心电图诊断6--临床应用和总结

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1、心 电 图 ElectroCardioGram,河北医科大学第二医院心内科 河北省心脑血管病研究所 刘金明,2,第六部分,临床应用 心电图的应用价值 如何看好心电图 复习和讨论,3,心电图临床应用价值,心电图有一百多年的历史，仍然广泛应用于临床，辅助诊断许多心血管病 诊断急性心肌梗死特征性心电图改变和演变 对各种心律失常的诊断具有肯定价值，其他方法不能替代 对于瓣膜活动、心音变化、心肌功能状态等，心电图不能提供直接判断,4,如何看好心电图,结合临床资料的重要性 心电图只是一种重要的辅助检查方法，它不是确诊心脏病的“金标准” 多种疾病可有同一种心电图改变；一种疾病多种心电图变化 结合病史或与主管

2、医生进行沟通,5,如何看好心电图,心电图描记注意事项 导联的连接正确，电压和走纸速度 描记时应避免干扰和基线飘移 描记十二导联心电图，避免遗漏信息 根据临床需要加作导联或延长描记时间 必要时重复描记，前后对比,6,如何看好心电图,心电图的定性和定量分析 定性分析是基础 先将各导联看一遍，注意P、QRS-T的有无、形态及其相互关系 定量分析 时间：PP、RR、P、PR、QRS、QT 振幅：P、QRS、ST 分析内容：心律、传导、房室肥大和心肌,7,如何看好心电图注意事项,不能就图论图，必须结合临床 按照一定顺序、内容看心电图 善于抓住重点，不能忽视细节 典型图形改变必须记牢，看图识字的基础 有机

3、会多多看图，熟能生巧 相互交流，取长补短,8,复习和讨论,图形命名和导联系统 心电图测量和正常心电图 房室肥大 冠心病 心律失常 其他,9,导联体系肢体导联 记住,额面六轴系统,10,导联体系胸前导联 记住,11,正常十二导联同步心电图,12,ECG是电压随时间变化的曲线,测量,13,各波段振幅（电压）测量 记住,参考线：P波测量以P起始前的水平线（T-P段）为准QRS波群、ST段、T波，采用QRS 群起始部水平线（P-R段）为准。 正向波以参考水平线上缘为准；负向波以下缘。,14,各波段时间测量 记住,单导联：P波和QRS波群应选择12个导联中最宽者；PR间期P波宽大且有Q波的导联；QT间期

4、取12导联中最长者。 12导联同步：12导联中最早P波/QRS波群的起点至最晚P波/QRS波群的终点；PR间期最早P起点至最早QRS起点；QT间期最早QRS起点至最晚T终点。 波形起点的内缘至终点的内缘。,15,同步十二导联时间测量模式图,P,QRS,16,平均额面电轴,肢体导联中找QRS波群正负相当的导联，平均电轴应与之垂直。 在根据其他肢体导联判断方向，确定电轴的角度。,17,3060,18,正常值 记住,窦性P波 P-R间期 QRS波群的振幅和时间，病理性Q波 ST段和T波 Q-T间期,19,右房肥大,20,左房肥大,21,左室肥大 记住,22,右室肥大,23,冠心病心电图,24,心绞痛

5、心电图特点,静息状态大多正常 发作时有ST-T改变，多为ST段压低 负荷试验阳性： ST段水平或下斜型压低0.1mV 持续1分钟以上 冠脉造影,25,AMI 基本图形特点 记住,病理性Q波 ST段弓背抬高 T波倒置,动态演变,26,心肌梗死心电图特征性演变,27,心肌梗死心电图定位诊断,左主干：左室广泛梗死。 左前降支：左心室前壁、心尖部、前间隔和二尖瓣前乳头肌。 左回旋支：左心室高侧壁、下壁、左心房和房室结。 右冠：下壁、右室、窦房结和房室结。,28,心肌梗死心电图定位诊断,前间壁 前壁 广泛前壁 侧壁 下壁 正后壁 右室,V1-3 V3-5 大部分胸导联或所有V1-6 、aVL（高）、V5

