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1、老年高血压的诊断与治疗 2011中国专家共识,陶松,老年高血压,根据1999年WHO/ISH高血压防治指南 老年高血压的定义：年龄60岁、血压持续或3次以上非同日坐位收缩压140mmHg和(或)舒张压90mmHg。 老年单纯收缩期高血压（ISH）的定义：收缩压140mmHg，舒张压90mmHg。,老年高血压的临床特点,收缩压增高为主 脉压增大 血压波动大 易发生体位性低血压 常见血压昼夜节律异常 常与多种疾病并存，并发症多 诊室高血压 继发性高血压容易漏诊,老年高血压的治疗,1. 老年高血压降压治疗的临床证据 2. 老年人降压治疗的目标及J形曲线 3. 老年高血压的治疗策略 4. 老年高血压的
2、非药物治疗 5. 老年高血压的药物治疗 6. 合并其他疾病时的降压目标及药物选择,Syst-China研究中，降压治疗使老年高血压患者的死亡率降低55%。 老年高血压临床试验的荟萃分析表明，降压治疗可使老年人卒中减少40%，心血管事件减少30%。 降压治疗使老年人持久获益，平均降低SBP 10mmHg和DBP 4mmHg使治疗组卒中的危险降低30%，心血管事件和死亡率降低13%，70岁以上的老年男性、脉压增大或存在心血管系统合并症者获益更多。,上述研究中只有JATOS研究将患者的SBP降至140 mmHg以下，虽然将SBP降至138 mmHg，但与对照组相比（SBP降至147 mmHg），较低
3、的血压水平未能给患者带来更多临床获益。INVEST研究显示，老年人收缩压70 -79岁控制在135 mm Hg、80岁控制在140mmHg比130mmHg，死亡、心肌梗死、卒中的风险更低。,老年高血压的治疗目标,主要目标是保护靶器官，最大限度地降低心血管事件和死亡的风险。 临床试验证据表明，对于血压中重度升高的老年患者积极合理的降压治疗可以显著降低不良心血管事件发生率以及全因死亡率，在心脑血管病高发的老年人群中降压治疗获益更大。 推荐将收缩压150/90mmHg 作为老年高血压患者的血压控制目标值，若患者能够耐受可将血压进一步降低至140/90mmHg以下。,高血压合并心、脑、肾等靶器官损害的
4、老年患者，建议采取个体化治疗、分级达标治疗策略： 首先将血压降低至150/90mmHg，如果患者能够良好的耐受，可继续降低到140/90mmHg。 对于年龄80岁且健康状况良好、能耐受降压的老年患者，可在密切观察下将血压进一步降低到130/80mmHg。 对于80岁及以上的高龄患者，本共识建议将140/90mmHg 作为血压控制目标。,降压治疗J形曲线现象,血压过高可增加心脑肾等靶器官损害的危险，但过度降低血压也可影响各重要脏器的血流灌注，同样对患者产生不利影响。 冠心病患者舒张压水平低于6570mmHg时可能会增加不良心脏事件的危险，对于伴有缺血性心脏病的老年ISH患者，在强调收缩压达标的同
5、时应避免过度降低舒张压。 卒中与J形曲线的关系并不明显。而降压达标对老年高血压患者预防卒中尤为重要。 应用降压药物后收缩压下降幅度往往较大，而舒张压降低较少。因此不应因为担心舒张压过低而放弃对老年人ISH的治疗。,老年高血压的非药物治疗,非药物治疗是高血压治疗的基本措施，包括：改善生活方式、消除不利于心理和身体健康的行为和习惯, 减少钠盐的摄入 调整膳食结构 减少脂肪及饱和脂肪酸摄入 增加不饱和脂肪酸摄入 增加膳食纤维摄入 戒烟、避免吸二手烟 限制饮酒 适当减轻体重 规律适度的运动 减轻精神压力，保持心理平衡,老年高血压的药物治疗,合理选择降压药物不仅有利于提高老年高血压患者血压达标率，更重要
