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1、COPD稳定期的治疗概述,北京大学第三医院 姚婉贞,本讲稿由姚婉贞教授撰写 由黄绍光教授审校,COPD稳定期的治疗目标,缓解症状 阻止病情发展 改善活动耐量 改善生活质量 预防和治疗并发症 预防和治疗急性加重 降低死亡率,教育药物治疗非药物治疗,主要内容,支气管扩张剂 糖皮质激素 其它药物,康复治疗 氧疗 通气支持 外科手术,教 育,对于所有的慢性疾病来说，教育都是基本的治疗手段 通过教育 可以改善患者用药技巧，提高自身处理疾病的能力，提高生活质量 让患者能够了解COPD疾病的本质、疾病进展的危险因素、并获得合理的治疗方案,教育的内容, 督促戒烟 使患者了解有关COPD及病理生理的知识 掌握一
2、般和某些特殊的治疗方法 学会自我控制病情的技巧，如腹式呼吸和缩唇呼吸锻炼等 了解去医院就诊的时机 社区医生定期随访管理,教育的形式,简单的散发宣传资料开展有关COPD知识的讲座专门培训患者掌握特殊技巧的会议,药 物 治 疗,如何看待药物治疗在COPD治疗中的作用,药物治疗可以预防和控制症状，降低急性加重的频率和程度，改善生活质量和活动耐量,然而，目前还没有药物 能够改变肺功能进行性 下降这一趋势（A类证据）?,不能否定药物在COPD治疗中的积极作用,来自最新临床研究的结果 告诉我们什么？,舒利迭延缓肺功能减退(TORCH 2007),与安慰剂相比p 0.01 与安慰剂相比p 0.001,1.
3、Celli et al (ATS Abstract May 07),FEV1 变化(ml/年),-60,-50,-40,-30,-20,-10,0,安慰剂,沙美特罗,丙酸氟替卡松,舒利迭,*,*,*,*,*,从未吸烟,-39ml/yr,-42 ml/yr,-55 ml/yr,-42 ml/yr,竖线段代表标准误,1524 1533,1464 1487,1399 1426,1293 1339,存活人数,0,2,4,6,8,10,12,14,16,18,0,12,24,36,48,60,72,84,96,108,120,132,144,156,到死亡的时间 (周数),死亡概率 (%),HR 0.8
4、25, p=0.052 危险性降低幅度17.5%,2.6% 绝对降低幅度,Calverley et al. NEJM 2007,与安慰剂相比，舒利迭治疗3年 降低COPD患者所有原因死亡率(TORCH 2007),关于药物治疗的总体观点,在COPD的治疗中应该是根据疾病的严重程度，逐步增加治疗 如果没有出现明显的副作用或病情的恶化，应该在同一水平维持长期的规律治疗 用药应该个体化，根据患者对治疗的反应及时调整治疗方案,支气管舒张剂,支气管舒张剂可以松弛支气管平滑肌，改善肺的排空，减少肺动态充气过度，缓解气流受限，提高生活质量。是控制COPD症状的主要治疗措施（A类证据）但支气管舒张剂不能使所有
5、患者的FEV1得到改善，不会改变疾病的预后（B类证据）短期按需应用可缓解症状，长期规律应用可预防和减轻症状，增加运动耐量,支气管舒张剂,2激动剂 抗胆碱药 茶碱类,疗效好，副作用少,吸入 口服,与口服相比，吸入剂副作用少, 因此多首选吸入治疗,如何选择？,or,支气管舒张剂,短效 长效,吸入长效支气管舒张剂更为方便， 而且效果更好，但费用高（A类证据）,单独用药 联合用药,与只单独增加一种药物的剂量相比， 联合用药可以改善疗效，减少副作用,如何选择？,2受体激动剂,药理作用机制通过激动气道的2受体，激活腺苷酸环化酶，使细胞内的环磷腺苷（cAMP）含量增加，游离钙离子减少，从而松弛支气管平滑肌。
6、,高血压、心脏病、甲亢患者使用时要注意 不良反应：骨骼肌震颤、心动过速、心律失常、失眠、头痛等 COPD患者使用可有一过性PaO2下降 可发生低血钾（尤其在与噻嗪类利尿剂合用时 ）,长效2受体激动剂使用注意事项,作用机制： 正常气道有一定的胆碱能张力， 使气道轻微收缩在COPD，气道狭窄，同样程度的胆碱能张力会导致气道阻力明显增加 抗胆碱药通过阻断乙酰胆碱和M受体的结合而发挥效应,Poiseuille流体力学定律: R=8 L r4R指流体流经管道所遇到的阻力， 指某种流体的粘滞系数（在人体是空气，应视为不变量） L指管理长度（在某一人体应视为不变量） r指流体流经管道的半径,抗胆碱能药物,茶
