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1、颅脑手术麻醉颅脑手术麻醉相关生理概念相关生理概念脑代谢脑代谢（CMROCMRO2 2）脑是机体代谢率最高的器官，脑是机体代谢率最高的器官，相当于全身氧耗量相当于全身氧耗量的的20% 20% ；脑依靠有氧代谢，能量储备有限，缺氧耐受差；脑依靠有氧代谢，能量储备有限，缺氧耐受差；脑代谢率增加，脑血流与之相应增加脑代谢率增加，脑血流与之相应增加 。脑血流（脑血流（CBFCBF）脑血流占心输出量的脑血流占心输出量的12 12 1515；脑血流与脑灌注压成正比，与脑血管阻力成反比；脑血流与脑灌注压成正比，与脑血管阻力成反比；脑灌注压（脑灌注压（CPPCPP）是平均动脉压与颈内静脉压之差，）是平均动脉压与
2、颈内静脉压之差，正常正常CBFCBF主要取决于颈内动脉压，平均动脉压变化主要取决于颈内动脉压，平均动脉压变化在在50150 mmHg 50150 mmHg 范围时范围时, ,脑血流可保持相对恒定；脑血流可保持相对恒定；缺氧和二氧化碳增高可使脑血流量增加缺氧和二氧化碳增高可使脑血流量增加。PaCOPaCO2 2在在25-80mmHg25-80mmHg范围内，对脑血流量的调节最敏感，完范围内，对脑血流量的调节最敏感，完成该反射大约需成该反射大约需30s30s。颅内压（颅内压（ICPICP）颅内压决定于脑实质、脑脊液及脑血流三个部分，颅内压决定于脑实质、脑脊液及脑血流三个部分，任何一部分发生变化将影
3、响到其它两部分。若超任何一部分发生变化将影响到其它两部分。若超过了生理限度，失去相互调节平衡，将导致颅内过了生理限度，失去相互调节平衡，将导致颅内压升高压升高；正常值为正常值为7070200mm H200mm H2 2O O。麻醉的影响麻醉的影响血管活性药物血管活性药物 血管收缩药：苯肾上腺素、肾上腺素和去甲肾血管收缩药：苯肾上腺素、肾上腺素和去甲肾上腺素因上腺素因不能透过血脑屏障不能透过血脑屏障，对脑血管无直接作，对脑血管无直接作用，但可通过影响血压增加脑灌注压，间接使脑用，但可通过影响血压增加脑灌注压，间接使脑血流增加。血流增加。 血管扩张药：硝普钠和硝酸甘油可使脑血流增血管扩张药：硝普钠
4、和硝酸甘油可使脑血流增加和颅内压升高。应用加和颅内压升高。应用阻滞剂时，如能维持脑阻滞剂时，如能维持脑灌注压，则对脑血流及颅内压的影响很小。灌注压，则对脑血流及颅内压的影响很小。吸入麻醉药吸入麻醉药 所有吸入麻醉药均有不同程度的脑血管扩所有吸入麻醉药均有不同程度的脑血管扩张作用，使脑血流增加，颅内压升高；张作用，使脑血流增加，颅内压升高； 氟类吸入麻醉药物可降低脑代谢。氟类吸入麻醉药物可降低脑代谢。静脉麻醉药静脉麻醉药除氯胺酮外，绝大多数具有量依赖性的降低脑血除氯胺酮外，绝大多数具有量依赖性的降低脑血流和颅内压的作用。其作用与抑制脑电活动和降流和颅内压的作用。其作用与抑制脑电活动和降低脑代谢有
5、关。低脑代谢有关。不影响脑血管自动调节功能和对不影响脑血管自动调节功能和对CO2CO2的反应。的反应。氯胺酮可增加脑血流、脑代谢和颅内压，神经外氯胺酮可增加脑血流、脑代谢和颅内压，神经外科手术麻醉少用。科手术麻醉少用。肌肉松弛药肌肉松弛药琥珀胆碱可引起一过性的脑血流和脑代谢增加，琥珀胆碱可引起一过性的脑血流和脑代谢增加，颅内压升高。颅内压升高。非去极化肌松药因为不能跨过血脑屏障非去极化肌松药因为不能跨过血脑屏障, ,对脑血流对脑血流和脑代谢无直接影响。可通过影响血压或心率间和脑代谢无直接影响。可通过影响血压或心率间接影响脑血流和脑代谢接影响脑血流和脑代谢。机械通气机械通气n n机械通气通过降低
