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1、糖尿病和冠心病 若干问题,同济大学附属同济医院吴先正,目录,流行病学糖尿病诊断标准的变迁糖尿病心血管并发症强化降糖治疗：来自三大试验的启示从临床角度看糖尿病从心血管危险因素干预到心血管保护,流行病学：糖尿病的全球负担,据世界卫生组织（WHO）估计，全球目前有超过1.5亿糖尿病患者，到2025年，全世界的糖尿病患者将达3亿。注释：这一数据可能大大低估了其实际发病率，因受累患者高达一半未被诊断。在近年来修改了2型糖尿病诊断标准后更是如此。诊断标准的选择对所报告的发病率有明显影响。,中国人的糖尿病患病率,2007年6月至2008年5月，杨文英教授等进行一项全国性研究。纳入20岁的46239名成年人。
2、 结果表明：糖尿病在中国已成为重要的公共健康问题，并且需要制定针对糖尿病预防和治疗的策略。March 25th，2010The New England Journal of Medicine,Prevalence of Diabetes among Men and Women in China,Background Because of the rapid change in lifestyle in China, there is concern that diabetes may become epidemic. We conducted a national study from Jun
3、e 2007 through May 2008 to estimate the prevalence of diabetes among Chinese adults. Methods A nationally representative sample of 46,239 adults, 20 years of age or older, from 14 provinces and municipalities participated in the study. After an overnight fast, participants underwent an oral glucose-
4、tolerance test, and fasting and 2-hour glucose levels were measured to identify undiagnosed diabetes and prediabetes (i.e., impaired fasting glucose or impaired glucose tolerance). Previously diagnosed diabetes was determined on the basis of self-report. Results The age-standardized prevalences of t
5、otal diabetes (which included both previously diagnosed diabetes and previously undiagnosed diabetes) and prediabetes were 9.7% (10.6% among men and 8.8% among women) and 15.5% (16.1% among men and 14.9% among women), respectively, accounting for 92.4 million adults with diabetes (50.2 million men a
6、nd 42.2 million women) and 148.2 million adults with prediabetes (76.1 million men and 72.1 million women). The prevalence of diabetes increased with increasing age (3.2%, 11.5%, and 20.4% among persons who were 20 to 39, 40 to 59, and 60 years of age, respectively) and with increasing weight (4.5%,
7、 7.6%, 12.8%, and 18.5% among persons with a body-mass index the weight in kilograms divided by the square of the height in meters of 18.5, 18.5 to 24.9, 25.0 to 29.9, and 30.0, respectively). The prevalence of diabetes was higher among urban residents than among rural residents (11.4% vs. 8.2%). Th
8、e prevalence of isolated impaired glucose tolerance was higher than that of isolated impaired fasting glucose (11.0% vs. 3.2% among men and 10.9% vs. 2.2% among women). Conclusions These results indicate that diabetes has become a major public health problem in China and that strategies aimed at the
