《肺栓塞指南ppt课件》由会员分享，可在线阅读，更多相关《肺栓塞指南ppt课件（53页珍藏版）》请在金锄头文库上搜索。
1、2014ESC急性肺栓塞诊治指南,European Heart J 2014；29：2276-2315,基本概念 易患因素 危险分层 诊断策略 溶栓治疗 抗凝治疗,2014ESC指南,European Heart J , 2014, 29: 2276-2315,推荐类别,I类:已证实和(或)一致认为某诊疗措施有益、有用和有效。 II类:关于某诊疗措施有用性和有效性的证据尚不一致或存在不同观点。其中IIa类:倾向于有用和(或)有效;IIb类:尚不能充分说明有用和有效。 III类:已证实或一致认为某诊疗措施无用和无效，在有些病例中可能有害，不推荐使用。,证据水平的分级,A级为证据来自多项随机对照临
2、床试验或荟萃分析； B级为证据来自单项随机对照临床试验或非随机研究； C级为证据来自小型研究和(或)专家共识,基本概念,肺栓塞（pulmonary embolism,PE):是以各种栓子堵塞肺动脉系统为其发病原因的一组疾病或临床综合征的总称，包括肺血栓栓塞、脂肪栓塞、羊水栓塞、空气栓塞等。 肺血栓栓塞症（pulmonary thromboembolism, PTE):是指来源于静脉系统或右心血栓堵塞肺动脉或其分枝引起肺循环障碍的临床和病理生理综合征。 肺动脉血栓形成（pulmonary thrombosis）指肺动脉病变基础上（如肺血管炎、白塞氏病等）原位血栓形成，多见于肺小动脉，并非外周静脉
3、血栓脱落所致，临床不易与肺栓塞相鉴别。,基本概念,肺梗死（pulmonary infarction,PI): 是指肺栓塞发生后引起肺组织出血或坏死。 深静脉血栓形成（deep venous thrombosis,DVT): 纤维蛋白、血小板、红细胞等血液成份在深静脉管腔内形成凝血块（血栓）。 静脉血栓栓塞症（venous thrombolism,VTE): PTE 和DVT是同一疾病过程中两个不同阶段， 统称为VTE.,静脉血栓栓塞易患因素,易患因素 患者相关 环境相关 强易患因素（OR10） 骨折（髋部或腿） 髋或膝关节置换 普外科大手术 大创伤 脊髓损伤 弱易患因素（OR2） 卧床3天 久
4、坐不动 （如长途车或空中旅行） 年龄增长 腹腔镜手术 （如胆囊切除术） 肥胖 怀孕/产前 静脉曲张 ,易患因素 患者相关 环境相关 中等易患因素（OR 29） 膝关节镜手术 中心静脉置管 化疗 慢性心衰或呼衰 激素替代治疗 恶性肿瘤 口服避孕药治疗 中风发作 怀孕/产后 既往下肢静脉血栓 血栓形成倾向 Circulation 2003,107(23Suppl. 1):19,新近发现的静脉血栓栓塞诱发因素：,体外受精增加妊娠相关VTE 输血 促红细胞素的增加,肺栓塞的自然病程,PE多发于深静脉血栓形成后37天；10患者死于PE症状出现后1小时内。 510PE表现有休克或低血压；50患者没有休克但
5、是伴有右室功能障碍或损伤的实验室证据； 90死亡病例是未治疗过的，只有10死亡病例是被治疗的 0.55的被治疗过的PE患者出现慢性血栓栓塞性肺高压 未经抗凝治疗的有症状PE或DVT患者有50在三个月内复发,临床表现,不明原因的呼吸困难 胸痛 晕厥 烦躁不安 咯血 咳嗽 心悸,2000年ESC急性肺栓塞临床分型,大面积肺栓塞（massive PTE)：临床上以休克和低血压为主要表现，即体循环动脉收缩压40mmHg,持续15分钟以上。须除外新发生的心律失常，低血容量或感染中毒症所致血压下降。 非大面积肺栓塞（non-massive PTE)：不符合以上大面积肺栓塞标准的肺栓塞。 次大面积肺栓塞（s
6、ubmassive PTE)：非大面积肺栓塞患者伴有右心室运动功能减弱或出现右心功能不全的表现。,2008年新版指南取消临床分型，代之以危险分层。原因： 急性肺栓塞严重程度与肺动脉内血栓的形态、大小，分布和血栓量的多少不呈平行关系。 急性肺栓塞的严重程度与急性肺栓塞早期（住院或发病后30天）死亡危险程度密切相关。,2008年急性肺栓塞危险分层的主要指标临床特征 休克 低血压a 右心室功能不全 超声心动图示右心扩大运动减弱或压力负荷过重表现螺旋CT示右心扩大 BNP或NT-proBNP升高 右心导管术示右心室压力增大 心肌损伤标志物 心脏肌钙蛋白T或I阳性 a：低血压定义：收缩压40mmHg达1
7、5分钟以上，除外新出现的心律失常、低血容量或败血症所致低血压。,2008年急性肺栓塞危险分层 早期死亡风险 危险分层指标 推荐治疗临床表现 右心室功能不全 心肌损伤（休克或低血压） 高危 + a a 溶栓或栓子切除术 (15%)中危 + + (3-15) + 住院治疗 +低危(1%) 早期出院或院外治疗,非高危,a:当出现低血压后休克时就不需要评估右心功能和心肌损伤情况。,2014新指南进一步强化了危险分层概念，整合临床严重程度评分、超声心动图、CT和生物标志物等确定患者危险分层，进而决定下一步诊疗策略（如图）,新指南简化了肺栓塞严重指数评分（PESI），将其纳入危险分层，使中危患者界定更清晰