7、碱类药物,药理作用机制 减少细胞内环磷酸腺苷的分解，降低支气管平滑肌张力 抑制炎性介质和细胞因子的释放 兴奋呼吸中枢 增强膈肌收缩力 改善心搏血量，扩张全身和肺血管,老年人 持续发热 心功能不全 肝功能损害 大环内酯类、氟喹诺酮类、西咪替丁、口服避孕药等药物,血药浓度,影响茶碱代谢的因素 及使用注意事项,吸烟、饮酒 抗惊厥药、利福平等,血药浓度,影响茶碱代谢的因素,注意事项,较常见副作用：头痛、失眠、烧心、恶心、腹痛 较严重的副作用：心律失常、癫痫大发作茶碱的治疗剂量和中毒剂量相近，并且受其它很多因素影响。因此需要监测血浆茶碱浓度：安全浓度6-15 ug/ml,5g/ml，有治疗作用 15g/
8、ml，副作用明显增加,支气管舒张剂的联合应用,联合应用：不同药理机制和不同作用时间 增加支气管舒张的程度 减少药物副作用 与各自单用相比，联合应用短效2激动剂和抗胆碱药可使FEV1获得更大、更持久的改善 ( A类证据）,单用糖皮质激素,气道炎症,COPD,哮喘,单用糖皮质激素,一线用药 疗效肯定,疗效不甚理想,抗炎 药物,COPD,糖皮质激素,总体评价 糖皮质激素在COPD治疗中的作用不像在哮喘治疗中那么重要糖皮质激素在COPD稳定期的应用仅限于部分有适应症的患者,口服糖皮质激素,对于稳定期COPD患者，各指南均不推荐长期口服糖皮质激素治疗( A类证据） 疗效尚无定论 副作用多（尤其是激素性肌
9、病 ）对于COPD患者，目前不推荐常规进行短期（2周）口服糖皮质激素试验性治疗，来判断患者对长期吸入糖皮质激素的效果,稳定期COPD患者吸入激素的适应证 仅适合于FEV150%预计值（III级和IV级） 并且有临床症状以及反复加重的患者（A类证据）,吸入糖皮质激素,吸入糖皮质激素,评价,对有适应证的患者，长期吸入激素可以减少急性加重的频率，改善生活质量（A类证据） ，降低各种原因所致的死亡率。但突然中断吸入激素治疗在一些患者会导致急性加重,长期规律吸入激素不能改善COPD患者肺功能的进行性下降,局部副作用：声音嘶哑 咽喉部不适,全身副作用 骨骼 骨密度减低 骨折 眼 白内障 青光眼 皮肤 变薄
10、 瘀斑 肾上腺抑制,注意事项,别忘了用药后漱口,口咽部霉菌感染,联合吸入糖皮质激素 2激动剂,联合吸入激素和2激动剂比各自单用效果更好（A类证据）ICS/LABA目前已经有两种联合剂型： 沙美特罗/丙酸氟替卡松（50/500g剂型已获SFDA批准用于COPD治疗） 布地奈德/福莫特罗（正在临床验证中，尚未获得SFDA批准）,2-受体,激素促进2-受体合成及表达,激素受体,激素,抗炎作用,2-激动剂增强激素受体核移位（预激活）,支气管扩张作用,Barnes Nice 2001,激素与2受体激动剂之间的相互作用,2-受体激动剂,TRISTAN研究 沙美特罗/丙酸氟替卡松组退出研究人数最少,Lanc
11、et, 2003;361(9365):449456,联合用药组退出人数最少,52周,*p=0007 vs 安慰剂. p=00001 vs 安慰剂. p=0033 vs 沙美特罗,沙美特罗/丙酸氟替卡松更好减少急性加重 尤其是FEV1预计值50%的患者,Lancet, 2003;361(9365):449456,TRISTAN研究,沙美特罗/丙酸氟替卡松更好改善 健康状况和症状,Lancet, 2003;361(9365):449456,TRISTAN研究,TOwards a Revolution in COPD Health TORCH:迈向COPD健康的变革,6112 COPD 患者 FEV
12、1 60%,急性加重,3 年,Calverley et al., NEJM 356:775-789, 2007,沙美特罗/丙酸氟替卡松 50/500 g Bid沙美特罗 50 g Bid丙酸氟替卡松 500 g Bid安慰剂,死亡率,-10,-20,-30,死亡率急性加重,%,- 17.5% p=0.052,- 25% p0.001,沙美特罗/丙酸氟替卡松更好改善健康状况,*与安慰剂相比p = 0.057; 与安慰剂相比p 0.001; 与安慰剂、沙美特罗和丙酸氟替卡松相比p 15h/d,长期氧疗主要适用于IV级COPD患者，具体适应证为： PaO255%）,通气支持,目前无创通气在稳定期COPD中的应用还存在争议，缺乏足够的证据对COPD合并阻塞性睡眠呼吸暂停综合征(OSAS)的患者使用无创通气具有较好的效果,
