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1、1,王勤英 教授 医学硕士 山医大一院感染病科 硕士生导师 感染病分会 青年委员 山西医学会感染病专业委员会 常委兼秘书长 山西医师协会感染病医师分会 副会长 山西省感染病质控部 副主任 主要研究方向为： 病毒性肝炎的基础与临床研究。,2,(Fever of unknow origin,FUO)王勤英 山西医科大学第一医院感染病科,不明原因发热,3,发热的概念,发热是指致热原作用于体温调节中枢，使体温调定点上移，产热多于散热，导致体温升高超过正常范围0.5。每个人的正常体温略有不同，而且受许多因素（时间、季节、环境、月经等）的影响。因此判定是否发热，最好是和自己平时同样条件下的体温相比较。或者
2、腋下温度（检测10分钟）超过37.4可定为发热。,4,发热的概念,多数情况下，发热是人体对致病因子的一种病理生理反应。 正常成人清晨安静状态下的口温在36.337.2；肛温36.537.7；腋下温度3637。 按体温状况，发热分为：低热：37.438；中度热：38.139：高热：39.141；超高热：41以上。,5,FUO的概念,国外：病程2周以上，体温多次超过37.5，经完整询问病史、详细体检以及必要的实验室检查后仍不能明确诊断者。国内：病程3周以上，体温超过38.3，入院1周仍不能明确诊断者。翁心华，张婴元主编.传染病学.第三版.上海：复旦大学出版社，2003,6,FUO,结缔组织病,肿瘤
3、（血液性疾病）,主要病因,FUO的病因,7,FUO的病因,8,FUO病因的诊断是一个世界性难题，有近10%的FUO病例始终不能明确病因。,FUO的病因,9,全面的辅助检查,全面了解病史,观察热程及伴随症状,认真、详细的体格检查,有的放矢的深入性检查,临床诊断方法,必要时试验治疗,10,: 发热史: 包括发热起始时间、热程、热型和热度; 发热规律: 是否伴有寒战,是否有节律性,是否总与其他特定症状(如皮疹、关节痛)相伴随,是否有季节性; 疾病史: 如结核病和与免疫功能低下相关的病史; 特殊地区(疫区、牧区)定居或旅游史; 其他病史:如职业、手术史、用药史和冶游史等。,全面了解病史,11,观察热程
4、及伴随症状,热程短，有乏力、寒战，应用抗生素、病灶切除、脓肿引流后停止发热，为感染性疾病； 热程中等，呈进行性消耗、衰竭者，肿瘤较为多见； 热程长，无毒血症状，发作与缓解交替出现，为结缔组织病。,翁心华，张婴元主编.传染病学.第三版.上海：复旦大学出版社，2003,12,认真、详细的体格检查,体检时需注意: 不能放过身体的任何部位,包括一些易被忽视的部位,如口腔、咽喉、甲状腺等; 不能放过任何可疑体征; 对一些特殊体征需要特别重视,如皮疹、出血点,肝、脾、淋巴结肿大,关节肿大、功能障碍,局部肿块，新出现的心脏杂音,肺部罗音，局部叩痛等。 上述体征很可能为FUO的病因诊断提供线索。,13,全面的
5、辅助检查,如有下列情况则需行全面辅助检查: 病史和体征不能提供任何与病因相关线索; 凭经验得不出任何推测结果; 已作过的检查无疑点可寻。,14,血、尿、便常规，肝功能，肾功能； 血沉、PPD，自身抗体； 肥达氏反应、外斐氏反应、布凝实验等； 血、尿细菌培养，骨髓培养； 肿瘤抗原等； 胸片、B超、CT、MRI、活组织检查等。,15,有的放矢的深入性检查,在已掌握一些线索但仍不能确诊时,需有针对性地进行深入检查, 如对肿大淋巴结、皮肤及浅表部位包块、液性包块进行穿刺活检； 对心包、胸腔、腹腔、关节腔积液及脑脊液进行穿刺化验,并行针对性的影像学检查； 应注意,有些检查需多次重复,切不可一两次检查结果
6、阴性就放弃进一步检查。,16,首先要明确，虽然可导致FUO的原因很多，但通常主要以下列4类原因为主： 一、感染性疾病：其约占所有FUO病例的50%，甚至有人报道79%，这可能与FUO诊断标准有关； 二、结缔组织病：约占FUO患者的20%30%，几乎所有结缔组织病都有发热，而且以发热为首发症状；,FUO病因诊断的规律：,17,三、恶性肿瘤：约占FUO患病人数的10%20%； 四、药物热：占FUO患者的2%9%，药物热常伴药疹，也有不伴药疹的单纯性药热。药物热与一般感染性发热不同，它的特征如下： 1、如果是首次用药，发热可经10 天左右的致敏期后发生；再次用药发生的药物热因为发生的快，容易联想到与
7、用药有关；,FUO病因诊断的规律：,18,2、药物热一般是持续的高热。发热虽高，但患者一般情况尚好，与热度不成比例； 3、应用各种如退热药效果不好；但如停用致敏药物，体温能自行下降。药物热可引发严重后果，尤其是抗生素相关药物热，即发热-抗生素-药物热-加用抗生素-体温更高，形成恶性循环。 四、不明原因：另有约5%10%的FUO病例始终不能明确诊断。,FUO病因诊断的规律：,19,其次,在考虑病因时要从表现不典型的常见、多发病着手, 罕见疾病作出诊断时要慎重。 体温高、发热时间长的FUO患者中,有不少为恶性肿瘤,尤其恶性淋巴瘤或恶性组织细胞病,因此,对此类患者绝不可掉以轻心。 最后要特别强调的是
