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1、第十章 中枢神经系统感染,(Infectious of the Central Nervous System),各种病原微生物侵犯中枢神经系统实质被膜&血管等,引起急性慢性炎症(或非炎症) 性疾病,概 述,中枢神经系统感染,CNS,病原体,病毒 细菌 真菌 螺旋体 寄生虫 立克次体 朊蛋白,脑膜脑实质脊髓脊髓膜,概 念,概 念,中枢神经系统感染,急性,亚急性,慢性,脑炎脊髓炎脑脊髓炎,脑膜炎脊膜炎脑脊膜炎,脑膜脑炎,根据发病病程,根据感染部位, 神经干逆行感染(嗜神经病毒,neurotropicirus),血行感染,概 念,直接感染,CNS感染途径,第一节 病毒感染性疾病,单纯疱疹病毒水痘-带
2、状疱疹病毒巨细胞病毒,人类神经系统感染的病毒,脊髓灰质炎病毒科萨奇病毒,DNA,RNA,发热头痛&呕吐癫痫发作: 全身或部分性发作精神症状: 淡漠欣快烦躁不安视或听幻觉虚构智能障碍: 定向力记忆力计算力理解力认知力等减退或丧失局灶神经组织损害症候: 失语偏盲偏瘫脑神经核性麻痹&肌张力增高等颈强脑膜刺激征(+),严重者可有意识障碍, 发生脑疝等,病毒性脑炎共同临床特点,一、单纯疱疹病毒性脑炎(Herpes Simplex Virus Encephalitis, HSE),一、单纯疱疹病毒性脑炎,概 念,由单疱病毒感染引起的一种CNS急性感染性病，又称急性坏死性脑炎,流行病学,呈全球分布，四季均可
3、发病，无性别差异，年龄差异。国外发病率（4-8）10万患病率1010万,HSV最常累及大脑颞叶、额叶及边缘系统，引起脑组织出血坏死、变态反应性脑损害。未经治疗病死率70以上,单纯疱疹病毒(HSV),病因&发病机制,HSV-嗜神经 DNA病毒,病因&发病机制,通过密切生活接触与性接触传播， 亦可通过飞沫传播,口腔 呼吸道 生殖器,机体产生特异免疫力而康复不能彻底清除，潜伏在体内神经节中的神经细胞,病因&发病机制,HSV-1主要潜伏在三叉神经节 HSV-2潜伏在骶神经节,免疫力下降时，病毒再活化经三叉神经轴突进入脑内，引起颅内感染,成人2 3的HSV-1由活化感染HSV-2大多数由原发感染引起 人
4、类90 HSE由HSV-1引起HSV-2所引起主要发生在新生儿,病因&发病机制,病 理,非对称性出血(常累及颞叶内侧&额叶下部),淋巴细胞&浆细胞反应,神经元&胶质细胞 见核内Cowdry A型包涵体,病 理,1.任何年龄均可发病(23发生于40岁以上),多急性起病,潜伏期2-21d(平均6d) 前驱症状:发热全身不适头痛肌痛嗜睡腹痛&腹泻等 口唇疱疹史(1/4患者) 病程数日至1-2个月,临床表现,2. 临床常见症状: 轻度意识障碍人格改变&记忆丧失1/3病人出现全身性部分性癫痫发作精神症状突出(虚构淡漠欣快烦躁不安&幻觉),3.病情在数日内快速进展,多有意识障碍(嗜睡昏迷或去皮质状态, 早
5、期也可出现昏迷重症者 脑实质广泛坏死&脑水肿引起颅内压增高,脑疝 形成而死亡,临床表现,脑脊液,压力正常或轻度升高有核细胞数增多，以淋巴细胞为主可有红细 胞数增多提示出血坏死性脑炎蛋白质轻、中度增高,糖与氯化物正常,辅助检查,确诊: HSV-IgG特异性抗体滴度呈4倍增加 (=2次)血与脑脊液的抗体比值40早期快速诊断: HSV-DNA(+)CSF一般不能分离出病毒,脑脊液,辅助检查,脑电图,弥漫性异常, 以颞额区为主,辅助检查,疱疹病毒性脑炎周期性复合波,疱疹病毒性脑炎恢复期,局灶性低密度区散布点状高密度(颞叶常见),辅助检查,影像学检查-CT,额颞叶病灶为主,T1WI低信号、T2WI高信号
