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1、慢性疼痛的规范化治疗,河南省人民医院疼痛科 夏令杰,生命的另类定义,生命是一种死亡率100%的性传播疾病。 我们能够做的只有：减轻痛苦，减缓衰老，推迟死亡，提高生活质量。现代医学为实现这些目标做出了很多努力。,墨西哥传奇女画家弗瑞达卡罗,对疼痛的认识,除医生之外，也许没有人了解长而持续的、令人难以忍受的疼痛给肉体和精神带来的影响，这种折磨使人的性格发生了变态。温顺的人变得暴躁，坚强的人变得懦弱，就连最顽强的人也不比最歇斯底里的姑娘显得更安静。S.W.Mitchell, 1872,消除疼痛是基本的人权！Pain relief is a basic human right！疼痛是第五生命体征！Pa
2、in is the fifth vital sign !,“By any reasonable code, freedom from pain should be a basic human right, limited only by our knowledge to achieve it .”Liebeskind JC & Melzack R 1987,理念的共识： “疼痛-第五生命体征”,疼痛管理新标准： 疼痛评价、治疗在临床具有优先地位； 疼痛-第五生命体征， 与体温、呼吸、脉搏、血压同样重要； 病人有权利要求重视其疼痛的诊治。美国医疗机构评审联合委员会James Campell, 美
3、国疼痛协会主席,慢性疼痛是一种疾病！ 应该象治疗高血压、糖尿病一样治疗慢性疼痛！,三阶梯镇痛方案及原则,基本原则： 1、口服给药 2、按时给药 3 、按阶梯给药 4、用药个体化 5、注意具体细节,非阿片类药物辅助药物,弱阿片类药物 非阿片类镇痛药 辅助药物,强阿片类药物 非阿片类镇痛药 辅助药物,疼痛消失,轻度,疼痛,中度,重度,WHO 三阶梯的更新,阿片类药物- 控缓释剂型- 即释剂型 + NSAIDs + 辅助用药,一线药物,二线药物或是疼痛没有得到控制,难治性疼痛,脊柱/硬膜外阿片类药物 可乐定 局部麻醉剂 选择性的神经阻滞 神经损毁术 氯胺酮 Total Sedation,对乙酰氨基酚
4、 阿司匹林/NSAIDs 辅助用药,Fine PG. Anesth Analg 2005; 100:183-188.,镇痛用药阶梯（Analgesic ladder）,提倡及时治疗疼痛,疼痛若不能及时治疗，可由急性疼痛变成慢性疼痛，性质有感受伤害性疼痛变成神经病理性疼痛，使问题复杂化。 疼痛严重影响病人生活质量，疼痛治疗不足可造成患者精神痛苦，甚至自杀。疼痛影响患者社会功能，造成失业。大量的医疗花费和残疾救助。,提倡规范化的疼痛治疗,最大的镇痛效果 最小的副作用 最大限度减少病人的负担 提高病人生活质量 要实现上述目标必须规范化使用止痛药物！ 提倡联合用药、多模式镇痛！,疼痛药物治疗的有关问题
5、,非甾类抗炎药发现与认识历史,NSAIDs让我欢喜让憂,是药物史最悠久的一类药物; 是临床应用最多的一类药物; 不良反应较严重的一类药物; 被FDA召回最多的一类药物; 作用机制未全明的一类药物; 使用要求更严格的一类药物;,非甾类抗炎镇痛药,药理作用对伴有炎性反应的疼痛及骨和软组织疼痛的疗效肯定。主要用于轻度疼痛，中重度疼痛的辅助用药,NSAIDs和阿片类药物协同镇痛,抑制痛觉超敏 增加镇痛效果 降低阿片类药物的剂量30%及副作用 抑制外周炎性反应 降低慢性疼痛发生风险74%,传统NSAIDs类药物的疗效已被全球认可,NSAIDs世界范围使用最广泛的一类处方药美国：1700万人日常用药；73
