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1、腹膜透析基础,中南大学湘雅三医院肾内科 季迎,腹膜为生物性半透膜 通过弥散和对流原理,溶质可跨腹膜双向转运 渗透超滤清除水分 定时规律灌入PDS,并引流废液 可有效清除体内潴留的代谢废物和过多水分，纠正酸碱失衡 维持体内环境稳定,腹膜透析,腹膜透析,自二十世纪60年代开始，腹透成为终末期肾脏疾病重要替代治疗方法之一利用腹膜作为透析膜，清除血液中的代谢废物和水全球现有170多万透析患者，其中11%接受腹透治疗,腹膜透析,腹膜透析概况,Other countries17 万,2009年全球腹膜透析人数分布,2005年以来接受腹膜透析的病人每年以5-10%速度增长,ESRD人数：220270万 接受
2、透析者年增长10%12% PD：墨西哥95%，香港78%，北美3045%，欧洲2540%，中国10% APD:美国占PD20%30%，占全球15%,5,政府对腹透的支持,549文件,政府对腹透的支持,9/11/2018,6,卫生部办公厅关于做好腹膜透析有关工作的通知 卫办医政函2011549号 一、开展腹膜透析是提高重大疾病医疗保障水平工作的重要内容之一。 二：各省级卫生行政部门在制订医疗质量考核和医院评审、评价等指标时，腹膜透析液费用不计入药品收入，按照医用耗材收入进行统计。,6月17日中华肾脏病分会全国首批31家腹膜透析规范化培训示范中心授牌，卫生部长陈竺院士到会作了重要讲话。,7月1-3
3、日中华肾脏病分会主委陈香美院士率领31家腹膜透析示范中心主任来到长沙参加卫生部腹膜透析标准操作规程全国首站长沙站的巡讲。,腹膜为浆膜，覆盖在内脏和腹壁表面（90%VS10%），形成潜在腔隙-腹腔 腹膜解剖表面积与体表面积相似，1-2，腹膜有效面积小于其解剖面积 腹膜毛细血管丰富，脏层腹膜由肠系膜上下动脉供血，经门静脉回流；壁层-腹壁动静脉,腹膜透析,腹膜解剖与生理,Nolph等认为溶质跨腹膜转运屏障： R1-R6：毛细血管不流动液体层，毛细血管内皮细胞(0.5um)、基膜(0.2-0.5um) 、腹膜间质(0.1-100um)、腹膜间皮细胞(0.9um)和腹腔内部流动液体层 其中毛细血管内皮细
4、胞和间质尤为重要 由于CAP在腹膜分不存在差异，溶质弥散距离为影响溶质转运的重要因素,腹膜透析,溶质转运屏障,PD时参与溶质转运的毛细血管表面积仅占总面积的0.1% 溶质转运受“血流限制”和“膜限制” 其中“膜限制”更为重要-三通道模型,腹膜透析,腹膜毛细血管,跨细胞通道：直径小于1.0nm，AQP，水可通过 小通道：直径小于4-6nm，内皮细胞上间隙，占孔道总面积90%-93%，小分子可通过，限制血浆蛋白 大通道：直径大于20nm，内皮细胞间隙，大分子溶质转运的主要途径,腹膜透析,溶质转运三通道模型,弥散与对流：增加超滤有助于增加中大分子溶质清楚 影响弥散的因素：溶质浓度梯度、腹膜内在通透性
5、以及溶质分子大小 腹膜内在通透性：腹膜有效面积以及腹膜对不同溶质的转运差异 溶质分子大小：尿素、钾、氯、钠、磷、肌酐、尿酸等,腹膜透析,溶质转运方式,增加溶质浓度梯度缩短透析液留腹时间增加透析液交换量 增加腹膜有效面积：增加透析液容量,使用血管活性物质? 预防腹膜纤维化,腹膜透析,促进溶质弥散转运的方法,小通道是其物质基础,与透析液渗透压有关,渗透超滤(HD压力超滤） 腹膜透析净超滤=超滤量-重吸收量 淋巴重吸收与时间无关（1.0-1.5ml/min） 腹内压升高则重吸收增加,腹膜透析,腹膜透析超滤,透析初超滤速度最快，15ml/min 葡萄糖弥散入血（透析液葡萄糖浓度降低）以及超滤液稀释，透
