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1、脑干出血护理查房,I C U 程婷婷,疾病相关知识 概述：脑干出血是神经系统急重症，病死率极高。 出血量在3ml以下，死亡率70%左右 出血量在5ml以上，死亡率90%左右 出血量超过10ml以上的死亡率100% 脑干由中脑、延髓、脑桥三部分组成 成 脑干的功能主要是维持个体生命、包括心跳、呼吸、消化、体温、睡眠等主要功能、均与脑干的功能有关、同时脑干也是进行发射的低级中枢、另外脑干网状结构有维持大脑皮质觉醒的作用,疾病相关知识 脑出血的好发部位是基底节区（壳核-丘脑-尾状核头出血）而脑干出血的好发部位是脑桥、脑干出血也叫脑桥出血 早期表现病处侧面瘫，对侧肢体摊，称为交叉性瘫。这是脑桥出血的临
2、床特点。如果出血量大，则影响对侧，出现四肢瘫、瞳孔缩小、高热、昏迷等症状；如果血液破入第四脑室则出现抽搐、呼吸不规则等严重症状，预后多不好.,疾病相关知识 高血压动脉硬化是脑干出血的主要病因，脑干出血多由高血压导致基底动脉中央支破裂引起。往往在数秒到数分钟内引起昏迷，可立刻昏迷、四肢瘫、针尖样瞳孔，数小时内死亡;水平眼球运动受累而垂直眼球运动佳，有的病例可以出现眼球上下跳动。对侧眼球出现5秒间隔的游动。病又往往出现四肢瘫，去大脑强直。有时可以出现中枢性高热、呼吸异常。出血可破入四脑室，血肿向腹侧扩展，导致居中的固定瞳孔，小的基底部出血可引起“闭锁综合征”;未累及上行网状激活系统的小出血常常没有
3、严重神经功能缺失，症状轻微，预后良好,疾病相关知识 临床表现： 1意识障碍：脑干出血昏迷为持续性，时间较长 2瞳孔和眼球运动变化：表现为分离斜视、歪扭斜视、眼球浮动、中央固定等 3去脑强直：是中脑损伤的表现 4交叉性瘫痪：为脑干一侧性损伤的表现、中脑一侧损伤时出现同侧动力机械眼神经瘫和对侧上下肢瘫痪、桥脑一侧损伤时出现同侧外展和面神经瘫和对侧上下肢瘫痪,7床、刘学珍、女、52岁、因“突发意识障碍一小时余”急诊CT示“脑干出血并破入四脑室”（总量约6ML）急诊拟“脑干出血”于2016-02-07收住我科行监护治疗、 入院时神志昏迷、双侧瞳孔等大等圆、对光发射存在、约2.5mm。T:36,P：10
4、8次分，R:29次分，BP:221137mmHg。SOP2：86立即气管插管接呼吸机辅助呼吸、距门齿22cm、测气囊压力30cmh2O 治疗上予以脱水降，颅内压，营养神经，活血化瘀，抗炎，补液等对症治疗，加强营养及肢体功能锻炼 02-08在局麻下行右锁骨下深静脉置管术、深度15cm 02-09医嘱予鼻饲流质 02-16因痰液粘稠且增多在局麻下行气管切开术、测气囊压力30cmh2O,现入科12天、神志模糊、左侧瞳孔2.0mm对光发射减弱、右侧瞳孔3.0mm对光发射灵敏T：、P：91次分、R：11次分、BP：14791mmHg、SOP2：97、 GCS：11分、Braden:13分、Morse:4