6、机械通气通过降低PaCOPaCO2 2使脑血流量减少，降低颅使脑血流量减少，降低颅内压，是临床上最常用的降低颅内压的方法内压，是临床上最常用的降低颅内压的方法。低温低温n n低温可减轻脑水肿和降低颅内压，可用于心肺复低温可减轻脑水肿和降低颅内压，可用于心肺复苏后的脑保护。但由于全身低温带来的生理影响，苏后的脑保护。但由于全身低温带来的生理影响，在颅脑手术中不建议常规使用。在颅脑手术中不建议常规使用。颅内高压颅内高压颅内高压常见原因颅内高压常见原因颅内占位性病变：颅内血肿、肿瘤、脓肿；颅内占位性病变：颅内血肿、肿瘤、脓肿； 颅腔容积变小：狭颅症、颅底陷入症等；颅腔容积变小：狭颅症、颅底陷入症等；
7、 脑体积增加：各种原因引起的脑水肿；脑体积增加：各种原因引起的脑水肿； 脑脊液分泌和吸收失调：如脑积液回流不畅、脑脑脊液分泌和吸收失调：如脑积液回流不畅、脑积水；积水； 脑血流量或静脉压持续增加：如颅内动、静脉畸脑血流量或静脉压持续增加：如颅内动、静脉畸形。形。颅内高压的症状颅内高压的症状颅颅内内高高压压的的三三个个主主要要表表现现是是头头痛痛、恶恶心心呕呕吐吐和和视视乳头水肿。乳头水肿。颅颅内内压压极极度度增增高高时时，出出现现神神志志模模糊糊、瞳瞳孔孔散散大大、对光反射消失。对光反射消失。后后颅颅凹凹病病变变使使颅颅内内压压升升高高时时，可可出出现现心心动动过过缓缓、呼吸变慢等。呼吸变慢等
8、。延髓小脑扁桃体疝时，可出现颈强直，呼吸停止。延髓小脑扁桃体疝时，可出现颈强直，呼吸停止。颅内高压的颅内高压的 治疗原则治疗原则原发病及继发病征兼治。降低颅压是临时性措施；原发病及继发病征兼治。降低颅压是临时性措施；解除颅压增高的原因和终止其发病机理是根治性解除颅压增高的原因和终止其发病机理是根治性治疗。治疗。对急性颅内高压病人必须首先处理危及生命的病对急性颅内高压病人必须首先处理危及生命的病情，包括止血、保持呼吸道通畅、充分供氧排碳、情，包括止血、保持呼吸道通畅、充分供氧排碳、有效治疗休克、提升血压以维持脑灌注压，以及有效治疗休克、提升血压以维持脑灌注压，以及有效降低颅内高压。有效降低颅内高
9、压。对慢性颅内高压主要是针对原发病进行确诊和治对慢性颅内高压主要是针对原发病进行确诊和治疗，采取直接降低颅压的措施虽属重要，但不能疗，采取直接降低颅压的措施虽属重要，但不能替代原发病的手术治疗。替代原发病的手术治疗。降低颅内高压的途径降低颅内高压的途径 减少脑脊液，主要用于各种脑积水。脑脊液分流减少脑脊液，主要用于各种脑积水。脑脊液分流术。腰椎穿刺放液治疗。但腰椎穿刺减压禁用于术。腰椎穿刺放液治疗。但腰椎穿刺减压禁用于阻塞性脑积水、脑挫伤性水肿等病人，否则因椎阻塞性脑积水、脑挫伤性水肿等病人，否则因椎管内压力下降可引起枕骨大孔疝。管内压力下降可引起枕骨大孔疝。缩小脑体积，针对脑水肿主要采用高渗
10、性利尿药缩小脑体积，针对脑水肿主要采用高渗性利尿药和肾上腺皮质激素等。和肾上腺皮质激素等。减少颅内血容量，通过过度通气可使脑血管收缩减少颅内血容量，通过过度通气可使脑血管收缩来减少血容量。来减少血容量。脑减压，施行手术切除肿瘤或清除血肿。脑减压，施行手术切除肿瘤或清除血肿。 颅内高压的处理颅内高压的处理 首先必须针对原发病因进行处理首先必须针对原发病因进行处理 1 1 脱水剂、利尿剂和液体限制输入；脱水剂、利尿剂和液体限制输入；2 2 皮质激素；皮质激素； 3 3 过度通气；过度通气；4 4 降低静脉压降低静脉压 ； 5 5 脑血管收缩药的应用；脑血管收缩药的应用； 6 6 低温；低温； 7