6、析液葡萄糖浓度降低，超滤能力下降 透析开始后3小时内腹腔内容量持续增加 超滤速度等于恒定液体重吸收速度（1.5ml），则腹腔内容量达到最大，此后容量逐渐降低，8小时腹腔内容量仅2L，净超滤为负（反超滤）,腹膜透析,2L4.25%PDS超滤,无须特殊设备，操作简单，可居家进行 对残余肾功能保护较好 血流动力学较小 中分子清除效果较好 传染性疾病发生率低 生存率与血液透析相似甚至优于HD,腹膜透析,PD特点,适应证,2010年操作规范 肾性适应证：AKI和ESRD 非肾性适应证：急性重症胰腺炎慢性充血性心力衰竭肝硬化腹水并ESRD严重低温症、中毒,腹膜透析,下列情况优先选择PD,老年人、婴幼儿和儿
7、童患者 心血管疾病或血流动力学不稳定者 血管条件不佳或反复造瘘失败者 凝血功能障碍伴有出血倾向或活动性出血者 残余肾功能较好者 活动不便或需要白天工作、上学者 交通不便或偏远地区,腹膜透析,病人选择,透析模式：PD和HD（大多数患者两者均可选择） 2010年规范确定禁忌证 无绝对禁忌证证（既往手术并非禁忌证） 一般考虑：医保政策、病人生理和心理、当地血透条件、交通、是否有合适操作者,腹膜透析,病人选择老年ESRD是否选择PD？,存在区域差异 PD和HD生存率、技术失败率、QOL相似 透析90天内死亡率较高 主张早期透析（根据eGFR而非血肌酐判断肾功能） 合并心肌病变、冠心病或AECOPD，特
8、别是糖尿病、高血压、代谢性疾病累及心脏 营养不良、腹壁薄弱、腹部多次手术、认知功能障碍、视力和听力缺陷、肢体运动障碍,腹膜透析,病人选择,糖尿病ESRD是否选择PD？ 糖尿病高发病率趋势： 2007年DM2.46亿（糖耐量异常3.08亿），2025年3.8亿(4.18亿）。 糖尿病为ESRD主要病因之一,腹膜透析,病人选择问题,糖尿病ESRD特征 老年人多见 多合并高血压、高脂血症、高尿酸血症、肥胖等心血管疾病传统危险因素 PD时存在心血管疾病的非传统危险因素：尿毒症相关，如贫血、高半胱氨酸血症、继发性甲旁亢、营养不良、慢性炎症等；透析相关：透析液加剧代谢异常、细胞外容量高负荷、RRF减退、腹
9、膜转运特性改变、钙磷代谢失衡等 高心血管发病率和死亡率，预后不良,腹膜透析,糖尿病腹膜透析特殊考虑,早期转诊：血肌酐大于150mol/L 年龄和性别对患者预后不同影响,腹膜透析,早期出现症状,伴其他系统病变,病情进行性发展,早期透析,伴合并症且 Cr441.mol/L,无合并症者 Cr553mol/L,合并HF GFR2030ml/min,腹膜透析,糖尿病ESRD透析时机,病人选择儿童患者是否适宜PD？,无需建立血管通路 血流动力学影响小 优势 不影响学习缺点：通路感染率以及腹疝发生率较高,腹膜透析,腹膜透析绝对禁忌证,慢性或反复发作腹膜炎 腹腔广泛粘连 肿瘤腹腔内广泛转移 存在精神问题,腹膜透析,腹膜透析相对禁忌证,腹腔内手术3天内 腹腔内有局限性炎性病灶 肠梗阻、未修补腹疝或椎间盘病变 腹腔内血管病变 妊娠晚期、腹腔内巨大肿瘤或多囊肾,腹膜透析,腹膜透析相对禁忌证,严重肺部病变 严重营养不良 硬化性腹膜炎 过度肥胖,腹膜透析,退出PD指证,透析不充分：退出或PD+HD 腹膜衰竭 难治性腹膜炎或隧道感染 真菌性腹膜炎、结核性腹膜炎 血糖难于控制的糖尿病患者 改行血液透析或肾移植者,腹膜透析,谢 谢！,
