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1、吸烟与药物的相互作用吸烟与药物的相互作用 作者:易湛苗 翟所迪 来自：药剂科 时间：2009-12-1 文章点击率:7 栏目点击率：908 吸烟与吸烟与药药物的相互作用物的相互作用 易湛苗 翟所迪（北京大学第三医院药剂科） 多种药物与吸烟有相互作用，曾有调查显示，吸烟引起的药物相互作用比例 为 33.3% 。由第四次国家卫生服务调查的结果推算，我国目前吸烟人口约 2.7 亿。 因此，在临床用药时，针对吸烟患者，应该充分考虑吸烟对药物作用的影响，以 便及时调整用药途径及药物剂量。 病例：病例： 患者，男性，58 岁，因细菌性脑膜炎入院，长期服用稳定剂量华法林。患者入 院后戒烟，出院后继续按原来的
2、维持剂量服用华法林，发现国际标准化比值 (INR)开始升高。患者表示戒烟后没有饮食或生活习惯改变。在将华法林剂量减 少 23%后，患者的 INR 值恢复正常。 分析：分析： 吸烟的规律变化可影响华法林治疗的效果，应在治疗中考虑吸烟对药物作 用的影响。吸烟与药物相互作用可以通过药代动力学和药效学途径发生。 由吸烟产生的主要肺部致癌物之一多环芳香烃（PAH），是肝细胞色素 P450（CYP）酶 1A1、1A2 的诱导剂 ，因此， CYP1A2、CYP3A4、CYP2C19、CYP2D6 等均是与吸烟和药物相互作用有关的酶。 吸烟还可影响其他代谢途径，如葡萄糖醛酸苷结合作用。其他化合物（如丙酮、吡
3、啶、重金属、苯、一氧化碳和尼古丁）也可能与肝药酶相互作用，但其作用比 PAH 弱。 从药代动力学角度分析，吸烟与药物相互作用可能会导致吸烟者需要调整所 使用药物的剂量，包括抗凝药、H2 受体阻滞剂、中枢兴奋药、拟胆碱药、平喘药、 麻醉药、苯二氮 类药物、精神治疗药物、抗心律失常药、降糖药等（限于版面，无 法刊登原文所附详细表格，感兴趣的读者可来信索取）。 中枢中枢兴奋药兴奋药： ：咖啡因，该药属甲基黄嘌呤类，超过 99%由 CYP1A2 代谢，不同 研究提示，吸烟可使其清除率增加 56%或 60%70%。当患者戒烟后，咖啡因摄入 量应减少，否则咖啡因血药浓度增加，将导致震颤、恶心等相关不良反应
4、增加。 因此，须密切监测吸烟患者每日的咖啡因总摄入量，包括非处方药和饮食中摄入 的咖啡因。 精神治精神治疗药疗药物：物：氯氮平， 该药治疗窗窄，由 CYP1A2、CYP2C19 或 CYP3A4（可能）代谢。由于吸烟影响氯氮平的代谢使其血浆浓度降低，吸烟者可 能需要更大剂量的氯氮平。戒烟前或戒烟 2 周后可能出现药物不良反应，须监测 氯氮平的血药浓度，减小氯氮平剂量。 平喘平喘药药： ：茶碱， 因为个体间代谢能力差异较大，该药的安全范围较窄。研究表 明，吸烟对茶碱代谢过程中由 CYP 传递的两条途径均有诱导作用，与非吸烟者 相比，吸烟者的药物半衰期缩短了 47%(吸烟和不吸烟者茶碱的平均半衰期
5、分别 为 4.3 h 和 7 h)，吸烟者茶碱的清除率增加 66，暴露于二手烟的环境中，茶碱的 清除率增加 51%。当静脉注射相同剂量的氨茶碱时，暴露于烟草者稳态血药浓度 比未暴露者低 25%。因此，对于重度吸烟者，茶碱和氨茶碱的剂量应加倍。患者 戒烟后，应观察其是否出现如心悸、恶心等中毒症状，并监测血药浓度以便调整 剂量（一般减小 1/3 左右）。 从药效学上看，吸烟可增加心血管疾病或溃疡疾病的发生危险，对于吸烟同时 口服避孕药的女性更是如此。 临床上最显著的两者相互作用发生在吸烟与口服避孕药之间。吸烟可大大增 加复合激素类避孕药的心血管不良反应（如卒中、心肌梗死、血栓栓塞）的发生率， 并且
