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1、第三章 常见症状的问诊 （发热 疼痛 水肿）,一、发热,目的要求 1、掌握发热的定义、临床表现和问诊要点。 2、熟悉发热相关的护理诊断。 3、了解发热的常见病因、发生机制及正常人体温的生理变异。,（一 ）概念发热（fever）：机体在致热源作用下或各种原因引起体温调节中枢功能障碍时，体温升高超过正常范围。,（二）正常体温与生理变异,1、正常体温 腋测法：3637 口腔温度（舌下）较正常体温高0.20.3，为 36.337.2 直肠内温度较口腔温度高0.30.5，为36.537.7,2、体温的变异 下午较早晨稍高,不超过1； 剧烈运动、劳动、进餐后也可以略微升高，一般不超过1； 女性月经前及妊娠
2、期略高于正常； 老年人低于青壮年； 高温环境中稍高。,（三）机制发生 致热源发热：由外源性、内源性致热源引起的，是最常见原因。 非致热源发热 ：体温调节中枢受损，或存在产热过多或散热减少的疾病，影响体温的调节过程，引起产热大于散热。,微生物病原体及其产物、无菌坏死组织、抗原抗体复合物,白介素（HL-1） 肿瘤坏死因子 (TNF) 干扰素,颅脑外伤、出血、炎症 癫痫持续状态、甲亢 散热减少：心力衰竭,发 热 的 机 制,散热 产热,（四） 病 因,1、感染性发热 50%60% 2、非感染性发热 无菌坏死物质吸收 :大面积烧伤、恶性肿瘤； 免疫性疾病：风湿热、结缔组织病； 恶性肿瘤； 体温调节功能
3、障碍：中暑、安眠药中毒； 皮肤散热障碍：广泛性皮炎、慢性心衰； 自主神经功能紊乱：低热 内分泌功能障碍：甲亢,原发性低热：波动范围在0.5内感染后低热:夏季低热:多见于幼儿、营养不良等生理性低热：精神紧张、月经前,（五）临床表现,（一）临床过程 1、体温上升期（产热散热）：皮肤苍白、干燥、无汗、畏寒、寒战、疲乏、肌肉酸痛。 骤升型:几小时内达3940，常伴有寒战，小儿易惊厥；见于大叶性肺炎、疟疾、输液反应等 。 缓升型:数日内达高峰，多无寒战；见于结核病、伤寒等。,2、高热期（产热散热，高水平） 体温已经达到高峰,可因病因不同持续数小时、数天或数周。 临床表现为：寒战消失、皮肤潮红、灼热、呼吸
4、加快加强、开始出汗并逐渐增多。,3、体温下降期（散热产热） 致热源减弱或消失，体温调定点逐渐降到正常，产热相对减少，散热大于产热，体温恢复到正常。 表现为大汗淋漓，皮肤潮红。骤降：体温数小时内降到正常，如疟疾。渐降：数天内降到正常，如伤寒风湿热等,（二）分度(口腔温度) 低热：37.338 中等度热:38.139 高热: 39.141 超高热:41以上,（三）热型（fever type）,1、稽留热(continued fever) 特点：体温恒定地维持在3940以上的高水平，持续数天或者数周，24小时内波动范围不超过1 。 意义：大叶性肺炎、斑疹伤寒、伤寒高热期。,2、弛张热（败血症热）(r
5、emittent fever) 特点：体温在39以上，波动幅度大，24小时内波动幅度超过2，体温最低时仍然高于正常水平。 意义：败血症、风湿热、重症肺结核、化脓性炎症。,3、不规则热(irregular fever) 特点：发热的体温曲线无一定规律。 意义：结核病、风湿热、支气管炎、渗出性胸膜炎。,4、间歇热(intermittent fever) 特点：体温骤升达高峰后持续数小时，又迅速降到正常水平，无热期（间歇期）可持续1天到数天，高热期和无热期交替出现。 意义：疟疾、急性肾盂肾炎等。,5、 回归热(recurrent fever) 特点：体温急骤上升到39或以上，持续数天后又急骤下降至正
