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1、,PTCD引流的护理消化内科 石磊2017-09-21,PTCD?,PTCD（percutaneous transhepatic cholangial drainage）是在X线或B超引导下，利用特制穿刺针经皮穿入肝内胆管，再将造影剂直接注入胆道而使肝内外胆管迅速显影，同时通过造影管行胆道引流术。 是解除恶性黄疸的一种有效姑息性介入治疗方法，目前最常用的治疗手段之一，包括外引流、内引流和内涵管引流。,解梗阻、消黄疸、 恢复肝功能,使不能切除的肝区 肿瘤获得二期手术 的机会,为择期手术创造 机会,减少治疗后并发症 降低死亡率,PTCD引流的作用,PTCD的适应症：,左半结肠切除术,乙状结肠切除术
2、,中晚期肝癌造成的梗阻性黄疸。,适应症,原发病灶不能切除的恶性肿瘤合并梗阻性黄疸,如胰腺癌、胆管癌等。,肝门区转移性肝癌、肿大淋巴结压迫肝总管造成的梗阻性黄疸。,胆肠吻合口肿瘤复发。,十二指肠乳头癌、壶腹癌,PTCD的禁忌症：,呼吸困难，不能很好屏气配合检查者,禁忌症,终末期患者,腹水贮留使肝脏与腹壁分离者,穿刺路径有占位性病变者或穿刺部位感染者,碘、麻醉药过敏者,有 明 显 出 现 倾 向 者,PTCD的术前准备：,术前进行血常规、血生化与凝血酶原时间检查。 必要的影像学检查，包括超声、增强CT扫描、MRI，以了解胆道梗阻的程度和部位，梗阻的原因以及相关脏器的解剖。尤其增强CT扫描，对操作中
3、穿刺途径和穿刺点的选择以及穿刺方向的把握帮助较大。 对明确或疑有胆道感染者使用经胆道排泄的抗生素。,材料准备：穿刺针：COOK18G针，套管针 导丝 扩张球囊导管 胆道引流管,PTCD的术后常规护理,术后需卧床24小时，每2小时观察血压和脉搏1次，观察1日 观察穿刺点有无出血、腹痛及上腹部有无进行性增大的肿块及腹膜刺激征 注意观察体温，术后3天每日测体温4次，遵医嘱应用广谱抗生素、止血药和维生素K，注意补充电解质3-5日，必要时给予输血 观察皮肤、巩膜黄染情况及患者精神状态改善情况,PTCD的术后常规护理,引流管护理： 妥善固定 保持引流通畅 观察并记录引流液的量、颜色和性状 预防感染 术后5
4、-7日，每日用50-100ml等渗盐水加庆大16万单位冲洗1-2次。胆汁慢慢从墨绿色变清黄后，可以隔日冲洗1次,PTCD的术后常规护理之病情观察,1 .胆漏、胆汁性腹膜炎：由于PTCD管的滑脱，同一部位反复穿刺及窦道扩张管与放置管的不相配而产生。,处理：如病情严重、胆汁性腹膜炎明确和病人条件 允许，应立即手术行胆道引流。 如病情稳定，PTCD管部分滑脱，可在X线监视下，经导引钢丝重新置管，并给予全身抗生素。 如病情允许，较小胆漏仍可先经全身支持，抗生素治疗，并密切观察病情，一旦加重且治疗无效，仍应积极手术引流,PTCD的术后常规护理之病情观察,2.腹腔内出血、肝损伤：由于存在出血倾向， 反复多
5、次穿刺造成肝脏穿刺处裂伤。处理：立即输血补液，预防性抗生素治疗。 如病情无好转，血压仍不能控制，立即给予手术治疗。 经腹腔冲洗后，在肝脏出血处作缝扎止血。,PTCD的术后常规护理之病情观察,3.胆道出血：由于反复多次穿刺，形成胆管血瘘， 且有出血倾向未纠正。 处理：一般置管当天可有少量血性胆汁，无需特殊处理。 如PTCD管内血性液体量较多，应保证胆管内引流通畅， 不断给予生理盐水冲洗，输血支持治疗。一般均能痊愈。 如出现血流动力学改变，血压不能控制，则行手术探查。,PTCD的术后常规护理之病情观察,4.胆道感染、败血症、休克：由于胆汁中细菌经造影剂注入肝内或PTCD操作器械消毒不严。处理：早期