6、其危险性随着年龄和吸烟量的增大而增加。尤其是在 35 岁以上者或每天吸 15 支或更多香烟者中，这种作用更加显著。 美国一项研究显示，在 1534 岁和 3544 岁的非吸烟女性中，口服避孕药导 致心血管疾病死亡的归因危险分别为 0.06 例/10 万名和 3.0 例/10 万名。在吸烟 女性中，这两个年龄组的相应归因危险分别升高为 1.73 例/10 万名和 19.4 例/10 万名。 吸烟与口服避孕药相互作用的可能机制在于，口服避孕药本身就有引起血栓 性疾病的可能，吸烟会促使体内释放儿茶酚胺，增加血小板的黏附性，从而使心 肌梗死的发生率进一步增加。 表 药效学上的吸烟与药物相互作用 分类药
7、物 相互作用及其机制 苯二氮卓类 氯氮卓、阿普唑仑、氯普唑仑、 由于高浓度的尼古丁 地西泮、氯硝西泮、劳拉西泮、 氯甲西泮、硝西泮、奥沙西泮、 替马西泮 刺激中枢神经系统，导 致镇静和嗜睡作用减 弱 精神治疗药 物 唑吡坦 由于吸烟刺激中枢神 经，可能会减弱催眠作 用 镇痛药（右）丙氧芬、喷他佐辛降低镇痛作用，吸烟可 使丙氧芬的代谢增加 15%20%，喷他佐辛 的代谢增加 40% 利尿剂呋塞米 尼古丁抑制多尿，减弱 呋塞米的利尿作用 H2受体阻滞 剂 西咪替丁、雷尼替丁、法莫替丁西咪替丁、雷尼替丁 （次要）使尼古丁的清 除率减少 受体阻滞 剂 阿替洛尔、美托洛尔、比索洛尔、 普萘洛尔 吸烟使
8、受体阻滞剂 降压和心率控制的有 益效应减弱，可能由尼 古丁介导的交感神经 兴奋引起 口服避孕药 炔诺酮、甲地孕酮增加心血管系统不良 反应 不论从药代动力学的角度还是从药效学的角度，临床上许多药物与吸烟有相 互作用，吸烟会降低或增强某些药物的作用效果，或者引起意想不到的后果。 在全世界吸烟人数如此庞大的情况下，为了使药物发挥应有的药理效应，减少 药物的不良反应，医务工作者应根据吸烟者的个人情况调整用药方案，并鼓励患 者戒烟。必要时，须监测患者血浆药物浓度，以便为调整用药剂量提供依据，并 提高用药安全性。 摘自(中国医学论坛报 2009.7.2 第 1161 期) 解读聚维酮碘溶液的解读聚维酮碘溶
9、液的“孕妇禁用孕妇禁用” 作者: 来自：药剂科 时间：2009-12-1 文章点击率:10 栏目点击率：909 解解读读聚聚维酮维酮碘溶液的碘溶液的“孕孕妇妇禁用禁用” 医师可根据临床医疗需要，短期使用聚维酮碘，但社会公众自行购买使用时， 必须执行“孕妇禁用”。 案例：案例： 2008 年 6 月，一位产妇分娩后出院带药聚维酮碘溶液（碘伏）以外用消毒，回家 见该药说明书示“孕妇禁用”，即返医院“讨说法”。 争争议议： ： 一方面，经调查，浙江省各医院的妇产科临床常规消毒均用聚维酮碘，北京大 学第一医院妇产科也在使用该药。另一方面，进入国家食品药品监督管理局网站 上“数据查询OTC 化学药品说明
10、书范本”页面，查询聚维酮碘溶液说明书显 示：“禁忌 孕妇及哺乳期妇女禁用”。 对于患者的疑虑，许多临床医师都难以做出解释。那么，究竟该如何认识聚维 酮碘溶液的“孕妇禁用”呢？ 聚聚维酮维酮碘碘“孕孕妇妇禁用禁用”依据所在：依据所在： 美国临床药物大典：阴道内用聚维酮碘可增加血清碘浓度，因此在妊娠期不 能反复使用，以免胎儿或新生儿出现甲状腺肿及甲状腺机能降低。 中国药典（2005 版）：正常个体外用聚维酮碘很少被吸收，但可通过阴道黏膜 吸收，并在哺乳期妇女的乳汁中浓缩，乳汁中的浓度比母体血清浓度高 8 倍。对 妊娠妇女和新生儿大面积使用时应谨慎。 有研究纳入闭经平均时间 20 周、要求人工流产的
11、 62 名妇女，其中 19 名（治疗 组）在人工流产前连续每天用聚维酮碘冲洗阴道共 7 天，测定胎儿甲状腺中的碘 含量。结果显示，所有胎儿的碘含量均随着胎龄增长而增加，但治疗组增加量多 于对照组。 曾有个案报告指出，围产期不应反复使用聚维酮碘。1 例母乳喂养的男婴出现 短暂的窦性心动过速，其血液中总甲状腺素（T4）和游离 T4 浓度增加，考虑与母 亲妊娠期间和分娩后数星期内曾使用聚维酮碘阴道冲洗有关。后婴儿的促甲状 腺激素（TSH）水平短暂升高，但未见甲状腺功能低下。2 个月后，母亲停止使用 聚维酮碘，婴儿的生理功能转为正常。 另一项研究比较在妊娠后期及分娩中阴道应用聚维酮碘后新生儿的甲状腺功
