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1、,骨五科,内容简介,国内外围手术期镇痛新理念,无痛病房创建的背景,无痛病房的疼痛管理措施 疼痛评估流程疼痛处理流程,82%的患者在手术后至出院后2周存在术后疼痛 这些患者中的86%为中到极重度疼痛,不同程度术后疼痛患者所占百分比(%),轻度疼痛,中度疼痛,重度疼痛,极重度疼痛,所有疼痛,Jeffrey L. Apfelbaum,et al. Anesth Analg 2003;97:534-40,不容乐观的术后疼痛现状,86%,术后镇痛 未满足的需求,虽然镇痛泵大大改善了术后疼痛，仍有50-70%的患者术后疼痛得不到有效的缓解 撤泵之后，缺少有效的疼痛处理 颈椎等手术患者，担心阿片引起呼吸抑制
2、等副作用 部分患者难以耐受阿片类的副作用，呕吐不止 因为疼痛，影响功能锻炼，影响手术效果 引起慢性疼痛 ,要解决这种术后镇痛不完善的问题，关键在于建立有效的术后疼痛管理体系，而不是镇痛技术本身。,内容简介,国内外围手术期镇痛新理念,无痛病房创建的背景,无痛病房的疼痛管理措施 疼痛评估流程疼痛处理流程,骨科常见疼痛的处理专家建议,骨科学分会 中华骨科杂志 2008;28(1):78-81,骨科围手术期镇痛理想目标,减轻术后疼痛 提高患者生活 质量,1,2,3,4,提高患者对 手术质量的 整体评价,使患者更早的 开展康复训练,降低术后 并发症,骨科围手术期,镇痛目标,骨科学分会. 中华骨科杂志 2
3、008;28(1):78-81,提早恢复与早期运动需要有效控制运动痛！,多模式镇痛、及早镇痛、个体化镇痛,围术期镇痛新理念,最新出版的疼痛药物治疗学1以及骨科常见疼痛的处理专家建议2提出了术后镇痛治疗新观念：,多模式镇痛的意义 联合应用作用机制不同的两种或多种药物，使镇痛作用相加或协同 减少不良反应 加快作用时间 延长作用时间,1.徐建国等,疼痛药物治疗学,2007:264 2.邱贵兴等，中华骨科杂志，2008(1),选择性COX-2抑制剂 特点,抑制术后炎性反应4 胃肠道安全性更高2 与阿片类药物协同镇痛，增加镇痛效果1 降低阿片类药物用量及副作用1 有效降低术后运动性疼痛3 不影响术中及术
4、后出血2和骨愈合5,1.麻醉科药品临床使用与规范化管理培训 2. Silverstein FE et al. JAMA 2000:284:1247-1255 3、Ekman EF,et al.The Journal of Arthroscopic and Related Surgery. 2006; 22(6): 635-642 4、辜晓岚，徐建国 临床麻醉学杂志 2006;22(1):19-21 5. Hofmann AA et al. Clin Orthop Relat Res. 2006;452:200-204.,内容简介,无痛病房创建的背景,围手术期镇痛理念,无痛病房管理规范疼痛评估流
5、程疼痛处理流程,个体化、多模式、超前镇痛 关注疗效与安全性,疼痛评估 每日按时评估疼痛 记录疼痛评分 3分告知医生处理,“无痛病房”就是疼痛规范化管理病房，通过医/护/患共同努力，将疼痛控制在微痛，甚至无痛的范围内,病人教育 教育患者和家人，能评估疼痛，及时报告，配合治疗,治疗,医护患紧密配合的规范化疼痛 管理流程,“无痛病房”项目 掀起业内特别关注,COA 发放7000册 报道38家医院经验,骨科学会官方报道 数十家医院经验,已有近100家医院开始,复旦大学附属华山医院骨科 上海交通大学附属第六人民医院 北京大学附属第三医院 中山大学附属第三医院 北京军区总医院骨三科 中山大学附属第一医院