6、-6（前） 、aVF V7-9、V1-2（R波增高） V3R-5R，ST抬高,29,急性前间壁心肌梗死,30,急性下、前侧壁心肌梗死,31,急性广泛前壁心肌梗死,32,急性下壁、右室心肌梗死,33,心律失常复习,窦性心律失常 期前收缩（早搏） 心动过速（室上速和室速） 扑动和颤动 传导异常（阻滞、干扰脱节和预激） 逸搏,34,心律失常传导系统,35,窦性停搏,36,房早未下传及室内差传,37,室性早搏 记住,38,R on T 现象,39,室早二联律,40,室上性早搏与室早的鉴别,P PR QRS QRS形态 代偿间期 房早 正常 正常 不完全 室早 异常 完全 交界 逆行 正常 完全,41,

7、阵发性室上性心动过速,42,阵发性室上性心动过速,AVNRT心动过速的发生机制示意图,43,室性心动过速,室速：宽QRS心动过速，可见房室分离,P,P,44,室性心动过速房室分离,45,室性心动过速夺获和融合,46,心室夺获和融合波,47,室上速和室速的鉴别,QRS形态 QRS的匀齐性 基础病和发作时的血液动力学 特殊情况 房室分离 室性融合波和心室夺获,48,心房颤动的心电图 记住,49,心房扑动的心电图 记住,50,房扑和房颤的鉴别,F波的形态和频率 QRS的匀齐性和频率,51,心室扑动与颤动,52,心脏传导阻滞分类,根据部位 窦房、房内、房室、室内 根据阻滞程度 一度：传导延缓 二度：部

8、分激动传导中断 三度：完全中断 二度又分为莫氏 I 型和 II 型文氏现象,53,一度AVB 记住,54,二度 I 型 AVB 记住,55,二度 II 型 AVB 记住,56,二度 I、II 型 AVB鉴别,均有QRS的脱落 PR间期的变化 RR间期变化和倍数关系,57,二度 I 型 AVB的RR间期变化,RR=P1R2-P1R1=P1P2+P2R2- P1R1=PP+PR,60次/分，PP1秒 0.2、0.3、0.35、0.37 RR1.1、1.05、1.02,58,三度AVB 记住,逸搏心律,59,左、右束支传导阻滞 记住,60,典型预激综合征图形特点 记住,61,预激综合症（右侧）,62

9、,房颤伴预激,63,高血钾心电图,64,低血钾心电图,65,洋地黄引起ST-T改变,66,洋地黄中毒心电图,各种心律失常 频发及多源性室早，甚至室速、室颤 非阵发性交界区心动过速伴房室脱节 房性心动过速伴房室传导阻滞 房颤时心室率突然变慢而规则 房室传导阻滞（二度、三度）,67,洋地黄中毒,68,起搏器心电图,69,安装起搏器适应证,主要用于治疗缓慢性心律失常 病窦：有与缓慢心律失常相关的症状头晕、乏力、黑朦、晕厥；慢快综合征 房室传导阻滞二度以上伴有症状，或40，或3s停搏 有除颤功能（ICD）,70,双腔起搏器心电图,71,动态心电图,72,动态心电图注意事项,作好日志（非常重要），包括症

10、状和时间 不是运动试验，从事日常活动 回顾性分析，不能了解即刻心电图变化 模拟导联限制，不能反映异常心电图全貌 如房室大小、束支阻滞、心梗定位等,73,运动负荷试验,阳性结果判定标准 运动中出现典型心绞痛症状 运动中心电图出现ST段下斜型或水平型压低0.1mV，持续1min。 注意 不能作为诊断冠心病“金标准”,74,心电图运动负荷试验,75,运动负荷试验,禁忌症： 急性心肌梗死急性期或合并室壁瘤 不稳定心绞痛 严重心力衰竭 严重高血压 肺栓塞 严重主动脉瓣狭窄,76,总结,心电图是一项重要的辅助检查，临床医生必须熟悉，需要下功夫和时间。 心电图重点 心电图导联和测量 冠心病和心律失常 心肌梗死 室早、房颤、房室传导阻滞、预激,回答问题,联系方式 Tel：87222944 Email：,Goodbye,Thank You,