12、 能。结果显示，应用组与对照组新生儿脐血甲状腺激素浓度无显著差异，但应用 组脐血 TSH 浓度显著高于对照组（P0.05）。这表明，即使是在妊娠晚期，胎儿 甲状腺并不完全适应碘在甲状腺激素合成和（或）释放过程中的抑制作用。 其他碘制其他碘制剂剂： ： 在妊娠期使用碘化钾和抗感染制剂碘，应考虑碘对胎儿甲状腺功能的影响。由 于碘化物和离子碘在溶液中处于动态平衡，故所有碘化物和碘制剂被认为是一 类。碘化物易穿过胎盘到达胎儿体内。长期或临近足月使用时，碘化物可导致胎 儿和新生儿甲状腺功能减退及甲状腺肿。但若短期应用，例如妊娠女性甲状腺术 前准备使用 10 天，亦是安全的。 美国 2005 年第七版妊娠
13、期和哺乳期用药将妊娠妇女应用含碘制剂的风险 等级定为 D 级，认为妊娠中晚期使用含碘制剂存在风险。大量的处方和非处方药 都含有碘化物和碘，妊娠妇女须在医师指导下使用这些药物。 初步初步结论结论： ： 我国目前还没有药品孕妇风险级别相关的数据库，主要参考美国食品与药物 管理局（FDA）的相关规定。综合以上证据考虑，聚维酮碘“孕妇禁用”主要由于阴 道黏膜吸收碘，长期使用可影响到胎儿或新生儿的甲状腺功能，但短期使用影响 轻微，停用后，影响较快消失。 聚维酮碘是 OTC 药品，医师可以根据临床医疗需要，嘱患者短期使用，但社 会公众自行购买使用时必须执行“孕妇禁用”。 聚维酮碘是一种高效、广谱、无毒的杀
14、菌剂，且因其对皮肤黏膜无刺激性，是 产科目前最为普遍使用的皮肤、黏膜消毒剂，主要应用于妊娠晚期骨盆检查（通 常只查一次）、临产后产程中阴道检查（通常每 24 小时查一次，直至分娩）、接生 前对外阴部皮肤的消毒及产后每日 2 次对产妇进行会阴冲洗，较少对阴道黏膜 进行冲洗或擦洗。常用的聚维酮碘浓度为 5%，产科临床多将其稀释为浓度 0.25%的溶液来冲洗外阴。任何外用药包括消毒液，都有一定量被皮肤黏膜吸收， 且黏膜的吸收量比皮肤的更大。 国外几篇文章指出，长期使用聚维酮碘溶液冲洗阴道会影响胎儿或新生儿的 甲状腺功能。美国 FDA 将聚维酮碘溶液列为 D 类妊娠期用药（我国药典列为 C 类）。但目
15、前在产科临床上，应用的聚维酮碘溶液浓度低、时间短，且主要用于皮 肤而非黏膜，因此妊娠妇女吸收的碘非常少，几乎可以忽略不计，并不会对妊娠 妇女或胎儿造成影响。 在药品说明书中，据 FDA 分类将其标明“孕妇禁用”，但不能将聚维酮碘溶液 的每种用法、每种剂量、不同疗程对妊娠妇女和胎儿的影响都一一列出，临床医 生要根据不同的情况进行判断。 （摘自中国医学论坛报 2009.8.6.第 1166 期） 正确使用口服缓控释制剂正确使用口服缓控释制剂 缓控释制剂是缓释和控释制剂的总称，是根据临床治疗需要而设计的一类新型药物释放系 统。口服缓释制剂在人体内可缓慢非恒速地释放药物，与相应的普通制剂相比，可使用药
16、次数 从每天的 34 次减少到 12 次；控释制剂可缓慢恒速或接近恒速地释放药物，与相应的普通制 剂相比，亦可使用药次数从每天的 34 次减少到 12 次。注射缓控释制剂根据其制剂基质的不 同，可在人体内持续发挥更长时间的疗效（如 16 个月等）。 口服缓控释制剂与常见的普通制剂相比具有许多的优点，如： 1使血药浓度较长时间内维持在有效治疗浓度范围内，从而减少给药频率，改善患者的用 药依从性； 2使血药浓度平稳，减少峰谷效应，减少副作用； 3增加治疗的稳定性，提高疗效； 4减少药物吸收时对胃肠道局部的刺激性。 为充分发挥口服缓控释制剂的作用，达到缓释和控释的目的，应注意以下几点： 1控释制剂必须整片（粒）吞服，不可掰开、碾碎或咀嚼后服用，以免剂量突释后药效过 强或发生严重毒副作用。 2缓释制剂除说明书用法中有可以分剂量的说明外，一般应整片（粒）吞服，不可掰开、 碾碎或咀嚼后服用，以免剂量突释后药效过强或发生严重毒副作用。 3缓控释制剂的服用间隔：除说明书用法中特殊说明外，一般为 12 小时。 药品说明书对