6、病灶,T1,T2,影像学检查-MRI,辅助检查,口唇或生殖道疱疹史, 本次发病有皮肤粘膜疱疹 发热，咳嗽等上呼吸道感染的前驱症状 精神症状&意识障碍, 癫痫发作&局灶性神经体征 CSF细胞数增多出现红细胞,糖&氯化物正常 EEG:额颞为主的弥漫性异常 CT或MRI:额颞叶出血性脑软化灶 特异性抗单纯疱疹病毒治疗有效,诊 断,诊 断,双份血清和脑脊液检查发现HSV特异抗体 有显著变化趋势 脑组织活检或病理发现组织细胞核内包涵体， 或原位杂交发现HSV病毒核酸 CSF的PCR检测发现该病毒DNA 脑组织或CSF标本HSV分离、培养和测定,确诊尚需选择如下检查,肠道病毒性脑炎:夏秋多见病初胃肠道症P
7、CR,带状疱疹病毒性脑炎: 胸腰部带状疱疹史病情轻预后好&CSF检出该病毒抗体,巨细胞病毒性脑炎:少见,亚急性或慢性体液见巨细胞PCR,急性播散性脑脊髓炎:感染或接种疫苗史, 脑&脊髓受损,脑脓肿: 初期难鉴别,可试验治疗活检,鉴别诊断,无环鸟苷(阿昔洛韦,acyclovir):15mg/(kg.d),i.v 滴注,q8h,每次1h 滴入,14-21d,病情 重可延长疗程副作用:点滴部红斑胃肠功能紊乱头痛皮疹震颤癫痫发作谵妄或昏迷血尿&血清转氨酶暂时升高等 阿昔洛韦耐药的HSV株，可试用膦甲酸钠和西多福韦治疗,治 疗,1. 病因治疗,早期治疗是降低死亡率的关键,治 疗,更昔洛韦：抗HSV的疗效
8、是阿昔洛韦的25-100倍用量5-10mg/(kg.d)，每12小时一次，静脉滴注，1421d，主要不良反应是肾功损害和骨髓抑制，并与剂量相关，停药后可恢复,干扰素转移因子&肾上腺皮质激素,治 疗,2. 免疫治疗,3. 对症支持治疗,重症&昏迷须维持营养&水电解质平衡,给予静脉高营养, 必要时小量输血高热:物理降温抗惊厥&镇静等脑水肿:早期脱水降颅压,3可短程用皮质类固醇加强护理,保持呼吸道通畅,预防褥疮&呼吸道感染等并发症恢复期康复治疗,目前用特异性抗HSV药早期有效,死亡率下降,预 后,致残率&死亡率较高,重症者预后差,二、病毒性脑膜炎 (Viral Meningitis),病毒性脑膜炎(
9、viral meningitis)是各种病毒 感染引起的软脑膜(软膜&蛛网膜)弥漫性炎症 综合征表现发热头痛&脑膜刺激征,病毒性脑膜炎是临床最常见的无菌性脑膜炎(aseptic meningitis),概 念,软脑膜(软膜&蛛网膜),发热头痛&脑膜刺激征,经粪-口途径传播,病毒感染,弥漫性炎症,病因&发病机制,多由肠道病毒引起(微小核糖核酸病毒科)包括: 脊髓灰质炎病毒柯萨奇病毒A & B埃可病毒等,主要由粪-口途径经肠道入血病毒血症中枢神经系统,病因&发病机制,1.夏秋季高发,儿童多见,多急性起病全身中毒症状(发热肌痛食欲减退腹泻&全身乏力)脑膜刺激征(头痛呕吐轻度颈强&Kernig征)病程