6、的是降低心血管疾病的发病率和病死率，达到预防脑卒中、冠心病、心力衰竭和肾功能不全并减少心血管事件的目的。 理想降压药物应符合以下条件：平稳、有效；安全性好，不良反应少；服用简便，依从性好。,常用降压药物,老年高血压治疗常用降压药物分五类：钙通道阻滞剂（CCB）、利尿剂、血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）、血管紧张素受体阻滞剂（ARB）及 -受体阻滞剂。 利尿剂和长效钙拮抗剂降压疗效好、副作用较少，推荐用于无明显并发症的老年高血压患者的初始治疗。 若患者已存在靶器官损害，或并存其他疾病和/或心血管危险因素，则应根据具体情况选择降压药物。,钙拮抗剂（CCB）,推荐长效二氢吡啶类CCB作为老年高血压
7、患者降压治疗的基本药物。此类药物降压疗效好，作用平稳，无绝对禁忌证，与其他4类基本降压药物均可联合使用。 CCB 类药物具有以下特点：1）对代谢无不良影响，更适用于糖尿病与代谢综合征患者的降压治疗；2）降压作用不受高盐饮食影响，尤其适用于盐敏感性高血压；3）对于低肾素活性或低交感活性的患者疗效好。 CCB 对心肌、窦房结功能、房室传导、外周动脉和冠脉循环作用存在明显差异。硝苯地平、维拉帕米与地尔硫卓避免用于左室收缩功能不全患者 ；房室传导功能障碍或病态窦房结综合征患者慎用维拉帕米、地尔硫卓。,利尿剂,降压治疗临床试验表明，利尿剂能够减少心血管事件并降低病死率。欧美指南将其推荐用于老年高血压患者
8、的初始及联合治疗。 利尿剂应作为老年人高血压联合用药时的基本药物，可用于治疗老年单纯收缩期高血压，尤其适用于合并心力衰竭、水肿的老年高血压患者。 使用利尿剂时应从小剂量开始；肌酐清除率30ml/ min/1.73 m2者应使用袢利尿剂如托拉塞米或呋塞米等。患者的肌酐清除率出院时约23 ml/ min/1.73 m2,呋塞米,布美他尼,ACEI与ARB,ACEI对于高肾素活性的高血压患者具有良好的降压疗效及明确肾脏保护作用，适用于伴有冠状动脉疾病、心肌梗死、心绞痛、左心功能不全、糖尿病、慢性肾脏疾病或蛋白尿的老年高血压患者。 ARB的降压及肾脏保护作用与ACEI相似，尤其适用于不能耐受ACEI咳
9、嗽等副作用的患者。 老年患者常存在动脉粥样硬化性肾血管疾病或其他肾脏病变，使用ACEI或ARB时需除外双侧重度肾动脉狭窄。用药过程中需要密切监测血钾及血肌酐水平的变化。,贝那普利说明书,-受体阻滞剂,虽有争议，如无禁忌症，仍推荐作为高血压合并冠心病、慢性心力衰竭老年患者首选药物。 -受体阻滞剂禁用于病窦综合征、II度及 II度以上房室传导阻滞、支气管哮喘的患者，长期大量使用可引起糖脂代谢紊乱。,美托洛尔,美托洛尔,-受体阻滞剂,一般不作为老年高血压患者的一线用药。 合并症状性前列腺增生症的老年患者可选用-受体阻滞剂。 最主要的不良反应是体位性低血压，治疗时应从小剂量开始、睡前服用，监测立位血压
10、以避免体位性低血压，根据治疗的反应逐渐增加剂量。,降压药物联合治疗,降压药物联合治疗利用多种不同机制降压，降压效果好、不良反应少、更利于靶器官保护，同时提高患者用药依从性和成本-效益比。 当使用单药常规剂量无法降压达标时，应采用多种药物联合治疗。通常，老年高血压患者常需2种以上的降压药物才能使血压达标。 可根据老年个体特点选择不同作用机制的降压药物，以达到协同增效、减少不良反应的目的。 以长效CCB为基础的联合降压治疗不良反应小、降压疗效好。CCB与ACEI或ARB联合使用有更多临床获益。,合并其他疾病时的降压目标及药物选择,冠心病 慢性心力衰竭 房颤 糖尿病 肾功能不全 脑卒中,老年高血压合