11、7 减少脑脊液容量；减少脑脊液容量；8 8 手术减压或手术切除颅内占位性病变。手术减压或手术切除颅内占位性病变。脱水剂、利尿剂脱水剂、利尿剂1.1.甘露醇甘露醇 2.2.山梨醇山梨醇 200ml/200ml/次次3.3.速尿速尿 2040mg/2040mg/次次4.4.人体白蛋白人体白蛋白 202040ml/40ml/次次激素激素改善毛细血管通透性，减轻脑水肿，降低颅内压。改善毛细血管通透性，减轻脑水肿，降低颅内压。地塞米松地塞米松 10 1020mg/20mg/天天氢化考的松氢化考的松 100200mg/ 100200mg/天天过度通气过度通气过度通气可以过度通气可以使脑血流量减少，降低颅内
12、压；使脑血流量减少，降低颅内压；脑酸中毒时，脑血管麻痹，过度通气效果不佳。脑酸中毒时，脑血管麻痹，过度通气效果不佳。降低静脉压降低静脉压n n通过体位：头高位、坐位。通过体位：头高位、坐位。减少脑脊液减少脑脊液脑室穿刺引流脑室穿刺引流腰穿引流腰穿引流脑血管收缩剂脑血管收缩剂硫贲妥钠硫贲妥钠利多卡因利多卡因异丙酚等。异丙酚等。降温降温 可使脑血流降低，脑氧代谢降低。体温每降低可使脑血流降低，脑氧代谢降低。体温每降低1 1 C C，脑耗氧量降低，脑耗氧量降低5%5%。低温以低温以353532 32 C C为准，先给予冬眠药以控制机为准，先给予冬眠药以控制机体御寒不良反应，然后施行物理降温，用冰袋体
13、御寒不良反应，然后施行物理降温，用冰袋置于四肢大动脉处，头戴冰帽，控制体温降至置于四肢大动脉处，头戴冰帽，控制体温降至预定温度。最适用于严重脑外伤病人，低温可预定温度。最适用于严重脑外伤病人，低温可增加未被破坏脑细胞对缺氧的耐受力，伤后增加未被破坏脑细胞对缺氧的耐受力，伤后3 3小小时内开始降温的疗效最好。时内开始降温的疗效最好。低温治疗中应避免寒颤发生，否则全身耗氧增低温治疗中应避免寒颤发生，否则全身耗氧增加。加。血脑屏障血脑屏障血脑屏障血脑屏障n n血脑屏障（血脑屏障（Blood Brain Barrier, BBBBlood Brain Barrier, BBB）的结构）的结构基础是脑毛
14、细血管的内皮细胞，围绕着脑血管形基础是脑毛细血管的内皮细胞，围绕着脑血管形成一个五层的粘连物，阻止了细胞之间的分子通成一个五层的粘连物，阻止了细胞之间的分子通道。在健康大脑，分子通过血脑屏障的唯一通道道。在健康大脑，分子通过血脑屏障的唯一通道是分子自身穿过内皮细胞。是分子自身穿过内皮细胞。改变血脑屏障的因素改变血脑屏障的因素颅内肿瘤可破坏血脑屏障；颅内肿瘤可破坏血脑屏障；高血压、高热、持久高碳酸血症和头部外伤也可高血压、高热、持久高碳酸血症和头部外伤也可破坏血脑屏障；破坏血脑屏障；长时间低氧（长时间低氧（6 61212小时）可出现不可逆性血脑屏小时）可出现不可逆性血脑屏障破坏；障破坏；脱水利尿
