《慢性肾脏病治疗与科研思路课件20091111》由会员分享，可在线阅读，更多相关《慢性肾脏病治疗与科研思路课件20091111（57页珍藏版）》请在金锄头文库上搜索。
1、对慢性肾脏病中医药治疗与研究的思考,盛梅笑,引 言,发病率呈增高趋势 导致终末期肾功能衰竭 心血管合并症 威胁人类健康 医疗费用逐年上升 全球性的公共卫生事件,2,CKD的定义,1）尿检异常（血尿、或蛋白尿、或微量白蛋白尿、或非感染性白细胞尿）持续存在3个月； 2）肾脏滤过功能减低（60ml/min/1.73m2）； 3）肾脏影像学和病理检查异常。,CKD的分期,分期 描述 GFR 治疗计划(ml/min/1.73m2)1 肾脏损伤， 诊断和治疗GFR正常或 90 治疗合并症延缓疾病进展减少心血管疾患危险因素2 肾脏损伤， 估计疾病是否会进展轻度GFR 6089 和进展速度3 中度GFR 30
2、59 评价和治疗并发症4 重度GFR 1529 准备肾脏替代治疗5 肾衰竭 15或透析 肾脏替代治疗,流行病学调查,国际肾脏病学会数据表明，全球现阶段接受替代治疗的终末期肾衰患者的人数约110万，且以9.8%的年增长率迅速增长，今后十年全球用于肾替代治疗的总费用将达1.1万亿美元。江苏省2007.9至2008.8参保人员174万，透析病人比例0.84，血透人数1341人，腹透人数120人，年增幅血透14.32%、腹透26.32%。我国北京石景山地区2353名40岁以上居民调查显示，该人群中慢性肾脏病的患病率为10.9%，以我国40岁以上人群慢性肾脏病患者4400万计算，每年需要肾替代治疗的潜在
3、费用达500亿人民币。,我国CKD的发病情况,患病率：10.9%,知晓率： 9.4%,Do you know？,我国透析病人流行病学资料,30,34,41,37,59,200,28,35,622,39,320,43,458,48,020,53,240,45,30,700,33,860,37,534,61,350,75,900,81,120,4,922,5,460,5,924,7,670,8,340,1,0800,0,10,000,20,000,30,000,40,000,70,000,100,000,2001,2002,2003,2004,2005,2006,HD,PD,91,920,84,2
4、40,68,920,42,458,39,220,34,622,我国透析病人预测,CKD病情进展的机制,肾脏本身基础疾病的进展 肾小球血流动力学改变（“三高”学说） 健存肾单位和矫枉失衡学说 炎症、细胞因子的作用 血管活性物质的作用 细胞凋亡 肾小管高代谢、上皮细胞表型转化 降解细胞外基质的蛋白酶受抑制 大量蛋白尿 脂质代谢紊乱 凝血机制障碍 尿毒症毒素 ,肾小球硬化 肾间质纤维化,导致CKD进展的危险因素,高血压； 蛋白尿； 高血糖； 脂质代谢紊乱； 肥胖； 高尿酸； 吸烟。,CKD的诊断思路,明确病因原发继发、肾性肾后性、小球小管间质、肾炎综合征肾病综合征、急性慢性 肾功能状况 合并症 肾活
5、检明确肾脏病理类型,西医对CKD治疗理念的转变,早发现、早诊断、早转诊、早治疗 三级预防一级预防是对已有肾脏病或可能引起肾脏损害的疾病的治疗；二级预防是对轻、中度肾功能损害的病人，延缓进展；三级预防是对早期尿毒症的病人，防止尿毒症的并发症。 一体化治疗尽可能早地发现进展性肾脏疾病并做出诊断并干预；防治尿毒症并发症；减少合并症；完善肾脏替代治疗前的准备和适时透析；形成医生、病人、社会三位一体的防治模式。,西医在CKD治疗研究中关注的问题,更合理地应用激素、免疫抑制剂； 充分发挥降压所能达到的最大作用；研究阻断RAS的全面机制并应用于临床；开展他汀类药物在肾脏领域中应用的临床研究；探索有效阻断醛固