5、分、Barthel:10分、 白细胞数目12.9310-9/L、中性粒细胞11.5310-9/L、胆碱酯酶4927U/L、痰培养：多重耐药菌鲍曼不动杆菌、CT复查出血量未见明显增多、 治疗原则：降低颅压，保调整血压,防止继续出血,加强护理,鼻饲流质，防治并发症 护理上予床头抬高30-45、床边隔离、密观生命体征及病情变化、经气道吸出中等量黄脓痰、经口鼻腔吸出大量黄脓痰、左侧上肢肌力3级、下肢3级、右侧上肢肌力4级、下肢4级,护理问题与护理措施,P:清理呼吸道无效 与气管切开 痰液粘稠有关I：1持续气道湿化2定时吸痰、保持呼吸道通畅3给予雾化吸入4定时翻身拍背O:患者呼吸道通畅、痰液与吸出,护理
6、问题与护理措施,P:气体交换受损 与肺部感染、气道内黏液堆积有关。I :1遵医嘱及时准确给予化痰药物。2协助病人取半坐卧位增强肺通气量，指导有效咳嗽、给予雾化吸入，加强翻身拍背 3給予氧气3L/min持续吸入，提高血氧饱和度，纠正缺氧，改善呼吸。4保持病室空气新鲜，每日开窗通风两次。O:患者缺氧症状有所改善。,护理问题与护理措施,P：营养失调低于机体需要量与意识障碍长期卧床有关 I ：1每天定时鼻饲肠内营养2静脉给予营养药物，调节水电解质平衡3告知家属准备有营养的汤汁 O：目前为止患者营养状况良好,护理问题与护理措施,P：有皮肤完整性受损的危险 与神经功能障碍、长期卧床有关 I：1、保持皮肤清
7、洁、干燥。翻身Q2h，按摩局部受压部位，促进血液循环，避免长期受压。2、提供一些有效的减压装置，如气圈、气垫，防止皮肤受损。3、定时协助患者作被动性肢体运动，并保持功能位。4、鼓励病人摄入充足的营养物质和水分，改善全身营 养状况，增强机体抵抗力。O：患者皮肤黏膜完整，无压疮发生,P：潜在并发症 脑疝I：1严密观察病人有无血压升高、一侧瞳孔散大、意识障碍加重等脑疝先兆2保持呼吸道通畅、即时吸痰、持续吸氧O ：患者未发生脑疝,护理问题与护理措施,P：有便秘的可能：与长期卧床及生活习惯改 变有关I:1.嘱其进食清淡、易消化、高蛋白、粗 纤维素饮食。 2.嘱适当饮水，训练床上排便习惯。3.按摩腹部，促
8、进肠蠕动。4.嘱其勿用力排便，必要时给予开塞露等缓泻剂使用，保持会阴部清洁。O：患者目前未出现便秘。,护理问题与护理措施,P：有受伤的危险-与躯体移动障碍有关 I：1加床栏予以保护2嘱家属加强看3严格床边交接班 0:患者住院期间无受伤发生,护理问题与护理措施,P：焦虑恐惧与知识的缺乏担心预后有关I：1了解患者及家属对疾病知识的了解程度2加强用药知识的宣教3加强患者的心理护理，树立战胜疾病的信心4病情稳定尽早进行肢体的功能锻炼O：患者的焦虑较前缓解,健康指导,1避免情绪激动、去除不安、恐惧、愤怒、保持心情舒畅、关心体贴病人，对合理要求予于满足 2饮食清淡、多吃易消化、高蛋白含丰富水分、含纤维素、多维生素的食物、多吃蔬菜水果、禁忌烟酒及辛辣等刺激性强的食物、 3生活要有规律、养成定时排便的习惯、切忌大便时用力的、过度和憋气 、避免用力咳嗽、排便，防止颅内压骤升 4避免重体力劳动、坚持做保健体操、打太极拳等适当的锻炼、注意劳逸结合,健康指导,5康复训练过程艰苦而漫长、需要有信心、耐心、恒心、应在康复医生的指导下循序渐进、持之以恒 6遵医嘱服用抗癫痫药及降压药，勿骤减骤停，定期测量血压、复查病情、及时治疗可能并存的动脉粥样硬化等并发症,谢谢聆听！,小思考,1脑出血的好发部位、脑干出血的好发部位 2脑干出血的临床表现 3气管切开意外拔管的应急预案 4简述静脉使用尼莫地平注射液的护理要点,