15、药可使毛细血管内皮细胞皱褶，发生细脱水利尿药可使毛细血管内皮细胞皱褶，发生细胞连接破坏；胞连接破坏；类固醇类药物地塞米松具有稳定和修复已破坏的类固醇类药物地塞米松具有稳定和修复已破坏的血脑屏障作用。血脑屏障作用。血脑屏障完整病人的输液血脑屏障完整病人的输液n n水分子能自由通过完整的血脑屏障，液体的移动水分子能自由通过完整的血脑屏障，液体的移动取决于血管内、外流体静水压和渗透压之间的差取决于血管内、外流体静水压和渗透压之间的差异。水分子过多进入脑组织可以加重脑水肿、升异。水分子过多进入脑组织可以加重脑水肿、升高颅内压和降低脑灌注。神经外科病人体液管理高颅内压和降低脑灌注。神经外科病人体液管理必
16、须严格避免低渗溶液输注，防止血浆渗透浓度必须严格避免低渗溶液输注，防止血浆渗透浓度降低。降低。血脑屏障破坏病人的输液血脑屏障破坏病人的输液 血脑屏障破坏时，不论输注晶体液或胶体液，都血脑屏障破坏时，不论输注晶体液或胶体液，都会从血管向外渗到脑组织，从而加重脑水肿。会从血管向外渗到脑组织，从而加重脑水肿。为达到血液动力学稳定和尽快扩容，以输注胶体为达到血液动力学稳定和尽快扩容，以输注胶体液和血液制品为宜，液和血液制品为宜，1 L1 L等渗盐水等渗盐水提高血管内容量提高血管内容量约约200 ml200 ml；1 L 51 L 5白蛋白白蛋白提高提高500ml500ml；1 L1 L羟乙基羟乙基淀粉
17、淀粉提高提高750750 ml ml。过分限制输液量是不明智的，补液不足可导致血过分限制输液量是不明智的，补液不足可导致血流动力学不稳定和正常脑灌注压不能维持，加重流动力学不稳定和正常脑灌注压不能维持，加重脑损伤。脑损伤。麻醉前评估和准备麻醉前评估和准备术前评估与准备术前评估与准备颅内压（颅内压（ICPICP）急剧增高与脑疝危象，需采取紧急）急剧增高与脑疝危象，需采取紧急脱水治疗，以缓解颅内高压和脑水肿。脱水治疗，以缓解颅内高压和脑水肿。对呼吸困难严重缺氧者，尽快建立有效通气。对呼吸困难严重缺氧者，尽快建立有效通气。低血压和心率增快者，应查明原因。闭合性颅脑低血压和心率增快者，应查明原因。闭合
18、性颅脑外伤或脑瘤病人，一般极少出现低血压和快心率，外伤或脑瘤病人，一般极少出现低血压和快心率，一旦出现提示并存有其它合并症，如肝脾破裂、一旦出现提示并存有其它合并症，如肝脾破裂、骨折等，应及时输液、补充血容量、纠正休克后骨折等，应及时输液、补充血容量、纠正休克后方可手术，必要时对颅脑和其它损伤部位同时手方可手术，必要时对颅脑和其它损伤部位同时手术止血。术止血。术前评估与准备长期颅内高压、频繁呕吐、不能进食、有脱水及长期颅内高压、频繁呕吐、不能进食、有脱水及电解质紊乱者，术前应尽量纠正，同时采取降颅电解质紊乱者，术前应尽量纠正，同时采取降颅压、高营养及纠正电解质紊乱，待衰竭状态改善压、高营养及纠
19、正电解质紊乱，待衰竭状态改善再开颅手术。再开颅手术。脑损伤、高血压脑出血等病人常因血小板释放活脑损伤、高血压脑出血等病人常因血小板释放活性物质促成并发脑血管痉挛，其危害程度取决于性物质促成并发脑血管痉挛，其危害程度取决于脑缺血累及的范围，应予及时纠正，否则易导致脑缺血累及的范围，应予及时纠正，否则易导致不可逆性全脑缺血损伤，严重者致残、昏迷甚至不可逆性全脑缺血损伤，严重者致残、昏迷甚至死亡。死亡。对癫痫状态应在术前使用抗癫痫药和镇静药以制对癫痫状态应在术前使用抗癫痫药和镇静药以制止癫痫发作。止癫痫发作。术前评估与准备神经外科手术病人使用术前药应慎重，特别是已神经外科手术病人使用术前药应慎重，特