8、。简化PESI（sPESI）只纳入年龄、肿瘤、慢性心力衰竭/肺部疾病、脉搏110次/分、收缩压100mmHg和动脉血氧饱和度90%这6个项目，每项计1分。sPESI0分和1分提示30天死亡率分别为1.0%和10.9%，据此将患者进一步分为低危和中危。,新指南推荐中高危患者需密切监测，以便早期发现血流动力学失代偿征象并及时开始补救性再灌注治疗（C），首选溶栓治疗（a B），对有溶栓禁忌证或溶栓失败者，可行外科肺动脉血栓切除术（b C），也可推荐经导管近端肺动脉血栓切除术或碎栓术（bB）。,肺栓塞的临床表现,症状 确诊 排除 呼吸困难 80 59% 胸痛 52 43% 胸骨下疼痛 12% 8% 咳
9、嗽 20 25% 咯血 11 7% 晕厥 19 11%,体征 确诊 排除 呼吸加快 70 68% 心动过速 26 23% DVT体征 26 10% 发热 7 17% 面色苍白 11 9%,任何相关的临床症状、体征和常规的实验室检查都不能排除和诊断PE，但应高度怀疑急性肺栓塞 对于被怀疑急性肺栓塞的患者，都要根据其病史、症状和体征，进行临床可能性评分，以利于进一步的检查。,临床可能性评分系统 （Wells评分和日内瓦评分）,http:/ 静脉加压超声 (CUS) 肺通气/灌注核素扫描 (V/Q scan) CT扫描: SDCT 和MDCT 肺动脉造影 心脏超声,肺栓塞诊断方法,肺栓塞诊断方法,D
10、二聚体 敏感性95，特异性40 肿瘤、炎症、感染、组织坏死和主动脉夹层均可引起D-二聚体升高，因此阳性预测值不高 对于临床低中可能性的PE患者，D二聚体阴性（50 岁），代替以往的标准500 g/L临界值，提高了排除比例，且无假阴性发现。,静脉加压超声（CUS）检查 对诊断DVT的敏感性达90，特异性达95% 单层螺旋CT阴性或对造影剂过敏或肾功能不全的可疑PE患者，建议行下肢CUS，进一步排除诊断,肺栓塞诊断方法,通气-血流灌注显像(V/Q scan)具有重要的PE诊断或排除诊断意义，其特异性高，检测结果正常或接近正常时可基本排除PE；V/Q扫描高度可能时PE可能性也高，但应进一步检查明确诊
11、断。,肺栓塞诊断方法,CT 可作出段以上肺栓塞诊断 单层螺旋CT(SDCT） 特异性达90%，但敏感性只有70%，因此SDCT阴性者，必须行下肢静脉加压超声排除诊断 多层螺旋CT（MDCT） 特异性96%，敏感性达83%，可作为PE的一线确诊手段,肺栓塞诊断方法,肺动脉造影 是诊断PE的“金标准”，但是其为有创检查，易导致致命性的并发症，目前很少使用，并被CTPA取代。,肺栓塞诊断方法,肺栓塞诊断方法,超声心动图 对可疑非高危PE的诊断意义不大，敏感性只有6070%，而且阴性结果也不能排除PE；但能检测有无右室功能障碍，利于危险分层，也可排除部分心血管疾病 对于高危PE伴有休克或低血压的患者，
12、超声可显示肺动脉高压或右室负荷过重的间接征象，若不能进行其他检查，可根据超声作出PE诊断,诊断策略 急性肺栓塞诊断流程,*PESI:肺栓塞严重指数评分,PE治疗,一般处理 呼吸循环支持治疗 溶栓治疗 抗凝治疗 肺动脉血栓摘除术 经静脉导管破碎和抽吸血栓 静脉滤器,仅用于有溶栓绝对禁忌症或溶栓失败的高危PE患者,PE治疗：一般处理,重症监护，检测呼吸、心率、血压、静脉压、心电图及血气的变化 防止栓子再次脱落，绝对卧床，保持大便通畅，避免用力 适当使用镇静药物缓解焦虑和惊恐症状 胸痛者予以止痛,呼吸支持 经鼻导管或面罩吸氧 严重呼衰者，可经面罩无创机械通气或经气管插管机械通气注：呼吸末正压会降低静
13、脉回心血量，加重右心衰 避免做气管切开以免溶栓或抗凝过程中局部大出血,PE治疗：呼吸循环支持治疗,循环支持 右心功能不全，心排血量降低 血压正常者，可予具有一定肺血管扩张作用和正性肌力作用的多巴酚丁胺和多巴胺 (IIa-B） 血压下降者，可使用其他血管加压药物，如间羟胺或肾上腺素 （1C)； 扩容治疗会加重右室扩大，减低心排出量，不建议使用，液体负荷量控制在500ml内。（IIIB),PE治疗：呼吸循环支持治疗,PE治疗：溶栓治疗,2014年溶栓建议 心源性休克及/或持续低血压的高危肺栓塞患者，如无绝对禁忌证，溶栓治疗是一线治疗。(1A) 高危患者存在溶栓禁忌时可采用导管碎栓或外科取栓。(IIb-C) 导管内溶栓与外周静脉溶栓效果相同。 对非高危(中危、低危）患者不推荐常规溶栓治疗。(IIb-B)对于一些中危患者全面权衡出血获益风险后可给予溶栓治疗。 低危患者不推荐溶栓治疗。 (IIIB),溶栓治疗时间窗,