10、: 患儿常1w,成年可持续2w,临床表现,2.幼儿可出现发热呕吐&皮疹等,颈强较轻或缺如肠道病毒71型脑膜炎常见手-足-口综合征埃可病毒9型脑膜炎常见非特异性皮疹,临床表现,CSF压力可细胞数10-1000106/L 蛋白可轻度,糖正常,咽拭子粪便可分离肠道病毒,PCR检查CSF病毒DNA有高敏感性&特异性,辅助检查,急性起病的全身性感染中毒症状&脑膜刺激征CSF淋巴细胞轻中度血白细胞计数不高确诊: CSF病原学检查,诊 断,本病呈自限性,病因治疗:抗病毒治疗,缩短病程&减轻症状对症治疗:严重头痛可用止痛药,癫痫发作首选卡马西平或苯妥英钠疑为肠道病毒感染应注意粪便处理&洗手,治 疗,第四节 结
11、核性脑膜炎,结核分枝杆菌,经血传播,软脑膜,蛛网膜下腔,脊髓膜,TBM,最常见的神经系统结核病,病因,单核细胞渗出-颅底脑膜 结核结节-脑膜&脑表面 脑室扩张-脑积水 渗出或肉芽肿-室管膜,病理,急性头痛患者必须检查脑膜刺激征, 是快速诊断脑膜炎的重要临床体征 疑诊脑膜炎时应立即进行腰穿检查, 而不是影像学检查,临床表现,要点提示,1. 急性亚急性慢性病程, 常缺乏结核接触史 发热头痛呕吐&体重减轻 脑实质损害 淡漠谵妄昏睡意识模糊 癫痫发作癫痫持续状态 肢体瘫痪,临床表现,2. 合并症 脑积水颅内压增高 眼肌麻痹 去脑强直发作去皮质状态,临床表现,3. 老年人症状不典型 头痛呕吐较轻, 颅内
12、压增高症状不明显 约半数患者CSF改变不典型 易合并结核性动脉内膜炎&脑梗死,活动性或陈旧性结核感染证据: 皮肤结核菌素 胸部X线平片 CSF: 压力 外观微黄, 静置后可有薄膜形成 细胞数显著增多常为50500106/L 蛋白, 糖&氯化物 抗酸涂片结核分枝杆菌培养PCR CT: 基底池&皮层脑膜对比增强脑积水,辅助检查,CT增强,结核性脑膜炎伴结核瘤,辅助检查,结核病史结触史 出现头痛呕吐&脑膜刺激征 CSF淋巴细胞, 糖含量 CSF抗酸涂片结核分枝杆菌培养PCR,诊断&鉴别诊断,1. 诊断,1. 亚急性意识模糊状态伴CSF淋巴细胞 隐球菌脑膜炎 病毒性脑膜炎 细菌性脑膜炎 梅毒&肿瘤等
13、2. 合并脑结核瘤者伴假脑瘤样颅内压 与脑肿瘤鉴别,诊断&鉴别诊断,2. 鉴别诊断,患者临床症状体征&实验室检查高度提示本病 CSF抗酸涂片()亦应立即抗痨治疗,治疗,原则: 早期给药 合理选药 联合用药 系统治疗,1. 抗痨治疗,异烟肼(isoniazidum, INH) 利福平(rifampicinum, RFP) 吡嗪酰胺(pyrazinamidum, PZA) 乙胺丁醇(ethambutolum, EMB)视神经毒性-儿童尽量不用 链霉素(streptomycin, SM) 听神经毒性-儿童孕妇尽量不用,治疗,1. 抗痨治疗,表9-1 主要的一线抗结核药物,表9-1 主要的一线抗结核药
14、物,治疗,1. 抗痨治疗,WHO建议应至少选择三种药联合治疗常用异烟肼利福平&吡嗪酰胺可加用第4种药: 链霉素乙胺丁醇,药物副作用: 肝功能障碍 多发性神经病 视神经炎癫痫发作耳毒性,治疗,1. 抗痨治疗,适应证: 重症病人 脑水肿引起ICP 伴局灶性神经体征 脊髓蛛网膜下腔阻塞 泼尼松, 成人60mg/d; 儿童13mg/(kg.d), p.o, 34w后逐渐减量, 23w停药 不能排除真菌性脑膜炎时, 应合用抗真菌药,治疗,2. 皮质类固醇,重症患者: 地塞米松510mg, a-糜蛋白酶4 000u, 透明质酸酶1 500u, 鞘内注射, 1次/23d 颅内压增高: 渗透性利尿剂(20%甘露醇甘油果糖等),治疗,3. 处理合并症,与年龄病情&是否及时治疗有关,发病时昏迷是预后不良的重要指征,症状体征完全消失, CSF恢复正常 提示预后良好,预后,