6、给予输液抗生素，纠正水电解质、酸碱平衡，严重者可加用激素。保持PTCD管的通畅引流，如PTCD管阻塞且病情严重，应创造条件积极手术引流。,PTCD的术后常规护理之病情观察,5.引流管断裂、导管脱落（腹腔内或腹腔外）： 由于固定不妥或意外牵拉折迭。 处理：一旦诊断，给予拔除，同时应用抗生素，密切观察病情。如出现腹膜炎体征，经保守治疗无效后，行剖腹探查。,PTCD的术后常规护理之病情观察,6 .气胸：由于穿刺位置过高，穿刺针直接进入胸腔。 处理：应立即拔除穿刺管，维持气道的通畅。 必要时可给予胸腔闭式减压引流,PTCD的术后常见并发症及处理,胆道感染 出血 胆心反射 胆漏、胆汁性腹膜炎 其他,PT
7、CD的术后常见并发症之胆道感染,梗阻性黄疸胆汁细菌培养阳性率较高，可达40%以上PTCD术后胆道感染原因很多，十二指肠液返流及引流不畅胆汁淤积是造成胆道感染的重要原因。临床表现为寒颤，发热，体温38-41，呈驰张热。在全身使用抗生素基础上加抗生素液胆道冲洗以保持引流管通畅，3-7天感染可得到有效控制，个别最终拔管,PTCD的术后常见并发症之出血,是常见并发症之一，严重者可导致失血性休克或者死亡 刺破肋间动脉、肝内或肝外血管均可引起出血，梗阻性黄疸患者常常伴有维生素K吸收障碍，肝内合成凝血酶减少，造成凝血功能下降，可加重出血 血液可存于腹腔内、腹膜后、肝内、肝包膜下等部位，也可从穿刺点、针管或引
8、流管流出 有肝硬化者出血机会增多 危及生命的肝内或肝门处血管损伤罕见，仅个别报道因胆道出血或腹腔大出血而死亡。可给予予止血药如立止血肌肉注射，或将引流管侧孔移至胆管内，出血可停止,PTCD的术后常见并发症之胆心反射,是在PTCD手术时牵拉或刺激胆管壁所引起的心率减慢、血压下降甚至心跳骤停等现象 表现为心率减慢为60次/分以下，血压在正常范围低限，医生技术有关，给予退出导丝，暂停手术操作，吸氧可后缓解,PTCD的术后常见并发症之胆漏、胆汁性腹膜炎,置管失败，引流管近期脱出，穿刺针直接刺入肝外胆管，胆囊显著扩张误穿入胆囊所致 表现为全腹疼痛，板状腹，腹肌紧张明显。检查可发现患者出现腹水，使腹壁与肝
9、脏出现间隙肝表面穿刺点胆汁漏人腹腔有关。给予大剂量抗生素治疗，症状未缓解拔管,其他,有发生肝脓肿、胆汁瘤、气胸，胆汁性胸腔积液及急性胰腺炎致死的报道对这些少见并发症应警惕，及时发现，采取措施，减少死亡率,带管出院指导,长期保留外引流管的自我护理： 避免提取重物或过度活动，以免牵拉引流管而致脱出。 尽量穿宽松柔软的衣服，以防引流管受压。 忌盆浴，沐浴时用塑料薄膜覆盖引流管以防增加感染机会。 隔日用抗生素盐水冲洗一次，严格无菌操作，以防逆行感染 在引流管上标出记号，以便观察是否脱出；每日在同一时间更换引流袋，并记录引流液颜色、量和性状，若发现引流管异常，突然无液体流出或引流出血性液体及出现身体不适时，应及时就诊,带管出院指导（续）,保持引流管口皮肤清洁，每日用消毒棉球擦洗一次，局部涂氧化锌软膏保护皮肤，若敷料浸湿应立即更换 为防止导管老化或阻塞，应每隔3个月更换一次，一般能保持4-5个月 术后2周、4周、3个月、6个月、1年回院复查,Thank You !,