6、中山大学附属一院黄埔医院 云南省第二人民医院创伤中心 华中科技大学同济医学院附属同济医院 河北医科大学第三医院 天津医科大学总医院 郑州市骨科医院,13. 西安红会医院 14. 江苏省人民医院 15. 广州中医药大学第一附属医院 16. 福州第二医院 17. 长沙市第三医院 18. 广西骨伤医院 19. 湖北省武汉市骨科医院 20.河南省人民医院 21.浙江省宁波大学附属医院 22.深圳市第二人民医院 23. 广东省中医院珠海医院 24. 复旦大学附属上海市第五人民医院 ,“无痛病房”管理 的意义,降低患者住院天数1患者更早的开始功能锻炼，有利于早期康复 1大幅度提高患者满意度2提高床位周转2
7、,1Pain Management Nursing, Vol 7, No 3 (September), 2006: 2 骨科在线网站-镇痛专区http:/ 标,1,2,3,4,5,24小时内需要解救药物3次,24小时疼痛频率3次,术后患者尽早进行无痛功能锻炼,患者疼痛评分3分,消除患者对手术恐惧及焦虑情绪,疼痛处理的目标,降低术后并发症,6,医生与护士协作对病人进行疼痛评估。进行评估的医生和护士需熟悉疼痛相关知识和熟练掌握评估方法，并定期加强对临床新疼痛理念和知识的学习，以适应临床的工作需要医生根据疼痛评估的结果和病人情况，决定疼痛治疗措施医生应对进行疼痛治疗的病人定期进行评估，及时调整治疗方
8、案。经疼痛治疗仍无法控制的，应请疼痛专家(麻醉科、疼痛科等)会诊,无痛病房管理流程总则(一),无痛病房管理流程总则(二),疼痛评估的结果和疼痛治疗的措施及结果等记录在病历中在疼痛治疗前，医生与患者及其家属进行充分沟通。在制定疼痛治疗方案时充分考虑病人和家属的要求医护人员应对患者及家属进行疼痛相关知识的介绍，使患者及家属配合并参与疼痛治疗过程,疼痛评估流程,患者入院8小时内，护士进行首次疼痛评估，此后每日对患者进行至少2次评估(在护理巡视测量体温、脉搏、血压、呼吸等生命体征时进行)，或根据医嘱进行评估，并记录在疼痛评估表中。当患者镇痛不满意主诉疼痛时，护士及时进行评估，报告医生，并记录入疼痛评估
9、表中医生根据护士评估结果，于患者入院后在体格检查时对患者进行详细的疼痛评估，包括疼痛的部位、性质、程度、发生频率、持续时间、活动时疼痛程度，并记入病历。此后每日查房时对患者进行疼痛评估,疼痛评估流程,对于评估疼痛评分3分的患者，护士将评估结果报告医生，由医生决定处理措施对于疼痛评估5分的患者，护士应在医生给予镇痛处理后每4小时对患者进行评估一次，直至疼痛评分5分。特殊情况时遵医嘱进行疼痛评估进行镇痛治疗的患者，在治疗后护士应进行追踪评估(静脉或肌肉注射后30分钟或者口服药后1小时)，记录评估结果,疼痛评估方法,骨科学分会. 中华骨科杂志 2008;28(1):78-81,主要使用“数字等级评定
10、量表 (NRS)”进行疼痛评估 对于交流困难的患者，如儿童（3-5 岁）、老年人、意识不清或不能用言语准确表达的患者，运用Wong-Baker 面部表情量表（Wong-Baker Faces Pain Rating Scale）进行评估,疼痛处理流程,骨科围手术期疼痛处理：有效的围手术期疼痛处理应包括术前、术中及术后三个阶段，术中镇痛由麻醉科医生承担 术前镇痛：部分患者由于原发疾病需要术前镇痛治疗，考虑到药物对出血的影响(如阿司匹林)，应换用其他药物或停止使用术后镇痛：术后疼痛强度高，炎症反应重；不同手术的疼痛强度及疼痛持续时间有较大差异，与手术部位及手术类型相关。术后即可进食者可采用口服药物