20、别是已有颅内压增高的病人对中枢神经抑制药往往特别有颅内压增高的病人对中枢神经抑制药往往特别敏感，因此一般不必使用。敏感，因此一般不必使用。麻醉药和麻醉方法麻醉药和麻醉方法麻醉药物选择麻醉药物选择原则：原则： 诱导快，半衰期短；诱导快，半衰期短；镇静镇痛强，术中无镇静镇痛强，术中无知晓；知晓；不增加颅内压和脑代谢；不增加颅内压和脑代谢；不影响脑血不影响脑血流及其对流及其对CO2CO2的反应；的反应；不影响血脑屏障功能，无不影响血脑屏障功能，无神经毒性；神经毒性；临床剂量对呼吸抑制轻；临床剂量对呼吸抑制轻；停药后停药后苏醒迅速，无兴奋及术后精神症状；苏醒迅速，无兴奋及术后精神症状；无残余药无残余药
21、物作用。物作用。麻醉药物选择麻醉药物选择-异丙酚异丙酚 n n 按按2 mg/kg2 mg/kg静脉注射，可使脑血流、脑代谢、颅静脉注射，可使脑血流、脑代谢、颅内压降低，脑血管阻力增加；随着剂量加大，可内压降低，脑血管阻力增加；随着剂量加大，可明显降低动脉血压，因此对颅内高压病人要特别明显降低动脉血压，因此对颅内高压病人要特别注意，避免影响颅内灌注压。注意，避免影响颅内灌注压。麻醉药物选择麻醉药物选择-依托咪酯依托咪酯 n n 依托咪酯具有脑保护作用，特别适用于心功能依托咪酯具有脑保护作用，特别适用于心功能不全的神经外科手术病人。麻醉诱导剂量为不全的神经外科手术病人。麻醉诱导剂量为0.3 0.
22、3 mg/kgmg/kg，因可能抑制肾上腺皮质功能，故不宜连续，因可能抑制肾上腺皮质功能，故不宜连续静脉输注。静脉输注。麻醉药物选择麻醉药物选择-七氟烷七氟烷 n n 吸入吸入1MAC1MAC时，时，CBFCBF增加，增加，ICPICP增高，而脑代谢增高，而脑代谢降低，脑血流自动调节功能受损。吸入降低，脑血流自动调节功能受损。吸入4 45%5%高浓高浓度时度时EEGEEG呈现兴奋状态。但其诱导和苏醒均快，仍呈现兴奋状态。但其诱导和苏醒均快，仍不失为神经外科手术较好的吸入全麻药。不失为神经外科手术较好的吸入全麻药。麻醉药物选择麻醉药物选择-琥珀胆碱琥珀胆碱 n n 琥珀胆碱配合全麻药施行快速诱导
23、气管插管简琥珀胆碱配合全麻药施行快速诱导气管插管简捷有效，但在严重创伤、大面积软组织损伤、眼捷有效，但在严重创伤、大面积软组织损伤、眼球穿透伤、青光眼、高钾血症、颅内压增高、骨球穿透伤、青光眼、高钾血症、颅内压增高、骨骼肌张力过高综合征、神经骼肌张力过高综合征、神经- -肌肉疾病、下运动神肌肉疾病、下运动神经元疾病、瘫痪及恶性高热家族史等患者应用琥经元疾病、瘫痪及恶性高热家族史等患者应用琥珀胆碱，可能引起高血钾反应珀胆碱，可能引起高血钾反应 。麻醉方法选择麻醉方法选择局麻局麻 全麻全麻1.1.吸入全麻吸入全麻2.2.静脉全麻静脉全麻3.3.静吸复合全麻静吸复合全麻低温麻醉低温麻醉控制性降压控制
24、性降压麻醉诱导和维持麻醉诱导和维持全麻诱导力求快捷平稳，防止高碳酸血症和低氧全麻诱导力求快捷平稳，防止高碳酸血症和低氧血症，中度过度通气有利于降低血症，中度过度通气有利于降低ICPICP。常用异丙酚或依托咪酯复合芬太尼诱导，肌松用常用异丙酚或依托咪酯复合芬太尼诱导，肌松用非去极化肌松药。非去极化肌松药。将气管插管引起的心血管反应降低到最低程度。将气管插管引起的心血管反应降低到最低程度。麻醉期间避免发生兴奋和躁动，多以复合麻醉维麻醉期间避免发生兴奋和躁动，多以复合麻醉维持。持。术中输液原则术中输液原则限制输液速度，但不应引起严重低血容量或循环限制输液速度，但不应引起严重低血容量或循环不稳定；不稳