8、,在一定时间内和一定检查条件下总会有与FUO病因相关的线索可寻,要耐心、细致地反复进行各项检查。,FUO病因诊断的规律：,20,21,22,病 因 诊 断 的 分 析 （1） 感 染 性 发 热,结核病 伤寒和副伤寒 感染性心内膜炎 败血症 腹腔内脓肿或其他部位脓肿 慢性尿路感染 艾滋病 其他各种感染：病毒、L型细菌、螺旋体、立克次体、衣原体、真菌感染 亚急性甲状腺炎（也有认为属自身免疫性疾病）,23,系统性红斑狼疮、多发性肌炎 类风湿关节炎 血管炎 Still病 混合性结缔组织病,病 因 诊 断 的 分 析 （2） 结缔组织病,陈灏珠 主编.实用内科学.第11版.北京：人民卫生出版社，200
9、3,24,淋巴瘤 恶性组织细胞病 白血病 肝肿瘤和其他实体肿瘤（肾肿瘤、肾上腺瘤、鼻咽癌、结肠癌等）,病 因 诊 断 的 分 析 （3） 肿 瘤,陈灏珠 主编.实用内科学.第11版.北京：人民卫生出版社，2003,25,发热的处理原则,下列情况应及时解热 高热； 持续发热不退者； 伴有头痛、意识障碍、谵妄的中度发热； 病因明确的长期发热性疾病等 恶性肿瘤患者（持续发热加重病体消耗） 心肌梗塞或心肌劳损者（发热加重心肌负荷） 选用适宜的解热措施 加强对高热或持久发热病人的护理,26,物 理 降 温,可作为紧急降温措施； 酒精、温水擦浴，冰袋或冷水袋置于前额、腋窝、腹股沟部冷敷； 降低室温（27
10、）。,陈灏珠 主编.实用内科学.第11版.北京：人民卫生出版社，2003,27,解 热 药 物 的 适 应 症,适用于高热； 持续发热不退者； 伴有头痛、意识障碍、谵妄的中度发热； 病因明确的长期发热性疾病等。,陈灏珠 主编.实用内科学.第11版.北京：人民卫生出版社，2003,28,老年体弱，幼儿及体温在40以上的发热病人，剂量宜小，选用退热作用缓和的药物，以免高热骤降，大量出汗等而引起虚脱。 一些解热镇痛药对消化道有明显的刺激作用，易诱发或加重溃疡和出血。故消化道溃疡患者应避免使用或慎用。,应用解热镇痛药注意事项,29,解热镇痛药之间有交叉过敏反应，对肝、肾有不同程度的毒性。故肝、肾功能不
11、全者应慎用或禁用。 阿司匹林、水杨酸盐、消炎痛等易透过胎盘诱发畸胎，故孕妇应禁用。,应用解热镇痛药注意事项,30,糖 皮 质 激 素,具抗炎、抗毒、抗休克以及免疫抑制作用； 一般情况下不用，少数情况（毒血症状较重）； 滥用改变原有的热型和临床表现，使诊断困难，长期应用加重原有感染性疾病或诱发二重感染，延误治疗。,陈灏珠 主编.实用内科学.第11版.北京：人民卫生出版社，2003,31,抗 菌 药 物,对急性高热患者，疑为感染性发热且严重时，在必要实验室检查和各种培养标本采取后，根据初步诊断以经验性抗菌治疗； 滥用抗生素造成经济上浪费；降低病原学检查阳性率；导致药物热、二重感染；干扰原发病的诊断
12、和处理。,陈灏珠 主编.实用内科学.第11版.北京：人民卫生出版社，2003,32,一、试用抗菌药物。 1、对绝大多数FUO患者, 对高度疑似细菌感染的患者及时地选用合适的抗生素进行试验性治疗。 2、在试验性治疗的同时,必须不断进行体液培养、查找感染部位、观察治疗效果。,FUO病因诊断的特殊处理方法,如果患者的疾病经多次反复检查、会诊仍无法确诊时,需果断地采取下列措施 ：,缪晓辉，上海第二军医大学长征医院， 明原因发热的病因诊断,33,FUO病因诊断的特殊处理方法,二、必要时停药观察 停药时要把握好时机和指征：患者有感染表现，但长期使用抗生素治疗无效时，可视患者情况停药观察，以排除或确定患者的
13、发热症状是否为抗生素引起的“药物热”；,34,FUO病因诊断的特殊处理方法,三、试用抗结核药物尤其是肺外结核往往很难捕捉到证据,但是在仔细排除其他疾病之后,也可考虑对患者实施试验性抗结核治疗。 1、一般来说, 结核患者,用药23周后体温会显著降低,否则要怀疑结核病的诊断。 2、试验性治疗的用药方法要正规。,35,FUO病因诊断的特殊处理方法,四、免疫抑制剂对高度怀疑患自身免疫性疾病及恶性淋巴瘤的患者可使用糖皮质激素，但这需要医师有充足的经验,绝不可轻率使用。,36,FUO病因诊断的特殊处理方法,五、营养支持治疗许多临床医师在诊治FUO患者时一味把精力放在寻找发热的病因上，而忽略了对长期发热,尤其是高热患者的营养支持治疗。必须为某些重症患者的身体状况创造条件以赢得时间，否则，在病因尚未明确之前,这些患者已进入衰竭状态，而失去诊疗时机。,37,总之，对于FUO患者，只要能做到详细的询问病史，认真、细致的体格检查，全面的实验室检查和必要的特殊检查，90%以上的患者都能够明确诊断。,38,谢谢!,
