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1、,一例高处坠落致复合损伤病人急诊救护重点的个案查房,张某，女，38岁，住院号为。入院前1小时因从高8米处坠落，致右肩、左胸腹部、会阴、左髋外侧、右膝部疼痛，以左髋部、腹部、左大腿上段严重，右肩及左髋活动受限，头晕，大汗淋漓，查体：BP：8050mmHg，P64次分，急性痛苦面容，腹平，腹肌紧，全腹压痛，伴反跳痛，以左下腹明显，骨盆挤压分离试验(+),左侧会阴前区肿胀，左髋外侧肿胀，左下肢外旋畸形，腰骶部有明显压痛。,病历介绍,一、急诊科：快速建立两条留置针静脉通路，连接12头皮针快速补液，扩容，盖棉被保暖，上肢予夹板外固定，医护陪同紧急完善影像科辅助检查，以明确诊断。检查后拟：1.右侧肩胛骨及
2、右肱骨头骨折;2.骨盆多发骨折;左股骨上段骨折，累及股骨颈;3.L4-5左侧横突骨折，断端错位;4.左肾及左腰大肌、竖脊肌肿大;5.胸腹部闭合性损伤收入院进一步抢救治疗。,个案处理,二、骨科：立即予4瓶林格氏液开通4条静脉通路快速静滴。告病危，予床边B超、心电图检查，血压仍处休克状态，予右侧锁骨下静脉置管，测CVP为5cmH2O，大量输液后血压好转，请普外科会诊考虑有腹部损伤需手术探查术，转入外科治疗，立即手术。,个案处理,三、外科：全麻下行后腹膜破裂修补术+腹腔引流术。术后第一天出现ARDS，予上呼吸机，持续气道正压模式，压力为13cmH2O术后第二天停机，术后多次咳暗红色痰，发热，内科会诊
3、后予肺部感染对症处理。术后第二天行B超检查显示双侧胸腔积液，患者有排气，排便，予进流质饮食。生命体征平稳。转入骨科治疗 四、骨科：于5月23日家属要求转送上级医院治疗。,个案处理,预期目标：患者疼痛症状能得到有效控制 护理措施：（1）遵医嘱使用使用镇静，镇痛药物，q4h监测镇静评分，维持患者最佳镇静状态。（2）损伤部位尽量减少搬动，保持有效固定，翻身时动作轻柔。（3）给予患者心理支持 效果评价：患者入院后间断应用了咪唑安定、芬太尼等镇静镇痛药物，疼痛得到有效控制，药物于6-23已停用，患者无疼痛主诉，目标已实现,疼痛,躯体移动障碍,预期目标：病人未出现被动体位所致的并发症 （1）转送病人检查、
4、移动病人躯体时，动作稳 、准、轻，以免加重肢体损伤。 （2）骨折早期，尽量减少患者的搬动，以减少出血和骨折错位。 （3）住院期间责任护士落实基础护理、生活护理，协助与指导肌肉等长收缩运动，以及未固定关节的主动运动，防止肌肉萎缩、软组织粘连及关节疆硬。 效果评价：患者出院前未发生压疮，关节废用性改变等并发症。,潜在并发症腹腔脏器损伤,预期目标：病人合并有腹腔脏器损伤能及时被发现、诊断和治疗。 （1）密切观察腹部症状：腹痛、压痛、反跳痛、腹肌紧张的程度、性质及进展情况。 （2）及时行剖腹探查术，解决内脏出血问题。（3）术后病人能肛门排气、排便，进食流质后无不良反应。（4）如有腹部疼痛，行诊断性腹腔
5、穿刺，进一步明确有无腹内脏器损伤 效果评价：患者腹腔脏器出血已纠正，基本肠道功能已恢复。,预期目标：呼吸困难和缺氧症状改善，能有效的咳嗽咳痰 护理措施： （1）观察患者的呼吸形态、频率等。 （2）遵医嘱使用机械通气，做好机械通气相关护理。 （3）注意病人的神志变化。 （5）密切监测患者血气分析及水电解质的变化。 效果评价：患者5月14日术后第一天出现ARDS予呼吸机辅助呼吸，持续气道正压模式5月15日脱离呼吸机，并给予持续鼻导管给氧，后患者能咳暗红色痰，考虑与创伤性湿肺有关，予做雾化抗感染等对症治疗，此护理问题基本上已控制。,气体交换受损,预期目标：患者伤口干燥无渗血渗液，无感染发生，体温及实