25、定；不输含糖液，必要时输入胶体液以维持适当胶体不输含糖液，必要时输入胶体液以维持适当胶体渗透压；渗透压；失血量少者可不必输全血，维持失血量少者可不必输全血，维持HCTHCT为为30%30%35%35%；监测血糖浓度，保持在监测血糖浓度，保持在100-150mg/100ml100-150mg/100ml为宜；为宜；纠正电解质紊乱。纠正电解质紊乱。围手术期监测围手术期监测围手术期监测围手术期监测1 1、无创或有创血压监测；、无创或有创血压监测；2 2、心电图持续监测心率、心律、心肌有无缺血；、心电图持续监测心率、心律、心肌有无缺血；3 3、脉搏氧饱和度判断肺换气功能及氧合；、脉搏氧饱和度判断肺换气
26、功能及氧合；4 4、呼末二氧化碳分压指导过度通气；、呼末二氧化碳分压指导过度通气；5 5、体温监测是否有高热；、体温监测是否有高热；围手术期监测6 6、尿量判断循环状态；、尿量判断循环状态；7 7、中心静脉压指导补充血容量；、中心静脉压指导补充血容量；8 8、动脉血气判断酸验失衡；、动脉血气判断酸验失衡；9 9、脑电图监测术中癫痫诱发；、脑电图监测术中癫痫诱发；1010、诱发电压监测脑干视觉、听觉和外周神经通、诱发电压监测脑干视觉、听觉和外周神经通路的功能完整性；路的功能完整性；围手术期监测1111、经颅多普勒可监测脑血流；心前区多普勒可、经颅多普勒可监测脑血流；心前区多普勒可监测空气栓塞；监
27、测空气栓塞；1212、脑氧饱和度监测可反映脑氧供需平衡；、脑氧饱和度监测可反映脑氧供需平衡；1313、颅内压监测可准确测得颅内压值。、颅内压监测可准确测得颅内压值。几种常见颅脑手术的麻醉处理几种常见颅脑手术的麻醉处理严重脑外伤手术麻醉严重脑外伤手术麻醉 颅脑损伤病人的特点颅脑损伤病人的特点: :1 1病人处于昏迷状态；病人处于昏迷状态；2 2难以询问病史及受伤经过；难以询问病史及受伤经过；3 3多为饱食后受伤，易产生反流误吸；多为饱食后受伤，易产生反流误吸；4 4意识不清可致舌后坠阻塞呼吸道引起二氧化碳意识不清可致舌后坠阻塞呼吸道引起二氧化碳蓄积；蓄积；5 5外伤累及丘脑下部、脑干及边缘系统，
28、引起呼外伤累及丘脑下部、脑干及边缘系统，引起呼吸、循环、胃肠道功能紊乱及体温变化。吸、循环、胃肠道功能紊乱及体温变化。严重脑外伤手术麻醉严重脑外伤手术麻醉 麻醉注意事项：麻醉注意事项：昏迷者应立即气管内插管，以纠正高碳酸血症，昏迷者应立即气管内插管，以纠正高碳酸血症，有利于改善颅内高压和继发性脑损伤；有利于改善颅内高压和继发性脑损伤；气管内插管时应避免误吸，合并颈椎骨折者应注气管内插管时应避免误吸，合并颈椎骨折者应注意固定头部；意固定头部；应保证脑灌注压，降低应保证脑灌注压，降低ICPICP和治疗脑水肿；和治疗脑水肿；术前有昏迷史或误吸者，术后应保留气管导管行术前有昏迷史或误吸者，术后应保留气
29、管导管行呼吸支持治疗。呼吸支持治疗。后颅凹手术后颅凹手术 病情特点：病情特点： 小脑、脑干和低位颅神经位于后颅窝，该部位小脑、脑干和低位颅神经位于后颅窝，该部位的病变对神经功能的影响显著的病变对神经功能的影响显著, ,手术也很困难手术也很困难, ,常常取坐位手术。取坐位手术。 颅压升高，严重者可因血压，颅压升高，严重者可因血压，PaCO2 PaCO2 升高和其升高和其他因素的影响而形成脑疝。他因素的影响而形成脑疝。 术前可因神志不清及保护性反射的抑制，容易术前可因神志不清及保护性反射的抑制，容易发生误吸而引起肺部合并症。发生误吸而引起肺部合并症。可能存在的临床表现可能存在的临床表现吞咽困难、饮
