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1、免疫性输血不良反应及其预防对策,大连市血液中心 毕晓琳,输血是临床治疗的重要组成部分，是救治危重症患者的重要手段之一，对于多种疾病，输血治疗通常可以取得立竿见影的效果； 在血液替代品和各种血液有效成分的药物制剂问世之前，输血仍是当今医疗中的一种必要手段； 输血在获得显著效益的同时，需要承担发生输血不良反应的风险，甚至付出生命， 正确认识并及时处理输血不良反应，对提高输血安全将是十分重要的。,大连市血液中心,前 言,古代：使用武器开始，古人对血液非常重视，并赋予了许多神秘的色彩。,圣经,内经,古埃及人,把洗血液浴作为一种生命再生的手段。,中国的内经认为，血液中含有人的精髓。,旧约全书第一卷利未记
2、中就有“肉体中的生命存在于血液”的记载。,输血发展史,1665年，狗狗,英国Lower,后来的输血中致人死命,英国Blundell,1667年，羊人,明令禁止开展输血试验,十九世纪以后，人人,奥地利Landsteiner,法国和英国,法国Denis,1900年，发现ABO血型,法国Denis,人类,200年的发展，建立起完善的输血医学,停滞了150年,安全输血时代,输血发展史,人类真正开始研究输血是在十七世纪。,人类首次成功实 施动物对人输血,血型系统,白细胞(HLA)抗原148种,血小板17个血型系统， 24个特异性抗原,30个红细胞血型系统，308个血型特异性抗原,多种血浆蛋白型,5,至2
3、009年，ISBT确认,大连市血液中心,输血发展史,由于血液成份的复杂性和人类个体的差异性，输血反应是不可能完全避免的。输血医学发展的历史就是人类与输血反应不断斗争的历史。,大连市血液中心,输血发展史,科学技术的发展，已为我们展现了美好的前景，人造血液的最终应用将彻底消除输血反应，但实现以前，目前2%-10%的患者出现不良反应； 研究输血反应及其处理对策，提高输血的安全性，仍是我们面临的一个挑战。,大连市血液中心,输血发展史,定义：是指患者在输血过程中或输血结束后一段时间内，出现一组新的，不能用原有的疾病解释，由输血引起的的症状和体征。原因： 主要是免疫反应，由复杂的血型抗原系统引起； 其次是
4、一些非免疫因素引起，如细菌污染，空气 栓塞等。,大连市血液中心,输血反应,确认是否出现输血反应很困难，有时很难区分究竟是病人原有疾病的表现，还是输血与疾病共同的作用。 例如输血出现的体温升高； 输血后48小时内发生的高胆红素血症；临床诊断和输血反应报告制度的不完善也会影响输血反应的确认。 技术水平的参差不齐、认识程度和重视程度不足，输血不良反应的发生率很能确切统计，各国、各地报道均有不同，但总体呈下降趋势。,大连市血液中心,输血反应,表2 403次输血反应分析* 反应类型 反应率（%）发热反应 52.1（210/403） 过敏反应 42.6（172/403） 溶血反应 4.5（18/403）
5、心负荷过重 0.7（3/403） *美国芝加哥医疗中心报告,表3 各种血液成分的输血反应率* 成 分 反应率（%） 全 血 1.06 白细胞 6.49 浓缩红细胞 0.88 洗涤或冰冻红细胞 0.47 血小板 0.40血浆 0.44 *加拿大多伦多三所医院综合报告,发生时间,发生原因,急性反应是指输血过程中或输血后24小时内出现的反应。,迟发性反应是指输血结束24小时后发生的反 应，可以是数天、数周、数月，甚至数年后。,免疫性输血反应通常是指血液的抗原-抗体反应引起的输血反应。,非免疫性反应一般指非抗原-抗体反应引起的输血反应。如高热（有休克）、出血倾向枸橼酸钠中毒、含铁血黄素沉着症等。,大连