9、 prevention and treatment of diabetes are needed,中国人的糖尿病患病率,中国人的糖尿病患病率,流行病学：导致糖尿病增多的因素,诊断标准的修改：过去10年来，糖耐量异常和糖尿病的诊断标准经历了很大改变。高龄人群：全球60岁以上老年人口的60%生活在发展中国家。肥胖：在世界范围内，肥胖都与胰岛素抵抗、糖耐量异常及糖尿病的发生直接相关。,流行病学：导致糖尿病增多的因素,活动减少：全世界的人群活动持续减少导致了糖尿病的危险因素增加。饮食：低纤维和高糖、高脂肪饮食与糖尿病的发生密切相关。遗传：家族性糖尿病的发生提示糖耐量异常有遗传倾向。,糖尿病心血管疾病之
10、流行病学,大血管疾病（心肌梗死、脑卒中、周围血管病）占2型糖尿病致残率与死亡率的大多数。英国前瞻性糖尿病研究（UKPDS）表明大血管并发症的10年危险性是小血管并发症的4倍以上。,糖尿病心血管疾病之流行病学,缺血性心脏病：在NHIS中，糖尿病患者缺血性心脏病的发病率与年龄密切相关。18-40岁的患者发病率为3%，45-64岁的患者为14%，65岁以上患者高达20%。充血性心力衰竭（CHF）：糖尿病是除冠心病之外CHF死亡率的独立预测因素。脑血管疾病：脑卒中危险性增加。周围血管疾病：常表现为下肢溃疡和/或坏疽。糖尿病所致的周围血管病可使死亡率增加70-80%。高血压：糖尿病患者中高达70%伴高血
11、压病。脂质代谢紊乱：可能与胰岛素活性不足有关，脂肪酸从脂肪组织释放增加，游离脂肪酸进入肝脏，使得肝脏合成VLDL增加。种族差异,目录,流行病学糖尿病诊断标准的变迁糖尿病心血管并发症强化降糖治疗：来自三大试验的启示从临床角度看糖尿病从心血管危险因素干预到心血管保护,诊断标准（1985WHO）,有典型糖尿病症状，任意时间血糖高于11.1mmol/l（200mg/dl）。 查空腹血糖时，两次或两次以上高于7.8mmol/l（140mg/dl）。空腹血糖不超过7.8mmol/l，怀疑为糖尿病者，可做口服葡萄糖耐量试验，服糖后2小时血糖超过11.1 mmol/l。若无糖尿病症状，尚需另有一次血糖超过11
12、.1mmol/l。上述血糖值为静脉血浆葡萄糖浓度。,诊断标准（1997ADA）,有糖尿病症状，并且任意血糖11.1mmol/l。 或 空腹血糖7.0mmol/l。 或 OGTT2小时血糖11.1mmol/l。OGTT仍按世界卫生组织的要求进行。 符合上述标准之一的患者，在另一天重复上述检查，若仍符合三条标准之一者即诊断为糖尿病。空腹血糖高于或等于6.1mmol/l,但又低于7.0 m mol/l诊断为空腹葡萄糖受损。,诊断标准（2009ADA）,FPG126mgdl(7.0mmolL)。空腹是指至少8小时无热量摄入。或出现高血糖症状，且随机血糖200mg/dl(11.1mmol/L)。随机是指
13、一天当中的任何时间，高血糖的典型症状是指多尿、多饮及不明原因的体重减轻。或OGTT2小时血糖200mg/dl(11.1mmol/L)。该检测应当按照世界卫生组织的标准，需饮用75g无水葡萄精的水溶液。,诊断标准（2009ADA）,亮点糖化血红蛋白（HbA1c）：这是第一次在正式文件上出现HbA1c 作为糖尿病诊断标准，即HbA1c 6.5%可诊为糖尿病。,适合中国人群的糖化血红蛋白标准,贾伟平教授和包玉倩教授等进行的横断面流行病学调查结果显示，在社区人群中，HbA1c 6.3%对诊断糖尿病效率等同于空腹血糖7.0mmol/l.在糖尿病高危人群（包括年龄45岁，体质指数24Kg/），HbA1c
14、6.3%的诊断效率显著优于空腹血糖7.0mmol/l.,目录,流行病学糖尿病诊断标准的变迁糖尿病心血管并发症强化降糖治疗：来自三大试验的启示从临床角度看糖尿病从心血管危险因素干预到心血管保护,糖尿病心血管并发症,糖尿病与心血管疾病密切相关，而心血管并发症是糖尿病患者死亡和致残的主要原因。80%以上的糖尿病患者死于心血管并发症。前瞻性的流行病学研究显示，心血管临床事件的发生率与血糖水平的增高程度呈正相关。英国前瞻性糖尿病研究（UKPDS）发现，糖化血红蛋白水平的任何程度的降低都有助于减少糖尿病并发症，降至正常水平（6%）的患者并发症最少。,糖尿病心血管并发症,大血管病变：与非糖尿病人群相比较，糖
15、尿病患者中动脉粥样硬化的患病率较高。作为代谢综合征的重要组分，已知动脉粥样硬化的易患因素如肥胖、高血压、脂代谢异常在糖尿病（主要是2型糖尿病）人群中的发生率明显增高。微血管病变：糖尿病的特异性并发症。其典型改变是微循环障碍和微血管基底膜增厚。,糖尿病患者内皮功能障碍机制,内皮为血糖升高最敏感的感受器。健康人高血糖后可迅速（6小时）发生内皮功能异常，这种功能改变的快速性使内皮成为高血糖及糖尿病患者病理生理的早期晴雨表。,糖尿病患者内皮功能障碍机制,代谢紊乱改变内皮细胞活性，影响血管阻止动脉粥样硬化的能力，在糖尿病患者，内皮的每种功能均受损（包括血管张力、调节血管张力、调节血管炎症、抑制血栓形成等
16、），产生致动脉粥样硬化的环境。糖尿病损害内皮细胞功能，使其由拮抗变为参与动脉粥样硬化的过程。,目录,流行病学糖尿病诊断标准的变迁糖尿病心血管并发症强化降糖治疗：来自三大试验的启示从临床角度看糖尿病从心血管危险因素干预到心血管保护,UKPDS,该领域中第一项大规模随机对照研究，纳入3867例新诊断的2型糖尿病患者。结论：在2型糖尿病患者明确诊断后的最初10年中，使糖化血红蛋白水平维持在7%的强化降糖治疗能显著减少微血管病事件，但不能减少大血管病事件。,ACCORD（Action to Control CardiOvascular Risk in Diabetes ）,1997年以来，NIH曾3次组织研讨会，结论都是需要大型随机临床试验来确定强化降糖以及降压和调脂治疗对2型糖尿病患者主要心血管事件的影响。三项研究相继启动，ACCORD为第一项。即行为控制糖尿病患者心血管危险试验。,ACCORD解析,强化治疗组在治疗1-2年后开始出现死亡率增加的倾向，并逐渐达到统计学的显著意义；在治疗3年后开始出现一级终点事件减少的倾向，其中非致死心肌梗死的发生率显著下降。矛盾现象提示：强化降糖治疗策略或许会在坚持若干年后最终带来临床获益，但在此之前可能将以增加死亡率作为代价。,