30、水发呛、流涎等，极易造成误吸；吞咽困难、饮水发呛、流涎等，极易造成误吸；呼吸中枢功能不全、呼吸肌收缩乏力，咳嗽反射减弱，对呼吸中枢功能不全、呼吸肌收缩乏力，咳嗽反射减弱，对麻醉药的敏感性增加，易发生呼吸停止或通气不足。麻醉药的敏感性增加，易发生呼吸停止或通气不足。循环功能障碍，血压波动，心率和心律变化，心动过缓和循环功能障碍，血压波动，心率和心律变化，心动过缓和逸搏可能系迷走神经刺激引起；低血压可能是脑桥或髓质逸搏可能系迷走神经刺激引起；低血压可能是脑桥或髓质受压的结果；室性和室上性心律失常是脑干多个部位受压受压的结果；室性和室上性心律失常是脑干多个部位受压的结果。的结果。脑干网状结构受损，出
31、现神志障碍，苏醒延迟或持续昏迷。脑干网状结构受损，出现神志障碍，苏醒延迟或持续昏迷。运动传导通路受阻，骨骼肌运动障碍，对肌松药的敏感性运动传导通路受阻，骨骼肌运动障碍，对肌松药的敏感性改变。改变。枕大孔区病变，因牵拉脑干和脊髓病人可出现强迫头位和枕大孔区病变，因牵拉脑干和脊髓病人可出现强迫头位和颈部活动受限，增加气管插管的难度颈部活动受限，增加气管插管的难度麻醉注意事项麻醉注意事项 麻醉诱导平顺，避免呛咳、屏气等加重颅内压的因素。麻醉诱导平顺，避免呛咳、屏气等加重颅内压的因素。采采用用适适当当过过度度通通气气降降低低颅颅内内压压。分分离离肿肿瘤瘤和和脑脑干干粘粘连连时时保保留留病病人人的的自自
32、主主呼呼吸吸，可可及及早早判判断断手手术术操操作作是是否否涉涉及及呼呼吸中枢，避免造成不可逆性损伤。吸中枢，避免造成不可逆性损伤。心心率率及及心心律律的的变变化化除除常常见见的的原原因因为为牵牵拉拉脑脑干干引引起起，如如果果停止牵拉即可复原，一般不需要使用抗心律失常药。停止牵拉即可复原，一般不需要使用抗心律失常药。诱诱导导前前应应适适量量补补充充平平衡衡盐盐液液、胶胶体体液液或或代代血血浆浆等等以以保保证证血容量充足。血容量充足。术术后后保保持持头头位位稳稳定定，避避免免搬搬动动病病人人时时剧剧烈烈活活动动头头颈颈部部，否则有导致脑干移位而出现呼吸骤停意外。否则有导致脑干移位而出现呼吸骤停意外
33、。动脉粥样硬化性脑出血动脉粥样硬化性脑出血 n n特点：特点：起病急剧起病急剧, , 突然头痛、呕吐、偶尔癫痫发作，伴突然头痛、呕吐、偶尔癫痫发作，伴意识障碍；若破入脑室或侵入脑干意识障碍；若破入脑室或侵入脑干, , 很快转入深很快转入深昏迷昏迷, , 四肢瘫痪四肢瘫痪, , 眼球固定眼球固定, , 针尖样瞳孔针尖样瞳孔, , 高热高热, , 病情迅速恶化病情迅速恶化, , 几小时内死亡。几小时内死亡。手术目的在于清除血肿、降低颅压和解除脑疝。手术目的在于清除血肿、降低颅压和解除脑疝。对出血不多、病情不重者暂不宜手术。对起病急对出血不多、病情不重者暂不宜手术。对起病急而瞬间陷入深昏迷者而瞬间陷
34、入深昏迷者, , 手术无价值。只有对起病手术无价值。只有对起病之初意识障碍不重之初意识障碍不重, , 经内科治疗有加重趋势经内科治疗有加重趋势, , 年年纪较轻纪较轻, , 无严重心、肺、肾病变者，应力争尽快无严重心、肺、肾病变者，应力争尽快手术。手术。动脉粥样硬化性脑出血动脉粥样硬化性脑出血着重了解主要脏器功能及服药史。着重了解主要脏器功能及服药史。伴有高血压史，或长期服用伴有高血压史，或长期服用、阻滞剂者，麻阻滞剂者，麻醉诱导应慎重用药醉诱导应慎重用药, ,减少对心血管功能抑制减少对心血管功能抑制, , 减少减少喉镜刺激引起颅内压升高和心血管反应。喉镜刺激引起颅内压升高和心血管反应。术中尽