6、市血液中心,输血反应分类,溶血性输血不良反应； 非溶血性发热反应； 过敏性反应； 输血相关性急性肺损伤； 输血后移植物抗宿主病 输血后紫癜； 血小板输注无效,大连市血液中心,免疫性输血反应,溶血性输血反应是一种严重的输血反应。 英国1996年建立SHOT，2004年43例，19例ABO血型不合，发生率1:137000. 我国未见完整报告。,大连市血液中心,溶血性输血反应,溶血性输血反应,产生原因,机理：发生了抗原-抗体反应人体免疫系统启动了清除致敏红细胞的反应，使红细胞溶血。,大连市血液中心,溶血性输血反应,机理：发生了抗原-抗体反应 起病时间：急性溶血性输血反应和迟发性溶血性输血反应。根据病
7、理生理学机制分为血管内溶血和血管外溶血。,大连市血液中心,溶血性输血反应,血管内溶血,产生原因,大连市血液中心,由补体介导的细胞清除过程： 导致了红细胞在血管内的直接溶血； 致敏上补体分子的细胞，即使没有在血管内发生溶血，也会促进网状上皮系统对细胞的清除。,大连市血液中心,血管内溶血,大连市血液中心,补体介导的溶血,C1qr2s2,Ca+,抗原+抗体,C1qr2s2,C4a,C4,C4b,C2,C2a,C4b2a,C4b2a3b,C3a,C3,C3b,C3bINA,C3d,C3c,C5,C5b,C6,C7,C8,C9,C5b6789,膜破碎,C5a,补体反应路径,大连市血液中心,血红蛋白血症,
8、结合珠蛋白,单核-巨噬细胞系统清除,肾脏,血红蛋白尿,沉积,急性肾功能衰竭,肾小管坏死,钙离子,高钙血症,心脏骤停,抗原抗体 复合物,DIC、出血倾向（少发）,红细胞,血红蛋白,超出肾阈,低血压、肾血管收缩、微血栓肾缺血,目前观点,肾衰竭,过去观点,血管内溶血,作用，激活内原性凝血途径；促进白细胞和内皮细胞表达组织因子，激活外原性凝血途径。,内原性凝血途径激活激肽系统释放缓激肽，毛细血管壁通透性升高，小动脉扩张。,低血压 休克,典型的血管内溶血，但由于单核-巨噬细胞系统同时在清除受损的红细胞，常常伴随血管外溶血； 发生率往往被低估，国外资料显示：AHTRs的发生率为1:38000-1:7000
9、0； SHOT报告：2010年共发生溶血性输血不良反应58例，6例AHTRs，占总不良反应的0.4%。 AHTRs发生率不高，致死率很高！,大连市血液中心,血管内溶血,发生部位：网状内皮系统，主要在肝和脾脏。,IgG致敏,补体致敏,肝或脾,单核-吞噬细胞上的受体,吞噬,TNF、Il-1、Il-6、Il-8,发热、 呼吸困难、 血压下降、 休克等,抗原抗体反应,红细胞,免疫细胞,血管外溶血,大连市血液中心,巨噬细胞的吞噬作用,IgG受体,巨噬细胞,红细胞,红细胞溶解,多为IgG抗体引起，激活补体能力低，Rh、Kidd血型系统是最常见； DHTRs是典型的血管外溶血，但抗体效价太高时也可发生血管内
10、溶血； 发生率往往被低估，SHOT报告：2010年共发生迟发性溶血性输血不良反应52例，占总不良反应的3.6%。,大连市血液中心,血管外溶血,大连市血液中心,所有病例都会不同程度的出现贫血。 血管内溶血： 常规：发热、寒颤、恶心、呕吐、面色潮红、疼痛、呼吸困难、低血压、心率过速、出血和血红蛋白尿等，发热和寒颤最常见。 特殊情况下不典型； 严重程度取决于输入不相容血液总量、血浆中抗体效价、激活补体的能力、补体浓度、抗原的特性（抗原决定蔟的数目）抗体的特性（IgM、IgG抗体）、输血的速度等。,溶血反应症状,大连市血液中心,血管外溶血 难以解释的输血后血红蛋白浓度下降； 血红蛋白降解为游离胆红素，
