秀体温单： 9/9、12/9 灌肠 无医嘱 耿丽娟 -0.5杨娜 -0.5医嘱单：14/9 临时医嘱执行时间涂改 耿丽娟 -1 质控：心电图、彩超、血常规、肝功能排序不对黄巧霞 -0.2,感疾科 12090018 段登元 体温单
11、： 未记录入院时间 张金燕 -1体温绘制成点 张金燕 -0.5眉栏入院日期书写不规范 张金燕 -0.5 医嘱单： 6/9执行时间涂改 陈茹 -1 质控： 血常规排序不对 闫伟香 -0.2妇产科 12090064 张汾堂 体温单: 11/9 大小便未记录 张慧玲 -17/9 15:00未记录呼吸 何素琴 -0.5 医嘱单: 7/9临时医嘱执行时间涂改 陈崤 -111/9 长期医嘱09:00 写的不清楚像是19:00，执行时间19:00 光晨梦 -1,原因分析,1、部分护理人员工作态度不认真 2、护理人员法制观念淡薄，缺乏自我保护意识 3、部分护理人员业务素质低，观察能力弱，与病人的沟通技巧及文学
12、水平差。 4、以病人为中心的服务理念未完全在护理实践中贯彻。 5、科室质控小组检查有流于形式现象，对记录中存在的问题缺乏有效的改进措施 6、新进护士多，对护理文书掌握不全 7、大部分属于低级错误，涂改、药品未记录规格、剂量、眉栏登记不全等，工作人员态度不认真 8、护士长质控流于形式,整改措施,1、增强法律意识，从执法的的高度认识护理记录的重要性。 2、转变服务理念，增强责任心，把以病人为中心的服务理念落实在工作中，踏踏实实做好我们应做的，再记录我们所做的。 3、加强对护理人员临床专业知识、病情观察能力和书写能力的培训，在病历书写规范的指导下，不断提高护理记录书写水平。 4、改进护理工作模式，加强医、护、患之间的沟通。,