6、常水平，高热期和无热期各持续若干天后规律性交替一次。 意义：回归热、霍奇金病等。,6、波状热(undulant fever) 特点：体温逐渐上升到39或以上，数天后有逐渐下降至正常水平，持续数天后又逐渐升高，如此反复多次。 意义：布氏杆菌病。,（四）问诊要点 1、注意起病急缓、发热程度； 2、热型； 3、发热对功能形态的影响； 4、诊断、治疗、护理经过；,热型与发生疾病的特殊关系 药物影响 机体反应性、病情轻重、个体差异对热型的影响 病程中热型的改变,营养与代谢型态：食欲下降、体重下降、脱水 认知与感知型态：有无意识障碍 小儿：有无惊厥,用药情况：药物种类、剂量、疗效 降温措施：方法、疗效,（
7、五）相关护理诊断 、体温过高 与病原体感染有关；与体温调节中枢功能障碍有关。 2、体液不足 与体温下降期出汗过多和（或）液体摄入不足有关。 3、营养失调：低于机体需要量 与长期发热所机体体消耗增加及营养物质摄入不足有关。 4、潜在并发症：意识障碍；惊厥。,二、疼痛,目的要求 1、掌握各种疼痛的临床表现和问诊要点。 2、熟悉引起各种疼痛的原因。 3、了解疼痛的发生机制。,（一）概念 疼痛（pain）是机体由于受到伤害性刺激而产生的痛觉反应。 （二）分类 按疼痛起始部位和传导途径 按疼痛的病程：急性疼痛和慢性疼痛 按疼痛程度：微痛、轻痛、甚痛、剧痛。 按疼痛性质：钝痛、锐痛、压榨样痛、跳痛等。 按
8、疼痛部位：头痛、胸痛、腹痛、腰背痛等。,皮肤痛 躯体痛 内脏痛 牵涉痛 假性痛 神经痛,(三)临床常见疼痛的原因,1、头痛（headache）：额、顶、颞及枕部疼痛。 颅内病变 颅外病变 全身性疾病 神经官能症,2、胸痛（chest pain）： 胸壁疾病 呼吸系统疾病 心血管系统疾病 纵隔疾病,2、腹痛（abdominal pain）急性腹痛慢性腹痛,胃肠穿孔 腹腔脏器急性炎症 腹腔空腔脏器梗阻或扩张 腹内脏器扭转或破裂 腹壁损伤 胸壁疾病引起的腹部牵涉痛,腹腔脏器慢性炎症 胃、十二指肠溃疡 腹内脏器包膜张力增加 腹内肿瘤压迫或浸润 胃肠神经功能紊乱 中毒或代谢障碍,(四）临床表现,1、头痛
9、 2、胸痛 3、腹痛,全身性或颅内感染：整个头胀痛 高血压性头痛：集中于额部或整个头部 鼻源性、眼源性、牙源性：局部 高血压性、血管性、发热性：呈搏动性 肌肉收缩性疼痛：重压感、紧缩感 三叉神经痛：面部阵发性电击样剧痛 急性脑膜炎：剧烈疼痛 颅内肿瘤：慢性进行性加重,胸壁疾病：局限、压痛 炎症：红肿热痛，呼吸咳嗽加重 自发性气胸：一侧尖锐刺痛，向同侧肩部放射 肺梗塞：突发性刺痛，向颈肩部放射，呼吸加重 心绞痛：压榨样，有窒息感 心肌梗塞：剧烈疼痛，向左肩放射,胃十二指肠溃疡：周期性、节律性隐痛 胃癌：无规律 胆道、胰腺疾病：进食诱发或加重，伴放射痛 小肠、结肠疾病：间歇性、痉挛性绞痛， 直肠疾
10、病：疼痛伴有里急后重感,疼痛伴随症状： 痛苦病容、大汗、血压增高，呼吸心率增快，面色苍白，甚至休克； 呻吟、哭泣，采取强迫体位； 休息、睡眠障碍； 胃肠功能紊乱； 恐惧、焦虑、抑郁等； 日常生活、工作及社会交往受影响。,（五）问诊要点,1、有无疼痛相关的疾病史或诱因； 2、疼痛部位、起病急缓、发生与持续时间、性质、程度，有无牵涉痛，加重缓解的因素。 3、疼痛的反应与表达； 4、疼痛对功能健康型态的影响。,睡眠与休息型态 角色与关系型态 压力与压力应对型态 活动与运动型态,疼痛部位、性质、程度的评定,1、疼痛部位：疼痛部位示意图 2、疼痛性质：口述或Saint-Antoine疼痛调查表； 3、疼