11、镇痛；术后禁食者可选择静脉点滴等其他给药方式,疼痛处理流程,医生根据患者的手术类型和疼痛评估结果制定围手术期镇痛方案，并持续评估患者疼痛，根据评估结果进行疼痛治疗方案的调整医生为患者制定康复锻炼的镇痛方案，使患者尽早在无痛条件下进行康复锻炼 (包括院内和出院后)在治疗患者疼痛的同时密切关注患者心理情况，因手术疼痛可导致患者出现抑郁、焦虑、睡眠障碍等心理问题，若发现患者出现上述问题，应先给予心理疏导，必要时给予抗焦虑、抗抑郁，镇定安神治疗，效果不佳，可请精神科医生会诊,疼痛处理流程,处理方案概述： 镇痛治疗方案包括：疼痛治疗目标，治疗方法(心理疏导，治疗药物、剂量、用法)，可能发生的不良反应及处
12、理方法，追踪评估等心理疏导包括：医患之间建立特定的友好关系，听取患者详尽的叙述，解答患者疑问，创造轻松氛围，通过耐心疏导减轻患者心理负担,疼痛治疗模式,疼痛评分3 即轻度疼痛,疼痛评分46 即中度疼痛,疼痛评分7即重度疼痛,NSAIDs(如塞来昔布) 非药物治疗*（心理疏导） 等,弱阿片类药物+NSAIDs(如帕瑞昔布、塞来昔布) 非药物治疗 等,强阿片类药物 +NSAIDs(如帕瑞昔布、塞来昔布) /+-辅助药物 非药物治疗等,反复评估，及时按阶梯调整用药、剂量及给药方式，确定患者保持无痛状态，提高生活质量,骨科学分会. 中华骨科杂志 2008;28(1):78-81,*非药物治疗：包括患者
13、教育、物理治疗(冷敷、热敷、针灸、按摩、经皮电刺激疗法)，分散注意力、放松疗法和自我行为疗法。非药物治疗对不同类型疼痛有不同的治疗效果及注意事项，应根据疾病及其进展选择不同的治疗方法,辅助药物:包括镇静药、抗抑 郁药、抗焦虑药或肌松药等。,疼痛评估,选择性COX-2抑制剂在围术期的应用方案,术前3天，塞来昔布 200mg，BID po； 术前1小时/手术结束缝皮前,静注 帕瑞昔布 40mg 术后，帕瑞昔布 40mg BID 静注 3天 继续序贯 塞来昔布 200mg，bid po 2-3周,契合镇痛新模式，推动镇痛新理念 从容应对围手术期镇痛需求,使用对胃肠副作用小的药物,高龄1如关节置换术患
14、者 使用激素1如脊髓损伤，脊柱术后患者 使用抗凝药物1如关节置换术患者 应激性溃疡 恶心、呕吐等不良反应如使用阿片类药物可能出现的胃肠道不良反应,使用NSAID的 胃肠道高危人群,1.骨科学分会 中华骨科杂志 2008;28(1):78-81,这时使用非选择性NSAIDs 是否会成为压倒骆驼的最后一根稻草？,特耐契合镇痛新模式，推动镇痛新理念,单支剂量40mg静注优于吗啡4mg； 单支剂量40mg肌注优于吗啡6mg, 与吗啡12mg相当,713分钟,强效镇痛,快速起效,持久有效,612小时,联合PCA显著减少阿片类药物用量及其相关不良反应,安全可靠,不影响血小板功能、胃肠道安全性显著优于传统N
15、SAIDs、在非心血管手术中连用3天不增加心血管危险,用法用量,特耐TM产品说明书,1. 西乐葆说明书(2009年5月27日修订 ) 2. 徐建国等，疼痛药物治疗学, 2007: 19. 3. Petrella R , et al. Clin J Sport Med 2004;14(4):225231. 4.Petri M, et al. J Rheumatol 2004;31(8):16141620. 5. ODonnell JB, et al. J Int Med Res.2009 ;37(6): 1789-802. 6. Huang YM, et at. BMC Musculoskeletal Disorders 2008, 9:77.,西乐葆 卓越的全胃肠道安全优势，全球抗炎镇痛引领品牌,“无痛病房”能给我们带来什么？,患者层面： 患者疼痛减少，生活质量提高 更加配合功能康复锻炼，促进术后恢复 感受到医护人员的关心，医患关系更加和谐，提高满意度 减少恐惧，提高患者手术的顺应性科室建设层面： 镇痛水平整体提高 科研和管理创新的突破口 增加科室凝聚力 通过骨科官网“骨科在线”报道，提高科室在行业内的知名度,
