《药理学-19利尿药》由会员分享，可在线阅读，更多相关《药理学-19利尿药（36页珍藏版）》请在金锄头文库上搜索。
1、第二十二章 利尿药及脱水药 Diuretics,利尿药(diuretics) 是一类直接作用于肾脏，影响尿生成过程，促进电解质和水的排出，增加尿量，消除水肿和药物。本类药物也用于某些非水肿性疾病，如高血压、肾结石、高血钙症等的治疗。,概 念,其他应用,一.常用的药物按它们的效能和作用部位分为三类：1.高效利尿药 主要作用于髓袢升支粗段髓质部和皮质部，排钠量占球滤过钠量的23%，如呋塞米等。2.中效利尿药 主要作用于远曲小管近端（皮质部），排钠量占球滤过钠量的8%，如噻嗪类等。 3.低效利尿药 主要作用于远曲小管和集合管，排钠量占球滤过钠量的5%以下，如螺内酯、氨苯蝶啶等。,尿液生成包括：肾小球
2、滤过肾小管和集合管的重吸收及分泌 肾小球滤过： 原尿血液流经肾小球，除蛋白质和血细胞外， 其它成分形成原尿，180L/日 进入小管腔 肾小球滤过压尿量 肾血流量尿量,肾小管重吸收：1. 近曲小管：再吸收Na+ 占原尿Na+的65%左右1）主动再吸收：Na+、Cl- 通过钠泵的作用，逆化学梯度，从肾小管管腔转运到组织间液 2）H2O + CO2碳酸酐酶H2CO3H+ + HCO3-,2. 髓袢升枝粗段的髓质和皮质部 再吸收Na+ 占原尿Na+ 的35% 对水的通透性极低，不伴水的吸收（1）Na+-K+-2Cl- 共同转运子:管腔液由高渗变为低渗稀释功能（2）基侧膜上的Na+ -K+ -ATP酶把
3、细胞内Na+ 泵至细胞间液（3） K+ 通过管腔膜侧K+通道进入管腔形成腔液正电荷，促进Mg2+ 、Ca2+ 重吸收,3. 远曲小管近端：Na+-Cl- 共同子介导，再吸收原尿中由10% Na+ ，对水重吸收少, 管腔液进一步稀释。噻嗪类抑制Na+-Cl- 共同转运系统噻嗪类在此段抑制NaCl的再吸收，影响稀释机制,4. 肾对尿液的浓缩功能： 髓质组织间液中，Na+、Cl- 增加，形 成髓质高渗，由于管内外的渗透压差， 当尿液流经集合管时，在抗利尿素的调 节下，大量的水被再吸收,5. 远曲小管远端及集合管：在醛固酮作用下，H+- Na+交换; K+- Na+交换; 再吸收 Na+ 5%, 结果
4、为保钠排钾。对抗醛固酮，或抑制K+- Na+ 交换，使Na+ 排出，K+ 回收利尿如螺内酯、氨苯喋啶保钾利尿药同时，在集合管，在甲状旁腺素的作用下，对Ca2+ 主动再吸收,醛固酮的作用：是肾上腺皮质球状带所分泌的一种激素，通过增加渗透酶蛋白、兴奋Na+_ K+ -ATP酶、促进细胞的生物氧化过程，提供ATP；从而促进远曲小管和集合管对Na+ 的主动重吸收，同时促K+ 排出,故有保Na+ 排K+ 作用 原理：醛固酮与远曲小管、集合管上皮细胞内胞浆受体结合, 再与核内受体结合促mRNA合成ATP合成促Na+ 泵运转Na+ 重吸收,高效利尿药： 抑制升支粗段髓质和皮质部的Na+-K+-2Cl- 共同
5、转运子；Cl-、 Na+ 的重吸收、Mg2+ 重吸收影响尿的稀释功能，也影响尿的浓缩功能,中效利尿药 抑制升支粗段皮质部远曲小管对Cl-、Na+的重吸收，抑制 Na+ -Cl- 共同子，只影响 尿的稀释功能（使Cl-、 Na+ 吸收）不影响 尿的浓缩功能,一. 高效利尿药：袢利尿药 呋噻米（furosemide）、依他尼酸、布美他尼 药理作用利尿作用强、快1. 利尿作用 利尿作用强大、迅速而短暂。个体差异明显，用药时应注意剂量个体化。本药的利尿作用不受酸碱平衡失调及电解质紊乱的影响。因利尿时Na、K和Cl排出增多，易引起低血钾，低盐综合征及低氯性碱中毒。此外还促进Ca2、Mg2排出，而尿酸排出
6、则减少。 2.扩血管作用 能扩张小动脉，降低肾血管阻力，增加肾血流量，改变肾皮质内血流分布。作用机理可能与本药促进前列腺素E合成有关,应用：1. 严重水肿（心性、肝性、肾性）急性肺水肿脑水肿等 2. 高钾血症和高钙血症：促进K+、Ca2+ 排泄 3. 急性肾衰：肾血流量、小球滤过率 4. 药物和毒物中毒，排出,不良反应：肝硬变、肝昏迷、糖尿病、痛风、磺胺过敏及 无尿肾衰禁用 1. 水、电解质紊乱注意脱水和低血压低:低血容量，低血K+、低血Na+、低氯碱血症、低血镁 2 高:高尿酸血症、高氮质血症 2. 胃肠道反应,3.耳毒性、眩晕、耳鸣、听力 原因：内耳淋巴电解质成份改变致耳蜗外毛细 胞损伤，
