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1、肠外营养的临床应用,中国医学科学院 中国协和医科大学北京协和医院外科 于 健 春,Outlines,营养不良 肠外营养支持,营 养 不 良 Malnutrition,营养不良发生率,营养不良常见于急、慢性病； 10% 家庭慢性病人营养不良； 30-60% 住院病人营养不良: Elderly 50% Respiratory disease 45% Inflammatory bowel disease 80% Malignant tumors 85%,国家 病人类型 发生率（） 英国 普外科 2440 美国 普内科 44 荷兰 肿瘤科 40 荷兰 普外科 50 丹麦 腹部外科 28,数据来源: H
2、ill 1977, England. Bristrian, 1976, USA.Wesdrop, 1986, Netherland. Jensen, 1982, Denmark.,临床营养不良的发生率在各国均较高,营养不良主要原因,食欲下降；消化、吸收功能受损；分解代谢 创伤、手术、感染等；合成代谢 蛋白质合成,分解代谢和能量摄入不足时：,1. 蛋白质及脂肪消耗增加：蛋白质分解及 脂肪氧化增加，机体加速利用脂肪。 2. 糖代谢紊乱: 与内分泌变化有关。3. 体重下降: 肌肉和脂肪组织消耗增加。,营养不良分类和特征,成人消瘦型营养不良 (Adult marasus)：能量缺乏型 - 人体测量指标
3、下降：皮下脂肪、 肌肉消耗，体重下降，血清蛋白可基本正常。2. 低蛋白血症型营养不良(Hypoprotein malnutrition)蛋白质缺乏型 - 水肿型/恶性营养不良(Kwashiorkor)血清白蛋白、前白蛋白、转铁蛋白下降,组织水肿,细胞免疫功能下降,人体测量指标基本正常。3. 混合型营养不良(mixed malnutrition):蛋白质-能量缺乏型 兼两种特征, 较严重、预后差；可伴多器官功能障碍，感染率、并发症高。,人体组成研究：20%的机体蛋白质丢失可导致呼吸和肌肉功能急速下降。机体蛋白质丢失50%、机体脂肪95%，是危及生命的标志。 （Hill GL. JPEN 1992
4、）,营养不良后果,感染并发症增加伤口愈合延迟胃肠道吸收功能受损住院时间延长医疗费用增高死亡率增加,营养不良后果,减少应激状态下机体的自身消耗；预防或纠正营养不良；保证机体代谢正常运转。(细胞、组织、器官),营养支持目的,肠外营养,肠内营养,临床营养,临床营养概念的发展,1970 1974 人工胃肠(Artificial gut) -美国 Scribner 和 法国 Solassol提出。1975 静脉高营养 胃肠外营养1985 肠外、肠內营养支持1998 免疫营养治疗：ESPEN提出。,肠 外 营 养Parenteral Nutrition,肠外营养支持,概念、发展史临床应用：适应症、方法注意
5、事项：并发症、禁忌症、监测四. 新型肠外营养制剂,肠外营养 (Parenteral Nutrition, PN),从静脉供应病人所需要的营养要素:包括热量、必需和非必需氨基酸、维生素、电 解质及微量元素，使病人在不进食的状况下仍可以维持营养状况、体重增加、创伤愈合、幼儿可以继续生长和发育。,肠外营养基质的发展史,1831 Thomas Latta 静脉输入盐水1911 Kansch 静脉滴注葡萄糖1912 确立了谷氨酰胺蛋白代谢中的作用1939 Robert Elman 静脉氨基酸溶液 1995 谷氨酰胺双肽制剂： Glamine Dipeptiven (力肽),目前输液制剂,基础输液制剂 复
6、方电解质输液制剂 代血浆制剂,1. 基础输液制剂,5% 葡萄糖 10% 葡萄糖 50% 葡萄糖 0.9% 氯化钠液 林格液,2. 复方电解质输液制剂,5% 葡萄糖氯化钠液 复方电解质葡萄糖液 复方乳酸钠葡萄糖液 复方乳酸钠山梨醇液,3. 代血浆制剂,6% 右旋糖酐 10 %右旋糖酐 6% 羟乙基淀粉 10% 羟乙基淀粉,血 制 品,新鲜全血 红细胞 血小板 冻干血浆 白蛋白 丙种球蛋白,肠外营养发展的里程碑（1）,1961 瑞典Arvid Wretlind 脂肪乳注射液 长链脂肪乳剂(LCT) : Intralipid (10%, 20%, 30%) 中-长链脂肪乳剂(LCT/MCT):Lip
7、ofundin, 力能MCT 结构脂肪乳剂: Structolipid： 鱼油: Omegaven (1997) 混合脂肪乳剂: MCT+LCT+fish oil +/-olive oil triglycerides,肠外营养发展的里程碑（2）,1967 美国 Stanley Dudrick 中心静脉置管外周静脉中心静脉经外周静脉至中心静脉(PICC),肠外营养发展的里程碑（3）,1972 法国Solassol和Joyeux 全合一肠外营养袋(All In One)：全合一优于多瓶串输。硅胶 聚氯乙烯(PVC) 聚乙烯醋酸酯(EVA)双腔、三腔隔膜袋(3-chamber bag): 更方便、安