6、验室检查结果正常 护理措施： （1）遵医嘱使用抗生素。 （2）加强营养及支持疗法，提高机体抵抗力。 （3）严格无菌操作，消毒皮肤，定期更换切口敷料，保持敷料干燥。 （4）保持各引流管通畅，定时更换引流袋。 效果评价：患者伤口敷料干燥，5-14有低热，最高达38.5。查：白细胞18.8109/L，中性百分比78.2%，C反应蛋白129mg/L，血象及CRP较前明显有升高，提示有感染，予降温抗感染治疗后体温恢复正常。,感 染,1.补充血容量 a.专人护理 每15-30分钟测量一次体温、脉搏、呼吸、血压及观察意识、瞳孔、表情、面唇色泽、皮肤肢端温度、尿量。若患者从烦躁转为平静，淡漠迟钝转为对答自如唇
7、色红、肢体转暖，尿量大于30ml，提示休克好转 b.迅速建立静脉通路是关键性措施 选大针头大血管多管输血输液，紧急下可加压，也可立即行中心静脉穿刺，同时开放尿管， c.合理补液 先晶后胶，因为严重创伤者，不但丢失全血，还会使血液浓缩，先输晶体液比输全血或胶体液更适合，先快后慢，注意血压，CVP和补液的关系，用药时注意浓度，速度及配伍禁忌 2.改善组织灌注 血管活性药物的使用(如多巴胺、间羟胺），在血容量补足的前提下方可使用扩血管药物，监测BP变化，5-10分钟测量血压一次，平稳后每15-30分钟测量一次血压。及时调整输液速度，使用时从低浓度、慢滴速开始，BP平稳后，停药前应逐渐减速、减量或降低
8、浓度。 3.缓解疼痛 a.鼓励病人家属陪护，多与病人聊天，分散其注意力 b.加强观察，评估疼痛的性质，确定引起疼痛的不同原因 c.遵医嘱予止痛药 d.进行各项护理操作时动作轻柔准确，以防引起或加重病人疼痛 e.心理护理创造安静温馨的病室环境,二、护理措施（一）,4.防压疮的发生及避免不良搬动所致损伤 急诊救护时，因不明确病人损伤的程度、确切部位，搬运时必须遵循整体轴线搬动，必要时可使用脊椎固定板、铲式担架，避免加重骨折与出血。 向病人及家属宣教褥疮发生的危险因素。 告知定时抬臀的重要性，移动病人时防拖拉。 建立翻身卡 Q2H抬臀，更换水垫，每班检查受压部位的皮肤特别是骶尾部和双足跟部。 增加营
9、养 予高热量、高维生素和优质蛋白。 卧气垫床保持床单位整洁平整，保持皮肤清洁，保持伤口处敷料干洁，有明显渗湿及时更换。,护理措施（二）,5.术后护理 a.观察生命体征，引流情况和记录24小时出入量 b.预防切口感染 c.减轻疼痛，曲马多100MG肌注 功能锻炼 向病人及家属讲解功能锻炼的重要性;经常进行肢体按摩和被动活动;鼓励并协助肢体做主动运动下肢股四头肌收缩，踝泵运动和足趾屈伸运动，保持肌力，防止肌肉萎缩，关节僵硬;给病人生活上的帮助。,护理措施（三）,休克 失血性休克 休克三期的临床表现？ 搬运？硬板床铲式担架整体搬运 骨盆骨折的合并症？ 该患者术后的重要并发症？,三、提问,（一）休克的
10、临床表现总结表,一、休克指数;临床通常用脉率收缩压计算休克指数，指数为0.5表示无休克;1.0-1.5表示休克; 2.0表示严重休克。二、中心静脉压;代表右心房或者胸腔段静脉内的压力，其变化可以反应血容量和右心房的功能。正常值为612cmH2o(0.59-1.18kpa)低于5表示血容量不足，高于15表示有心功能不全，高于20提示有充血性心力衰竭。 补液试验：取等渗盐水250ml与5-10分钟内经静脉滴入，若血压升高而CVP不变，提示血容量不足，若血压不变而CVP升高3-5，则提示心功能不全。,相关知识（二）,中心静脉压与补液的关系,1、骨盆骨折的合并症有哪些？ 答： 1、腹膜后血肿： 2、腹