7、微音器变化。 4.其它 亦可致过敏反应，表现为皮疹、嗜酸性细胞增多，间质性肾炎等。偶致骨髓抑制。严重肝肾功能不全、糖尿病、痛风及小儿慎用，高氮质血症及孕妇忌用。药物相互作用： 氯贝丁酯、华法令与速尿竞争蛋白结合部位 氨基甙类、头孢霉素：增强耳毒性 非甾体抗炎药消炎痛、减弱其利尿作用（抑制排Na+）,中效利尿药噻嗪类：由苯并噻二嗪与磺酰胺基组成作用：氯噻嗪 氢氯噻嗪 氢氟噻嗪,药理作用1. 利尿：温和、适用于心性水肿作用于髓袢升支粗段皮质Na+-Cl-共同子只影响稀释功能使Cl- 再吸收，Na+ 也，不影响浓缩机制使血容量，CO ，肾功能患者慎用,2. 治疗尿崩症 （抗利尿作用）抑制磷酸二酯酶c
8、AMP远曲小管、集合管对水的通过性重吸收、尿量 又因：排出Na+、Cl- 血浆渗透压口渴减轻饮水减少。血容量,3. BP抗高血压 利尿排Na+ , 血容量药动学：口服易吸收, 肝中不代谢、原形肾排泄,【临床应用】1.轻、中度水肿 可用于各类轻、中度水肿，是轻、中度心性水肿的首选利尿药。对肾性水肿的疗效与肾功能有关，肾功能不良者疗效差。对肝性水肿与螺内酯合用疗效好，可避免血钾过低诱发肝昏迷。但本药由于抑制碳酸酐酶，减少H分泌，可使NH3排出减少，可致血氨升高，有加重肝昏迷的危险，应慎用。2.高血压 与其他利尿药合用，治疗轻、中度高血压。3.尿崩症 主要用于肾性尿崩症及加压素无效的垂体性尿崩症。轻
9、症效果好，重症疗效差。4.特发性高钙尿症和肾结石 治疗量氢氯噻嗪可使正常人、原发性甲状旁腺功能亢进及高钙尿症病人尿钙的排出显著降低，用于防止肾钙结石的形成。,不良反应：肝硬变、肝昏迷、肾衰、AMI、心律失常、糖尿病、痛风禁用。1. 电解质紊乱、低血钾、低血镁2.代谢异常升高血糖抑制胰岛素分泌血糖 升高血脂和LDL，减少HDL3. 高尿酸血症4.加重肾功能不良 可使肾小球滤过率下降，使血尿素增高，加重肾功能不良，故肾功能不良者慎用。5.过敏反应 偶有过敏性皮炎、粒细胞减少、血小板减少等过敏反应。,低效利尿药：螺内酯（安体舒通antisterone）药理作用：化学结构与醛固酮相似1. 抗醛固酮利尿
10、与醛固酮竞争远曲小管、集合管的醛固酮受体阻碍醛固酮诱导蛋白的合成影响K+ -Na+ 交换，Na+ 重吸收，K+ 分泌排钠保钾,不良反应：高血钾，男性乳房发育，性功能性 激素作用禁用于肝、肾功能不全，血K+高，孕妇，糖 尿病,氨苯喋啶(triamterene)、阿米洛利 药理作用：1. 减少Na+ 的重吸收（阻滞Na+ 通道）2. 抑制远曲小管、集合管对K+ 的分泌，降低 Na+ 的重吸收管腔负电荷内外电位差下 降K+ 分泌 3. 促进尿酸排泄用于痛风不良反应：嗜睡、恶心、腹泻、高血钾、叶酸 缺乏,乙酰唑胺(diamox),抑制碳酸酐酶-抑制重碳酸盐的重吸收应用：1.治疗青光眼2.急性高山病3.
11、碱化尿液4.纠正代谢性酸中毒,脱 水 药 (Dehydrants) （渗透性利尿药Osmotic diuretics） 甘露醇、山梨醇、 50%GS.,共同特点： 1.不被小管重吸收。 2. 不代谢 3. 无其他药理作用 4. 大量静脉注射，升高血浆渗透压（脱水）及肾小管腔液的渗透压（利尿）禁用 慢性心衰、脱水、尿少、活动性颅内 出血,甘露醇mannitol 是一种已六醇，药用20%浓度药理作用：静脉给药 脱水口服给药 泻药,1. 脱水作用不从毛细血管渗入组织2. 利尿作用 稀释血液循环血容量肾小球滤过率尿量 肾小管腔液渗透压（不重吸收）利尿 扩张肾血管肾髓质血流量髓质间液Na+髓质高渗区渗透压利尿,临床应用1. 脑水肿、青光眼术前降低眼压不易进入脑组织或眼前房等有屏障的特殊组织，iv gtt组织脱水、颅内压,2. 预防急性肾功能衰竭 在肾小管腔液中发生渗透作用水重吸收尿量 使小管内有害物质稀释保护肾小管不被坏死预防急性肾衰,不良反应：一过性头痛、眩晕、视力模糊 心功能禁用循环血容量心 脏负荷,山梨醇sorbitol 用25%浓度是甘露醇的同分异构体，作用同甘露醇在体内部分转化为果糖，作用不及甘露醇葡萄糖： 50%GS iv. 脱水、利尿 作用不持久代谢 可用于脑水肿，急性心衰、急性肺水肿等,谢谢！,