6、00万张处方/年英国：2300万张处方/年, 1200万张用于60岁者英国、澳大利亚：20%的住院病人用NSAIDs3000万人/天，60岁占 40%5亿/年,胃肠道不良反应 传统NSAIDs主要不良反应,Clinical Therapeutics, Volume 21, Issue 6, June 1999, Pages 992-1003,胃肠道不良反应是传统NSAIDs主要不良反应， 发生率可达20%,服用NSAIDs的骨关节炎患者以老年人居多,骨 关 节 炎 患 者 NSAIDs 处 方 量 百 分 比,Aliment Pharmcol Ther 2000; 14:177-185,服用N
7、SAIDs的骨关节炎患者以65岁以上老年人居多,传统NSAIDs的胃肠道风险,For each $1 spent on NSAIDs, $2 were spent treating GI-related side effects*1,2,Smalley WE et al. Am J Epidemiol. 1995;141:539-45.; Smalley WE et al. J Gen Intern Med.1996;8:461-9.,每用一块钱在NSAIDs 上，就得花两块钱治疗肠胃道副作用！,新的设想,20世纪90年代初，医学对COX尤其COX2有了新的认识。 于是，人们设想,确有研究证实
8、： COX-2抑制剂可减少胃肠道不良反应,塞来昔布和非选择性NSAIDs导致的上消化道不良事件比较,Arthritis Research & Therapy 2005, 7: R644-R665,31项研究（纳入患者39,605例，平均用药时间7个月）的荟萃分析显示：,注：塞来昔布剂量为：200-400mg/d,SCOX-2I疗效未超越非选择性NSAIDs！,SUCCESS-1研究结果,The American Journal of Medicine (2006) 119, 255-266,COX-2I（塞来昔布）与非选择性NSAIDs（萘普生和双氯芬酸）对髋、膝和手的骨关节炎具有相同的疗效,
9、SUCCESS-1研究：迄今为止最大样本的骨关节炎临床研究。共入选患者13274例,罗非昔布显著增加心血管血栓性事件,VICTOR 研究,N Engl J Med 2007;357:360-9.,罗非昔布与安慰剂相比心血管血栓性事件显著增高,罗非昔布与萘普生相比 心血管血栓性事件显著增高,罗非昔布的心血管血栓性事件的相对危险性是2.38,VIGOR研究,JAMA2001;286:954-9,发表在NEJM杂志的一项VIGOR试验中，8076例类风湿关节炎患者服用罗非昔布（50mg/d）或萘普生（1000mg/d），所有患者均未服用阿司匹林。,心血管血栓性事件（MI、不稳定心绞痛、心脏血栓、猝死
10、等）,荟萃分析亦证实 塞来昔布增加心血管事件发生率,心血管事件包括：心血管死亡、心肌梗死 、卒中、心衰以及血栓事件,Circulation. 2008;117:2104-13,Favor Celecoxib,Favor Placebo,循证医学证实塞来昔布增加心血管事件发生率,荟萃分析：SCOX-2I类药物整体增加心血管风险高达42%！,BMJ.2006; 332:1302-8,增加42%,纳入45373例特异性服用COX-2抑制剂及传统NSAIDs患者，比较各组心肌梗死、 卒中、血管死亡等严重心血管发生风险，其中SCOX-2I使严重心血管事件相对增加,所有NSAID类药物均有心血管风险,AM
11、I=急性心梗; SCD=心源性猝死.对年龄、性别、健康计划区域、病史、吸烟情况和医疗措施应用校正。 Graham DJ, Campen D, Hui R, et al. Lancet. 2005.,SCOX-2I 还会增加肾脏相关事件发生风险,JAMA. 2006;296(13):1653-1656.,SCOX-2I包括：罗非昔布，塞来昔布， 伐地昔布，帕瑞昔布，依托昔布等,肾性并发症: 外周水肿，高血压，肾功能异常,114 RCTs ，116094名参与者 (用药组：10126 Vs 对照组：10174),肝损害应用NSAIDs时，转氨酶升高较常见，极少出现严重肝损伤。,长期或大剂量服用对乙