11、腔内脏损伤。 3、膀胱后尿道损伤： 4、直肠损伤 5、腰骶神经和坐骨神经损伤：,提 问,2、骨盆骨折的出血量有多少？ 答：出血量可达500-5000毫升3、骨盆骨折的术后观察要点？ 答：1、感染、皮肤创口不愈合2、骨折移位，延迟愈合、不愈合3、外固定的固定情况及内固定的移位断裂4、下肢深静脉血栓形成的可能5、会阴部皮肤感觉异常6、肢体肿胀、麻木、疼痛、活动受限、功能异常,相关识识连接）腹膜肿,外力的作用致腹膜后器官和血管损伤出血后，血液在腹膜后间隙扩散形成血肿称为腹膜后血肿。,腹膜后血肿为腹腰部损伤的常见并发症，约占1040，可因直接或间接暴力造成,最常见原因是骨盆及脊柱骨折，约占2/3；其次
12、是腹膜后脏器（肾、膀胱、十二指肠和胰腺等）破裂和大血管及软组织损伤。因其常合并严重复合伤、出血性休克等，死亡率可达3542。,1、概述,腹主动脉从膈的主动脉裂孔沿脊柱左前方下降，至第四腰椎平面分为左、右髂总动脉。其右侧邻下腔静脉。,动脉：腹主动脉,静脉：下腔静脉,下腔静脉由左、右髂总静脉在第5腰椎右侧汇合而成。下腔静脉收集下肢、盆部和腹部的静脉。,由于腹膜后组织疏松，出血容易在腹膜后间隙广泛扩散，而形成巨大血肿，还可渗入肠系膜间。巨大血肿的失血量多达30004000ml，可引起严重的失血性休克。,腹膜后血肿,症状体征腹膜后血肿缺乏特征性临床表现，且随出血程度、血肿范围有较大差异。腹痛为最常见症
13、状，部分病人有腹胀和腰背痛、合并出血性休克者占1/3。血肿巨大或伴有渗入腹膜腔者可有腹肌紧张和反跳痛、肠鸣音减弱或消失。 腹部大血管（腹主动脉及下腔静脉）损伤引起的腹膜后血肿，90%以上由穿透伤所致。由于迅速大量出血，多数病人死于现场，送抵医院经抢救后死亡率亦达70%。进行性腹胀和休克提示本诊断，应在积极抗休克的同时，立即剖腹控制出血。,腹膜后血肿,腹膜后血肿患者因血肿压迫刺激腹腔神经丛，腹痛是最常见的症状，部分病人可有腹胀和腰背痛；查体一般均有腹部压痛，血肿巨大或有血液渗入腹腔者可出现腹部腹膜刺激征。诊断的首要任务是要和腹盆腔脏器伤相鉴别。腹部症状较腹腔脏器伤者出现较晚且较轻。有以“肠梗阻”
14、而误行剖腹探查报道。,腹膜后血肿,腹膜后血肿也常伴有腹膜刺激征（肠麻痹、压痛和反跳痛、肌紧张等），这给确定有无腹内脏器伤带来困难。不伴大血管或重要脏器伤的单纯腹膜后血肿，腹膜刺激征出现较晚且轻微，抗休克治疗后多能奏效。诊断性腹腔穿刺常可与腹腔内出血鉴别，但穿刺不宜过深，以免刺入腹膜后血肿内，以致误认为腹腔内出血而行剖腹探查。若诊断不能肯定，严密观察是绝对必要的。,腹膜后血肿,三、呼吸机 呼吸机的功能;呼吸机是一个肺通气装置，因为它只能起到将气体运到肺内和排出肺外的作用，而并没有参与呼吸的全过程，它并不能代替肺的全部功能。 呼吸机的常见通气模式; A/C辅助/控制模式 B.SPON自发呼吸模式 C.SIMV同步间歇式强制呼吸模式 各模式的定义与适应症; A.由机器控制呼吸，适用于没有自主呼吸的病人 B.病人有自主呼吸，但不能满足生理需要，要机械辅助通气。如呼吸浅. C.机控与自主交替，根据自主呼吸的次数调节机控呼吸频率，如5次分钟，自主呼吸就需要机控呼吸10次以上。,相关知识（四),谢谢！,
