《一般競争入札参加資格確認申請書word版-岩手県立中央病院》由会员分享，可在线阅读，更多相关《一般競争入札参加資格確認申請書word版-岩手県立中央病院（7页珍藏版）》请在金锄头文库上搜索。
1、（様式第） 平 成 年 月 日岩手県立中央病院長 望月 泉 様所在地又住所 氏名（商号又名称） 代表者氏名 印 電話番号 FAX 番号一般競争入札参加資格確認申請書平成 28 年 12 月 16 日付公告平成 28 年度県立中央病院構内等除排雪業務 委託係一般競争入札参加、確認願。記 添付書類(1) 誓約書(2) 業務履行誓約書本手続係担当者所 属担当者職氏名電話番号番号（様式第） 平成 年 月 日岩手県立中央病院長 望月 泉 様所在地又住所 氏名（商号又名称） 代表者氏名 印 電話番号 FAX 番号誓約書次、事実相違誓約。 地方自治法施行令第 167 条規定該当。 民事再生法基再生手続係申立
2、事実。 会社更生法基更正手続係申立事実。 役員等経営関与者、暴力団若暴力団員密接関係有。(様式) 平成 年 月 日岩手県立中央病院長 望月 泉 様所在地又住所 氏名（商号又名称） 代表者氏名 印 電話番号 FAX 番号業 務 履 行 等 誓 約書次施行実績等有、平成 28 年度県立中央病院構内等除排雪業務委託 係契約履行確実実施可能誓約。 記 業務実績（過去年間） 発 注 者業 務 名契約期間作業面積記載例）岩手県立 中央病院長平成 27 年度県立中央病院構内等 除排雪業務委託28.1.128.3.2 012,000.00注：業務名、契約書記載件名（委託業務名）記載。注：作業面積、作業対象場所
3、面積記載。 保有（本業務使用予定）機械状況 機 種規 格台数所有者（自社他社）記載例）台他社注：保有確認、自社所有場合車検証写、等場合契約書等 写添付。 従業員等状況 除排雪作業員当院担当者 人人注：従業員人数確認資料添付。 （写可）、運転可能従業員 所属証免許証写添付。 （入札書書式例） 入札書平成 年 月 日岩手県立中央病院長 望月 泉 様所在地又住所 商号又名称代表者氏名 印（代理人氏名） （印）種 別時間当単価（税抜） 型 円 委託業務名 平成 28 年度県立中央病院構内等除排雪業務委託 委託場 所 岩手県立中央病院敷地内参考 入札金額、消費税及地方消費税係課税事業者免税事業者問 、見
4、積 契約金額 108 分 100 相当金額入札書記載。（委任状様式例） 委任状平成 年 月 日岩手県立中央病院長 望月 泉 様委任者 所在地又住所商号又名称代表者氏名 印私、下記者代理人、入札関次権限委任。入札件名 平成 28 年度県立中央病院構内等除排雪業務委託記 受任者 受任者使用印 氏 名 委任事項 （） 入札関 （） 上記附帯一切権限（別紙） 契約保証係届出書契約保証係届出書平成 年 月 日岩手県立中央病院長 望月 泉 様住 所氏 名 印下記掲業務、下記契約保証付旨届出。記 業 務名 平成 28 年度県立中央病院構内等除排雪業務委託 契約保証（該当印付。 ）(1) 契約保証金納付(2) 契約保証金代担保提供(3) 損害金支払保証銀行、金融機関又保証事業会社保証(4) 債務履行保証公共工事履行保証証券保証(5) 損害補履行保証保険契約