8、全、节省。肠外营养液成品袋(聚乙烯/聚丙烯聚合物) 常温下保存24个月。,肠外营养的临床效果,1972 Jeejeebhoy published the first case of long term PN at home. 1978 年北京协和医院外科: 全国外科会议上报告中国第一篇临床营养支持文章。,上海中山医院外科: Long-term PN has kept Ms. Zhou QS alive since 1986. She gave birth to her gaughter in 1992.,肠外营养适应症 证据医学 I 级资料表明：,营养不良病人: 肠外营养明显降低并发症及死亡率
9、； 非营养不良病人: 肠外营养增加并发症，或无显效。 - 应严格掌握肠外营养适应症，避免并发症及浪费。,营养物质的需要与分类,1. 能量物质：碳水化合物和脂肪; 2. 蛋白质：构成身体主要成份, 生命的基础； 3. 各种元素：各种电解质、微量元素。,碳水化合物 Carbohydrates,葡萄糖 Glucose 机体多数细胞燃料：- 中枢/周围神经系统- 血细胞- 愈合组织Not a preferential substrate for the intestinal mucosa. Energy value roughly 4 kcal/g Minimum 2-3 g/kg Optimum 4
10、-5 g/kg 输入速率： 5 mg/kg/h,mol of produced CO2RQ = mol of consumed O2呼吸商(RQ) for glucose = 1.0,氨 基 酸 Amino acids,提供蛋白质合成底物：- Diminished catabolism- Improved hormonal function and tissue repair- Preserved lean body mass氨基酸需要量 1-1.5 g/kg/dayNitrogen requirements: 0.15-0.25 g/kg/day,Energy value roughly 4
11、 kcal/g,脂 肪 乳 剂 Lipids,提供能量(9kcal/g)和必需脂肪酸：- 减轻高血糖和利尿- 减轻脂肪肝、保护肝功能- 减轻呼吸负荷RQ - for long chain fatty acids (LCTs) = 0.7 提供能量比例: 30-50% of infused calories 输入速率慢：LCT 0.1 g/kg/h MCT/LCT 0.15 g/kg/h,MCTs: C6-C12 LCTs: C14 or more,能 量 需 求,病人能量消耗和代谢能力决定能量需求：住院病人(包括ICU) 合并应激和营养不良，能量消耗 (Energy expenditure)
12、2000 Kcal/d 过量营养 (Overfeeding) 导致并发症和副作用。 目标：保存功能、减少消耗。- 早期营养支持、控制入量；- 高代谢期应接受低量营养(Underfeeding)； - 恢复期或合成期增加营养摄入量。,肠外营养每日推荐量,肠外营养每日推荐量,外科手术病人的能量与蛋白质需求,Condition Kcal/kg/day Protein/kg/day NPC:N正常-中度 （低度应激） 营养不良 20-25 0.6- 1.0 150:1 中度应激 25-30 1.0-1.5 120:1 高代谢、应激 30-35 1.5-2.0 90-120:1 烧伤 35-40 2.0
13、-2.5 90-120:1,成人每天一般基质的供应量：,氮入量(Nitrogen) 0.10-0.15 gm/kg 热卡量 96134 KJ /kg (24-32 Kcal)/kg 热量比(Kcal) 脂肪 : 糖 = 1 : 1 或 3:7 氮(N) : 钾(K) 1gm ：5-10 mmol 钠(Na) 50-100 mmol,肠外营养支持的并发症,1. 机械性并发症。 2. 感染性并发症。 3. 代谢性并发症。 4. 其它并发症。,机械性并发症,中心静脉置管并发症（气栓、气胸、血胸、心包填塞、导管异位、心律失常等） 中心静脉导管留置阶段并发症（气栓、心脏穿孔、心内膜炎、静脉内血栓形成、导
14、管栓塞、乳糜胸等) 静脉炎：插管机械损伤。,锁骨下静脉穿刺禁忌症,( 1 ) 全身肝素化或凝血机制严重障碍者; ( 2 ) 严重肺气肿病人; ( 3 ) 胸廓畸形者; ( 4 ) 作过颈或胸部手术者。,导管败血症 营养液污染 肠源性败血症,感染性并发症：,氨基酸代谢异常 高血氨（肝功能不全） 某些氨基酸成分不足（半胱氨酸、牛磺酸、谷氨酰胺等缺乏） 高氯性代谢性酸中毒（肾功能不全） 糖代谢异常：高渗性非酮症糖尿病昏迷、 低血糖休克。 脂代谢异常：必需脂肪酸缺乏和高脂血症。,代谢性并发症：,肝脏和胆道系统并发症1. 胆汁滞留性肝炎； 2. 胆汁淤积性胆囊炎、胆囊结石； 代谢性骨病无机盐类代谢障碍微量元素缺乏维生素缺乏肠功能障碍,其它并发症,肠外营养支持的管理与监测,1. 中心静脉插管后监测； 2. 对导管有关的感染的监测； 微生物培养检查。 3. 输液系统的监护: 除尘滤器, 泵及各个连接点。 4. 体液平衡等监测: 水、电解质、氮平衡的监测。,肝脏并发症危险因素：,长期肠外营养 感染 肠动力缺乏 短肠综合征 早产儿,