11、并冠心病,血压控制目标为140/90mmHg。 如无禁忌症，首选-受体阻滞剂。 对于血压难以控制的患者，可使用长效CCB。,老年高血压合并慢性心力衰竭,血压控制目标为130/80mmHg，80 岁以上高龄老年患者140/90mmHg。 若无禁忌证，首选 ACEI、 -受体阻滞剂、 利尿剂及醛固酮拮抗剂治疗。ACEI不能耐受时可用 ARB 替代。 若血压不能达标，可加用非洛地平缓释剂或氨氯地平。,老年高血压合并房颤,合并阵发性房颤的高血压患者应用ACEI 或ARB治疗；对于持续性房颤的高血压患者，-受体阻滞剂及非二氢吡啶类CCB有助于控制心室率。,老年高血压合并糖尿病,血压控制目标为140/90
12、mmHg，若能耐受可进一步降低。 首选 ACEI 或ARB，不能耐受或血压不达标时可选用或加用长效CCB。,老年高血压合并肾功能不全,血压控制目标为130/80mmHg，80 岁以上高龄老年患者140/90mmHg。 若无禁忌证首选 ACEI 或 ARB，可降低蛋白尿，改善肾功能，延缓肾功能不全进展，减少终末期肾病。 严重肾功能不全时选用袢利尿剂。,老年高血压合并脑卒中,急性缺血性脑卒中发病24小时内降压治疗应谨慎，一般先处理焦虑、疼痛、恶心呕吐和颅压增高等情况。若血压持续升高200/110mmHg，可选择静脉降压药物缓慢降压（24小时降压幅度15%），并严密观察血压变化。 准备溶栓治疗者，血
13、压应控制在180/100mmHg以下。 急性脑出血SBP180/100mmHg时应给予降压治疗，目标血压为160/90mmHg。 有高血压病史且正在服用降压药者，如病情平稳，可于卒中发病24小时后恢复使用降压药物。 缺血性脑卒中和TIA患者应评估脑血管病变情况，血压控制目标为140/90mmHg。 双侧颈动脉狭窄70%或存在严重颅内动脉狭窄时降压治疗应谨慎，收缩压一般不应150mmHg。,讨论,难治性高血压？2008年美国AHA心脏病年会:使用了3种以上的降压药物，其中包括利尿药，而且这些药物的剂量均达到最佳剂量，血压仍未达标，称为顽固性高血压。2010 年修订版中国高血压防治指南：在改善生活
14、方式基础上，应用了足够剂量且合理的3 种降压药物（包括利尿剂）后，血压仍在目标水平之上，或至少需要4 种药物才能使血压达标时，称为难治性高血压。,2013中国心力衰竭指南更新要点,2013中国心力衰竭指南更新要点,在心力衰竭药物治疗方面，将ACEI类药物提升至首选药物，其次为受体阻滞剂、醛固酮拮抗剂、ARB类药物，特别将单纯降低心率的药物伊伐布雷定单独列为心力衰竭推荐用药，上述5类药物均可改善心力衰竭预后；而地高辛和利尿剂作为能够改善心力衰竭症状的药物则推荐强度整体较前下降。,2013中国心力衰竭指南更新要点,明确提出可能有害而不予推荐的药物因可能有害而明确不予推荐的药物（或组合）包括噻唑烷类
15、降糖药、大多数钙拮抗剂（氨氯地平和非洛地平除外）、非类固醇类抗炎药和环氧合酶（COX）-2抑制剂以及在ACEI和醛固酮拮抗剂合用基础上加ARB的三药联合。因缺乏获益证据而不做推荐的药物包括能量代谢药物、肾素抑制剂、他汀、中药、鱼油等。,2013中国心力衰竭指南更新要点,ARB的用法和地位对ARB的定位：不是首先推荐药物，用于替代ACEI或在ACEI和受体阻滞剂后仍有症状时加用；并非绝对不能与ACEI合用，但须加以限制和谨慎，因高血钾、血肌酐升高、肾功能损害等不良反应明显增多。,2013中国心力衰竭指南更新要点,关于地高辛的临床应用（a，B）地高辛适用于：慢性收缩性心衰已用利尿剂、ACEI（或ARB）、受体阻滞剂和醛固酮拮抗剂，而仍持续有症状者（主要为心功能级者）；对伴快速心室率的房颤患者尤为适合；对血压偏低者可考虑早期应用作为基础治疗；已应用地高辛者不宜轻易停用。心功能NYHA 级、舒张性心衰患者不宜应用,