11、转到但脏代谢； 胆红素浓度超过肝脏代谢能力时，出现高胆红素血症； 可能出现发热、寒颤、黄疸、疼痛意义呼吸困难等； 一般不重，少数情况会继发肾衰竭和DIC，甚至导致死亡。,溶血反应症状,大连市血液中心,急性溶血反应 根据临床症状判断 在输血过程中或输血后患者出现寒战、高热、腰背剧痛、面部发红、 尿呈酱油色或葡萄酒色； 全麻状态下，手术中过度渗血或出血不止，患者发生无法解释的血压下降； 均应考虑可能是急性溶血反应。,溶血性输血反应的诊断,大连市血液中心,急性溶血反应 实验室检查： 血液免疫学检查： 血型：患者和献血者 患者不规则抗体筛选和鉴定 重做交叉配血试验 直接抗人球蛋白试验 溶血的证据（结合
12、急性溶血的发生机制）：血浆颜色 游离血红蛋白、血红蛋白尿、高胆红素血症等检测,溶血性输血反应的诊断,大连市血液中心,35,迟发性溶血反应 对以往有输血史、 妊娠史或器官移植的患者，在输血后出现不能用原发病解释的贫血症状，或血红蛋白下降，首先应考虑迟发性溶血反应。,溶血性输血反应的诊断,36,急性溶血反应 关键是早期诊断和积极治疗； 立即停止输血，但要保留静脉液通畅； 重点是抗休克、防止DIC、防止急性肾衰竭和换血疗法。,溶血性输血反应的治疗,37,急性溶血反应 适当注射皮质类固醇和输液以纠正低血压、低血容量、电解质失衡和酸中毒等； 换血疗法：移除循环血内不配合的红细胞及其破坏后有害物质和抗原-
13、抗体复合物； 换血疗法原则：ABO异型输血导致的严重溶血反应，无论是哪种血型的错输，均应使用O型红细胞加AB型血浆的合成血进行换血治疗； 换血量应根据病情决定，可以多到等于患者的整个血容量。,溶血性输血反应的治疗,迟发性溶血反应 轻者对症治疗； 重者按急性溶血性输血反应治疗。,溶血性输血反应的治疗,原则： 避免急性输血反应发生、预防并减少迟发性输血反应发生。 衡量我们技术水平的重要依据。 输血治疗前，必须对患者和供血者血液成分作输血前的免疫血液学检查。,溶血性输血反应的预防,预防,血型的改变（获得性B、 白血病抗原变弱、输异型血出现混合外观视野、移植异型造血干细胞）,质量管理体系：规章制度、操
14、作程序和规程、记录表单,责任心，避免血型错误,迟发性输血反应：妊娠史、输血史； 发生输血反应与否：抗体筛选、灵活使用各种方法,溶血性 输血反应,大连市血液中心,溶血性输血反应的预防,患者和供血者输血前血液免疫学检查！,大连市血液中心,非溶血性发热性输血反应,定义：非溶血性发热性输血反应（febrile non-hemolytic transfusion reaction, FNHTR）是指受血者在输全血或输血液成分期间，或输血后1-2小时内,体温升高1或以上,并排除其它可以引起体温升高的一类输血反应。包括免疫性FNHTR和非免疫性FNHTR。,大连市血液中心,非溶血性发热性输血反应,发生率：与输注的血液制品、保存时间、患者情况、反应的统计是否规范和完全有关，输红细胞0.5%-6%；输血小板20%-30%。 常规配血技术不能预防的输血反应。 特例和意外：不重视，也会发生严重的反应。,大连市血液中心,免疫性非溶血性发热性输血反应发生机制,白细胞抗体是最重要和最常见的原因，其次是血小板抗体。 白细胞抗体是由于多次接受输血、妊娠或移植，由异体白细胞致敏产生的免疫性抗体，再次输血时，发生抗原抗体反应，刺激内源性热源质(细胞因子)的产生和释放，导致FNHTR发生,