6、酮作用的药物；研究过氧化物酶体增殖物激活剂（PPAR）在肾脏领域的作用机制；追踪内皮素受体阻滞剂的发展；治疗各种肾病合并的严重症状；充分应用并发展中医药在本领域的专长。,中医药治疗CKD的临床优势,以辨证论治为核心。 在改善临床症状、减少蛋白尿、控制血尿、保护肾功能、减轻西药的副作用等方面具有优势。 远期疗效较稳定。 患者的依从性好。,中医对CKD的认识,病因先天禀赋不足或劳倦太甚、饮食不节、情志不遂致肺、脾、肾虚损，气血阴阳不足；外感风、寒、湿、热之邪是诱发和加重的因素。 病机病位在肾，涉及肺、脾、肝等脏，在脏腑虚损的基础上，因外感而诱发，内外合邪，以致气血运行失常，三焦水道受阻，形成湿热、
7、水湿、瘀血、浊毒等病理。,肾虚湿瘀是基本病机。 湿瘀互结是病情进展和加重的主要病理因素。,肾虚为发病之根,湿热为进展之基,瘀血为加重之因,16,17,关于“肾虚”,肾为水火之脏，内寄真阴而寓元阳。 肾藏精，精化气，通过三焦，敷布全身。“精气夺则虚”，肾虚的本质是指肾中精气之不足。“肾病多虚证”，肾病的发生大多为因虚而致病。肾虚的形成，或由先天禀赋薄弱，或因后天因素所伤。,18,19,肾失封藏,开阖失职,殃及他脏,肾虚湿瘀,肾病及心,肾病及肝,肾病及脾,肾病及肺,肾阳不足、肾水凌心肾阴不足、水亏火旺,水不涵木、肝阳上亢肾阴亏虚、肝木失养,命门火衰、脾阳亏虚 肾水泛滥、水湿困脾肾阴亏虚、脾阴失养,
8、肾水泛肺 肾不纳气 肺肾阴虚,湿热的形成： 感受湿热之邪 饮食不节 脏腑气化功能失调,湿热的表现： 湿热壅滞于上焦，肺卫失宣，则易于外感； 湿热壅滞于中焦，脾失健运，则倦怠乏力、脘痞纳呆、舌苔黄腻； 湿热壅滞于下焦，气化失司，则面浮肢肿、尿少而黄； 湿热困着于肾府，则腰膝酸软或疼痛； 湿热损及肾络，则见尿血； 湿热久蕴，脾不升清，肾失封藏，精微下泄，则见蛋白尿。（肾小球固有细胞增生、炎性细胞浸润、免疫复合物沉积、毛细血管袢坏死、新月体形成等病理改变，也皆可视之为“湿热”。）,22,22,符合湿热的表现,脂质肾毒性学说 炎症细胞因子损伤 等肾脏疾病进展的 现代医学机理 可以参照 中医学“湿热”辨
9、证。,肾小球病理变化（活动性病变）,湿热 辨证,水肿,尿检明显异常,恶心呕吐,胸脘痞闷,舌苔黄腻,尿色混浊,瘀血的形成： 因实致瘀湿滞气机，阻碍血行而生瘀 因虚致瘀气为血帅，“气虚不足以推血，则血必有瘀”阴亏水乏，相火偏亢，煎熬阴液，血液浓聚而生瘀,瘀血的表现：面色晦暗、腰痛、肌肤瘀斑、肢体麻木 舌质紫暗或有瘀点、瘀斑 早期可无“瘀”证可辨（血小板及凝血系统的激活、毛细血管袢内的透明血栓、细胞外基质的增多、肾小球硬化、肾间质纤维化、临床表现为肾病综合征时的血液高粘滞状态等）,26,26,符合瘀血的表现,血小板及凝血系统激活 血流动力学异常 等肾脏疾病进展的 现代医学机理 可以参照 中医学“瘀血
10、”辨证。,肾小球病理变化 （活动性病变及血管病变）,27,瘀血与 肾病辨病,瘀血,面色黧黑或晦黯,肌肤甲错，四肢麻木,妇女可见月经量少， 色黯，或有瘀块,舌质紫黯或有瘀斑瘀点， 脉象细涩,腰痛固定，或呈刺痛， 或腰痛静则加重动则减轻,治疗大法,益 肾,清 利,维护肾气，扶正固本，避免触发因素,清湿热、利小便 （减轻炎症反应、抑制炎症介质、调节免疫）,活 血,流畅气机、张显肾气 （改善血循，抑制增生，防止硬化）,29,中医药延缓肾功能进展的治疗,病机特点,本虚标实证。脾肾衰败，浊毒潴留是主要病机。肾阴亏虚、水不涵木、阳亢风动 眩晕、头痛、视物模糊、搐搦；水气凌心射肺 咳喘、心悸气短；浊阴上泛、胃