35、量避免血压过度波动。对中枢损害、颅压术中尽量避免血压过度波动。对中枢损害、颅压较高的病人较高的病人, , 应防止血压过度下降，因可降低颅应防止血压过度下降，因可降低颅内灌注压及脑自动调节功能。内灌注压及脑自动调节功能。对病情较重的病人对病情较重的病人, , 术中应控制血压下降不低于术中应控制血压下降不低于麻醉前水平的麻醉前水平的30%30%。脑膜瘤切除术脑膜瘤切除术 病情特点：病情特点：瘤体供血途径多、血运丰富、术中失血较多；瘤体供血途径多、血运丰富、术中失血较多；有的瘤体大、部位深并与颅内重要组织及血管相有的瘤体大、部位深并与颅内重要组织及血管相邻，因而手术难度大；邻，因而手术难度大；静脉血
36、及脑脊液的循环障碍，导致颅内顺应性降静脉血及脑脊液的循环障碍，导致颅内顺应性降低和颅内高压；术前脱水治疗，可引起水电解质低和颅内高压；术前脱水治疗，可引起水电解质紊乱；紊乱；颅内神经受累，可引起不同症状，如癫痫、视力颅内神经受累，可引起不同症状，如癫痫、视力障碍、精神症状等。障碍、精神症状等。麻醉注意事项麻醉注意事项麻醉处理重点在于有效控制血压和麻醉处理重点在于有效控制血压和ICPICP；为维持为维持ICPICP稳定，可取头高稳定，可取头高 30300 0 体位，增加脑静体位，增加脑静脉血的引流，使脉血的引流，使ICPICP降低。术中适当过度通气，开降低。术中适当过度通气，开颅前静点甘露醇颅前
37、静点甘露醇0.5 2g/kg0.5 2g/kg；在分离瘤体时采用控制性降压，以利于手术操作，在分离瘤体时采用控制性降压，以利于手术操作，减少失血量。减少失血量。垂体瘤手术的麻醉处理垂体瘤手术的麻醉处理根根据据精精神神状状态态、症症状状和和血血浆浆激激素素水水平平，估估计计病病人人对麻醉用药和手术的耐受力；对麻醉用药和手术的耐受力；根根据据病病人人特特有有的的外外貌貌特特征征（如如舌舌体体肥肥厚厚、声声门门增增厚厚及及声声门门下下狭狭窄窄、肢肢端端肥肥大大），估估计计气气管管插插管管的的难易程度，备妥相应的插管用具；难易程度，备妥相应的插管用具；了了解解各各种种类类型型腺腺瘤瘤本本身身所所致致的
38、的合合并并症症，恰恰当当评评估估，备妥治疗药物；备妥治疗药物；垂垂体体腺腺瘤瘤手手术术病病人人对对麻麻醉醉用用药药无无特特殊殊要要求求，但但尽尽可可能能选选用用不不增增加加循循环环负负担担的的药药物物，用用药药量量多多数数偏偏小。小。 颅内动脉瘤的麻醉处理颅内动脉瘤的麻醉处理 避免增高动脉瘤的跨壁压避免增高动脉瘤的跨壁压(TMP)(TMP)。TMP=MAP-ICPTMP=MAP-ICP。围术期中不论围术期中不论MAPMAP增高增高( (浅麻醉浅麻醉, , 通气障碍等通气障碍等), ), 还还是是ICPICP过度降低过度降低( (如脑室引流、过度通气、脑过度如脑室引流、过度通气、脑过度回缩回缩) )，都将增加动脉瘤的跨壁压和壁应力，都将增加动脉瘤的跨壁压和壁应力, , 动脉动脉瘤破裂的危险性增高；瘤破裂的危险性增高；维持适当低的维持适当低的MAPMAP或收缩压。由于收缩压与动脉流或收缩压。由于收缩压与动脉流速呈正比速呈正比, , 流速快可形成湍流而损害瘤壁。需施流速快可形成湍流而损害瘤壁。需施行降压维持行降压维持MAP 50 mmHgMAP 50 mmHg以上。对于已存在脑血管以上。对于已存在脑血管痉挛和颅内高压的病人痉挛和颅内高压的病人, MAP, MAP的低限还应适当提高的低限还应适当提高, , 以增加安全性。以增加安全性。