11、痛程度：,疼痛程度评估,疼痛视觉类似评分法（VAS visual analogue scale） 疼痛语言描绘评分法（ verbal descriptor scale VDS ） 疼痛数字等级评分法（numerical rating scal NRS） 疼痛面部表情评估法（pain face scale ,PFS）,疼 痛 视 觉 类 似 评 分 法,疼 痛 语 言 描 绘 评 分 法,无疼痛 轻度疼痛 中度疼痛 大量疼痛 难以忍受,0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10,无疼痛,难以忍受的疼痛,疼 痛 数字等级 评 分 法,（六）相关护理诊断,1、疼痛 与各种有害刺激作用于机体引起的不
12、是有关。 2、睡眠形态紊乱 与疼痛有关。 3、焦虑 与疼痛迁延不愈有关。 4、恐惧：与剧烈疼痛有关。,三 、水肿,目的要求 1、掌握水肿的临床表现特点及问诊要点。 2、熟悉水肿的概念及相关护理诊断。 3、了解水肿的病因与发病机制。,(一）、概念 水肿（edema）:人体组织间隙有过多液体积聚使组织肿胀。 全身水肿：液体在组织间隙弥漫性分布； 局部水肿：液体积聚在局部组织间隙； 积液：体腔内液体积聚过多（胸腔、腹腔积液）； 显性水肿：体重增加10%以上，指压凹陷明显； 隐性水肿：体重增加10%以下，指压凹陷不明显。 水肿不包括内脏局部水肿（脑水肿、肺水肿）。,（二）发生机制 钠水潴留； 毛细血管
13、滤过压增高； 毛细血管通透性增高； 血浆胶体渗透压降低； 淋巴回流受阻。,（三）病因与临床表现,1、全身水肿 心源性水肿：右心衰引起 首先出现于身体下垂部位; 颜面部一般不水肿; 水肿对称性、凹陷性; 有右心衰表现。,肾源性水肿：见于各型肾炎和肾病 早期晨间起床时眼睑、颜面水肿，以后发展为全身水肿； 尿常规改变； 高血压； 肾功能损害。,鉴别点 肾源性水肿 心源性水肿 开始部位 眼睑颜面到全身 足部上延至全身发展快慢 发展迅速 发展较缓慢水肿性质 软而移动性大 比较坚实、移动性小伴随症状 肾病病征 心功能不全病征,心源性水肿和肾源性水肿的鉴别,肝源性水肿： 主要表现为腹水； 可表现为踝部水肿逐
14、渐上延至头面部，上肢常无水肿； 有肝硬化和门脉高压的表现； 门脉高压、低蛋白血症、肝淋巴回流受阻、继发性醛固酮增高是主要机制。,营养不良性水肿: 缺乏营养、胃肠疾病蛋白丢失、重度烧伤低蛋白血症引起； 特点水肿多从组织疏松处开始扩展到全身，低垂部位显著。 发生前常有消瘦、体重减轻的表现。,其他 粘液性水肿：组织液蛋白含量增加，非凹陷性、口、眼睑及下肢胫前明显。 经前紧张综合症：经前714天眼睑、踝部、手足轻度水肿，经后消退伴有乳房胀痛等。 特发性水肿：见于妇女，出现在身体下垂部位。 药物性水肿：出现在糖皮质激素、雄激素、雌激素、胰岛素治疗过程中。 其他：妊高症、老年性水肿、血管神经性水肿等。,水
15、肿的其他临床表现 体重增加； 尿少； 心律加快、血压升高、急性肺水肿； 咳嗽、胸闷、呼吸困难、活动受限； 肠水肿出现消化功能障碍。,2、局限性水肿：淋巴回流受阻，毛细血管通透性增加引起。 炎症性水肿 静脉阻塞性水肿 淋巴水肿,（四）问诊要点,1、与水肿相关的病史和用药史； 2、水肿的特点，加重或减轻的因素； 3、每日饮食、水、钠摄入情况，体重、尿量变化； 4、水肿对型态功能的影响 活动与运动功能型态 营养与代谢功能型态 5、诊断、治疗与护理过程，尤其利尿剂、种类、剂量、疗效和不良反应。,（五）相关护理诊断,1、体液过多 与右心功能不全有关；与肾脏疾病所致的钠水潴留有关。 2、皮肤完整性受损（有皮肤完整性受损的危险） 与水肿所致组织、细胞营养不良有关。 3、活动无耐力 与胸、腹腔积液所致呼吸困难有关。 4、潜在并发症：急性肺水肿。,