11、失和降 纳呆、恶心呕吐；精血亏虚、失于荣养 面色萎黄、乏力、气短；,治疗思路,辨证论治重视活血（清利活血、益肾活血、化痰软坚、和络泄浊）重视通腑泄浊（化湿和络通腑泄浊）外治法（灌肠、药浴、穴位离子导入）强调综合治疗单味药（大黄、冬虫夏草）,辨证治疗,本证脾肾气虚：补气健脾益肾，六君子汤加减；肝肾阴虚：滋肾平肝，杞菊地黄汤加减；脾肾阳虚：温补脾肾，济生肾气丸加减；气阴两虚：益气养阴，健脾补肾，参芪地黄汤加减；阴阳虚衰：温扶元阳，补益真阴，全鹿丸加减。标证湿浊证：和中降逆，化湿泄浊，小半夏加茯苓汤加减；湿热证：中焦湿热宜清化和中，藿香左金丸或黄连温胆汤加减；下焦湿热宜清利湿热，知柏地黄丸或二妙丸加
12、减；水气证：利水消肿，五皮饮或五苓散加减；血瘀证：活血化瘀，桃红四物汤加减；风动证：镇肝熄风，天麻钩藤汤加减。,大黄（大黄酸）,体外实验： 抑制系膜细胞，抑制巨噬细胞、系膜细胞产生多种细胞因子，影响肾小管上皮细胞代谢。体内实验： 降低BUN、Scr水平，减少尿蛋白排泄，改善脂质紊乱，降低残肾组织耗氧，抑制肾单位肥大。,冬虫夏草,改善肾功能减轻尿毒症症状调节脂质、蛋白质代谢对肾小管间质病变具有防治作用,思 考,明确中医药治疗的优势与定位延缓肾功能减退的速率保护透析患者的残肾功能提高患者的生存质量中医“保肾元”的实质是什么？平补肾之阴阳于低水平的平衡之中、祛邪以安正、防药毒伤肾温阳法临床应用的价值
13、对肾衰阳虚证候的认识、对肾功能的影响、对症状的影响如何在把握该病病机特点确定治则的基础上辨证论治？辨证的客观化与标准化、疗效的评价有效方药的临床研究与开发复方、经方、验方、药物单体等,中医药减少蛋白尿的治疗,蛋白尿形成的机理,虚、实两端精微下泄 蛋白尿,湿热蕴滞肾络,脾不升清，肾失封藏,中医治疗蛋白尿的思路,辨证论治 清利法 祛风法 摄精固涩法 虫类药 活血化瘀药 单味药 （黄芪、雷公藤）,辨证治疗,本证脾肾气虚：补气健脾益肾，异功散加味；肺肾气虚：补益肺肾，玉屏风散合金匮肾气丸加减；脾肾阳虚：温补脾肾，附子理中丸或济生肾气丸加减；肝肾阴虚：滋养肝肾，杞菊地黄丸加减；气阴两虚：益气养阴，参芪地
14、黄汤加减。 标证水湿证：利水消肿，五苓散合五皮饮加减；湿热证：清热利湿，三仁汤加减；血瘀证：活血化瘀，血府逐瘀汤加减；湿浊证：健脾化湿泄浊，胃苓汤加减。,免疫抑制作用 抗炎作用 稳定基底膜电荷屏障 保护足细胞 抑制性腺 影响肝功能 抑制骨髓,雷公藤（雷公藤甲素）,黄芪,免疫调节作用 促进肝脏合成白蛋白 改善脂质代谢 扩张血管、改善血流动力学 清除氧自由基、保护细胞膜,思 考,中医药治疗的切入点如何中西药并用以增效减毒如何保持病情长期处于稳定状态肾主封藏的机制是否仍有治疗上的积极意义如何把握各种治法间的关系如何从现代医学的研究成果中得到对中医治疗的启发临床疗效的评价有效药物作用机理的探讨,中医药控制血尿的治疗,血尿形成的机理,虚、实两端阴络伤则下溢 血尿,湿热蕴滞肾络,气不摄血,虚火灼伤肾络,中医治疗血尿的思路,辨证论治清利止血化瘀止血凉血止血补气摄血收敛止血重点是IgA肾病注意导致血尿的基础疾病的控制,水肿病的治疗,病因病机,风邪外袭 肺失通调 风水相搏 疮毒内归 湿毒侵淫 感受水湿 脾失转输 水湿浸渍 饮食不节 湿热壅盛 脾阳虚衰 劳欲体虚 肾失蒸化 肾阳衰微,水液潴留,阳 水,阴 水,水肿治法,辨证论治调整肺、脾、肝、肾脏腑功能淡渗利湿活血利水温阳利水通阳化气温阳治法在水肿病治疗中的应用,
