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1、头 位 难 产,扬州市第一人民医院妇产科主任医师 杨寰,目前产科热门话题,降低剖宫产率：利于母儿身心健康节约医疗资源,降低剖宫产率的焦点,处理好头位难产使部分头位难产经适当处理转为顺产,头位难产的难点,诊断难1 产程为一动态过程，要在某一时刻判断前一阶段，预见后一阶段进展情况及引起头位难产的因素，往往具有多重性，从而造成判断，分析，预见难。,头位难产的难点,2 潜伏期临产的界定难，使潜伏期时限判断难。3 活跃期枕横位、枕后位，能否施转成枕前位，胎头俯屈不良能否纠正，预见难4 第二产程不能徒手纠正的枕横位、枕后位，能否通过手术助产成功经阴道分娩，判断难,头位难产的难点,处理难 1、处理的方法措施
2、方案少催产素，安定，利多卡因人工破膜，手法复位，胎吸，产钳 2、要针对产程的不同时期和引起的不同原因，有针对性的采取不同的方式 3、经阴道助产手术，技术难度高，并发症多如有母儿损伤则家属理解难,相关知识点复习,1、分娩：胎儿及附属从母体排出的过程：动态过程2、产程：分娩所经历的时限：一定的阶段性3、难产：分娩梗阻或产程延长：停或延长4、头位难产：头先露所至的难产,头位难产的发病率及发病机制,发病率，发生率高占分娩难产总数的2/3以上发病机制：一般先有阻力增加，继而产力变弱，更难克服阻力，形成头位难产,头位难产的发病原因,发病原因：成因错综复杂四大原因均可参与 一 头盆不称：头大，骨盆相对小或者
3、骨盆及胎儿畸形或抬头位置异常，骨盆倾斜度过大 二 软产道异常 三 产力异常,胎儿异常：畸形胎头位置异常 过大 头 盆 不 称 产道异常：骨盆狭窄 骨盆畸形骨盆倾斜度过 大 软产道异常 阻 力 增 加 产力异常：精神，体质，发育 娩出力不足 头位难产内分泌，药物等因素,预防一： 预防畸形骨盆的发生 女子骨盆在25岁以后才完全钙化定形，年龄越小病变或姿势对骨盆形态的影响愈大。注意：1 维持正常体态：保持站、走、坐、卧的正确姿势2 骨盆骨折应及时摄片明确诊断3 先天性髋关节脱位及早诊治，以防行走时致骨盆倾斜4 积极防治佝偻病，小儿麻痹症，并对其后遗下肢畸形进行矫正有利于骨盆保持正常形态,头位难产的预
4、防,头位难产的预防,预防二：预防胎儿过大，胎头过硬 1 孕期注意饮食的调节。并配合一定的体力劳动 避免体重增长过快。2 延期妊娠41周应考虑计划适时分娩，以免颅骨变硬，颅缝变窄。使胎头可塑性变小。预防三: 正确处理产程，注意休息，营养，心理调节,头位难产的诊断,一、病史既往有无骨关节疾病症、损伤、结核史初产妇，全面复习产前检查纪录，了解有无骨盆异常经产妇有无难产史：原因，处理，经过及母儿预后,头位难产的诊断,二 体检 1、一般情况：身高、体重 2、骨骼情况，肩、胸、腰，骶椎（米氏菱形窝长度 10.5cm、宽度9.4cm ）下肢，手腕围 3 、骨盆情况骨盆形态，女、男、扁平、猿型骨盆倾斜度70度
5、过大骨盆狭窄类型，入口、出口、中骨盆骶骨形态：上下代表深浅 米氏菱形窝长度及宽度左右耻骨弓，坐骨棘，棘间径，骶棘韧带前后骶尾关节，骶尾翘度,头位难产的诊断,4、腹部检查 胎儿情况、大小、胎位、胎心、胎动 估计入口平面头盆关系跨耻征 宫缩情况，强度，持续及间隔时间,头位难产的诊断,5、肛查和阴道检查 检查频率：肛查，产程中10次，每1次/2-4小时，第二产程1次/小时，阴道查，产程中2次（消毒后进行）第一次在产程异常时进行，决定分娩方式第二次在试产一定时间后进行，了解分娩进展 检查内容 a 宫口扩张程度，宫颈有无水肿，宫颈与胎头贴附情况。若宫颈与胎头可容一指，警惕头盆不称 b 胎头下降水平，胎头