12、酰氨基酚，可导致严重肝脏损害，尤以肝坏死常见。 机制：对乙酰氨基酚经肝脏内细胞色素P450氧化酶代谢产生过量活性代谢产物N乙酰对苯醌亚胺所致。,此外，研究发现SCOX-2I 会延迟骨愈合,该研究纳入了多项NSAIDs对骨愈合影响的近期动物试验和临床研究。研究 结果显示塞来昔布、罗非昔布、帕瑞昔布以及吡罗昔康对骨愈合都有抑制作用。,Pharmaceuticals 2010, 3, 1668-1693,越来越多COX-2抑制剂的不良反应,2004年9月，罗非昔布（万络）因心血管副反应退市 2005年4月，伐地昔布因心血管及皮肤副反应严重撤市 2005年4月，FDA要求塞来昔布说明书中增加黑框以示警
13、告 2006年9月20日FDA拒绝帕瑞昔布钠（特耐）美国上市申请 2009年3月“鲁本事件”伪造21篇关于昔布类药物论文,评估NSAIDs的危险因素,骨科学分会 中华骨科杂志 2008;28(1):78-81,临床医生的困惑,当疼痛患者具有高龄、胃肠道、心血管、肾脏等使用NSAID类药物的危险因素时，我们怎么办？虽然不具有上述因素，单用NSAID类药物止痛效果不好，我们怎么办？,阿片类药物,阿片类药物-最古老、最主要的止痛药 “尽管治疗癌痛的药物及非药物疗法多种多样，但是在所有的止痛治疗方法中，阿片类是癌痛治疗不可少的药物。对中重度癌痛病人，阿片类止痛药物具有无可取代的地位。因此，国际麻管局（
14、INCB）强调必须保证止痛治疗的阿片类药物供应。,阿片类制剂的优势,1.止痛作用强2.长期用药无器官毒性作用3.无封顶效应(无天花板效应),弱阿片类药物,曲马多 丁丙诺啡透皮贴,适用于非甾体抗炎药（和对乙酰氨基酚）控制不理想的慢性非癌性疼痛的镇痛1治疗 对骨关节炎疼痛、慢性背痛和其他慢性非癌性疼痛有效2-8 在短期和长期应用中均有良好的耐受性4,5,8,9,身体依赖较完全激动剂小1,2 丁丙诺啡是部分激动剂 可能出现戒断症状的风险较低 血药浓度缓慢降低（取下敷贴12小时后浓度降低50%） 1,3 如果出现戒断综合征，通常是较轻的，一般2天后出现，最多可能持续至2周1,2 与很多阿片类药物相比,
15、滥用的可能有限 可能类似于兴奋-拮抗混合的阿片类药物3 敷贴不含液体池，不能提取丁丙诺啡1 耐受发生的风险相对较低2,对于NSAIDs无法耐受的患者可以使用若思本 (丁丙诺啡透皮贴剂）,若思本-简单独特的设计,若思本(丁丙诺啡透皮贴剂)的横断面（非按比例）1. 肤色网状聚酯表层2. 粘胶层无活性药物3. 分隔薄膜4. 含丁丙诺啡的粘胶层5. 防粘垫片（用前揭下）,若思本-简单方便的使用,敷贴在上臂外侧，胸壁上部，上背部和胸侧 皮肤应平整、无毛或几乎无毛 用剪刀修剪毛发 用清水清洁敷贴处皮肤 贴敷7天,1.Filitz J, et al. Eur J Pain 2006;10:743748. 2
16、. Norspan Transdermal Patch Product Monograph. Mundipharma Pte Ltd. December 2009. 3. Plosker G L, et al. Drugs 2011; 71(18): 2491-2509 4. Eltahtawy A, et al. J Clin Pharmacol 2001;41:1027. Abstract 56.,肾功能不全患者不需调整剂量1 轻到中度肝功能不全患者不需调整剂量2 老年患者无需调整剂量3 不同年龄、种族或性别不需调整剂量4,若思本-简单的剂量调整,1. Karlsson M et al, Clin Ther 2009;31:503513. 2. Spyker DA, et al. Anaesthesiology 2001;95:Abstract A-826. 3. Plosker G L, et al. Drugs 2011; 71(18): 2491-2509,