6、方位（根据大小囟门，矢状缝，耳廓判断），有无产瘤及颅骨重叠 c 骨盆内部情况：耻骨弓，对角径，中骨盆及出口平面前后径，侧壁，坐骨棘,头位难产的诊断,三 B超检测胎方位胎头矢状缝位于骨盆入口前后径上，向左或向右偏斜15 度定为高直位（高直前位或高直后位）胎头矢状缝位于骨盆入口横径上，向前或向后偏斜15度定为枕横位（枕左横或枕右横）,头位难产的临床表现,一 宫缩乏力 原发：临产一开始就出现宫缩过弱或不协调，用镇静剂后仍无改善应考虑器质性因素引起的梗阻性分娩的早期表现 继发：临产有一定时间的正常宫缩后才出现异常，多为头盆不称，胎头位置异常,头位难产的临床表现,二 宫颈扩张延缓或阻滞，宫颈阴道水肿宫颈
7、扩张延缓：在宫颈扩张最速阶段（5- 7cm），初产妇扩张速度1.2cm/h,经产妇1.5cm/h。宫颈扩张阻滞：在活跃期，宫颈扩张停止2小时以上一般宫颈扩张阻滞较宫颈扩张延缓更为严重，且分娩预后也更差,头位难产的临床表现,三 胎头不衔接或延迟衔接正常情况下宫颈扩张5cm时胎头已经衔接胎头不衔接：宫颈扩张5cm后直至宫口开全胎头始终未能衔接者胎头延迟衔接：宫颈扩张5cm后胎头才衔接者胎头下降延缓：胎头下降急速期（宫口扩张8-10cm）胎头下降速率 16h为潜伏期延长 潜伏期8h为潜伏期延长倾向活跃期延长，停滞 活跃期延长：活跃期8h 活跃期停滞：宫颈停止扩张达2h以上第二产程延长 第二产程，下降
8、期：宫口开全至胎头达骨盆底需时20-50分钟 第二产程，盆底期：胎头达盆底至胎儿娩出，需时20-40分钟,头位难产的临床表现,五 胎膜早破头盆不称胎头与骨盆入口之间存在较大缝隙，前羊膜囊形成，宫缩时胎膜不能承受强大的压力而破裂,头位难产的临床表现,六 母体方面烦躁不安，体力衰竭，电解质紊乱，酸碱平衡失调肠胀气，尿潴留，产程20h可出现，24h症状更明显先兆子宫破裂，病理性缩复环，血尿，子宫下段固定压痛点，出现某一症状即可诊断,头位难产的临床表现,七 胎儿方面胎儿窘迫1 胎心率异常： 胎心率异常160次/分，缺氧早期胎心加速，晚期减速2 羊水粪染：均匀草黄色粪染的羊水不一定有临床意义墨绿色大量粪
9、染的羊水有诊断意义3 胎心监护4 胎儿头皮血PH测定胎儿颅骨过度重叠：不适宜继续试产，更不能使用催产素或进行阴道助产，宜剖宫产胎头严重水肿，较硬，可跨越两顶骨胎头血肿，略硬，有波动感，以颅骨为界,头位难产的处理,一 剖宫产（一）选择性剖宫产1 足月活胎无法通过的绝对性狭窄骨盆或明显畸形，歪斜骨盆2 头盆明显不称3 胎儿特殊畸形 联体双胎，双头畸形此类无存活可能的畸形，即使予以毁胎也难经阴道分娩，且可并发软产道严重损伤多选剖宫产。其目的是保护母体,头位难产的处理,（二） 临产过程中应考虑剖宫产者1 子宫收缩乏力，经积极处理后仍无进展者2 宫颈始终未能开全者3 胎头始终未能衔接或严重的胎头水肿，颅
10、骨重叠严重的胎头位置异常，如高直后位，枕横位中的前不均倾势，额位及颏后位。在宫颈扩张3-5cm后可经阴道检查证实4 临产后产程停止进展，复查有明显头盆不称者,头位难产的处理,二 试产骨盆入口的头盆不称，应予充分试产的机会中骨盆及出口平面的头盆不称试产应特别慎 （一） 一般处理1 舒适的待产环境及有利的待产及分娩体势2 注意水分及营养的补给3 保持盆腔脏器空虚以免妨碍胎头下降,头位难产的处理,（二）产程异常表现处理1 潜伏期延长潜伏期6-8h即可用镇静剂，后考虑用催产素，2-4h仍未进入活跃期予人工破膜人工破膜在无明显头盆不称是进行人工破膜在下列情况可采用* 不协调宫缩不能被强镇静剂打断者* 宫
11、颈容受较好或接近完全容受* 胎头较高，宫颈外口虽未扩张，但宫缩时羊膜囊顺着宫颈向外膨突。此时前羊水作为一种反作用力阻碍胎头下降，人工破膜后胎头下降直接压迫宫颈引起宫缩,头位难产的处理,2 宫颈扩张延缓或阻滞寻找原因，阴道检查，了解骨盆内部情况并评估胎儿大小无明显头盆不称，人工破膜。加强子宫收缩，了解胎头方位无严重胎头位置异常，使用催产素，2-4h无进展或宫颈扩张速率0.5cm/h，剖宫产,3 胎头下降延缓或阻滞 寻找原因，阴道检查，了解中骨盆及骨盆出口平面情况。宫颈有无水肿，胎头方位及下降水平。有无抬头水肿及重叠 无明显头盆不称及严重胎头位置异常可试用催产素 持续性枕后位及枕横位可徒手将胎头转至枕前位并继续下降至+3或更低，阴道分娩或阴道助产,谢谢!,
