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1、痢 疾,贵阳中医学院临床医学二系内科教研室,主 讲 许滔 副教授,全国普通高等中医药类精编教材,中医内科学系列课件,贵阳中医学院 临床医学二系内科教研室,痢疾是由于湿热或疫毒外勤肠腑脂膜，气血凝滞，化腐成脓，传导失司，以腹痛、大便次数增多，里急后重，下痢赤白脓血为主症的、具有传染性的一类病证。多发于夏秋季节。,一、定义,二、历史沿革,1、黄帝内经将本病称为“肠澼”或“滞下”，并对其病因及临床特点，作了简要的论述。2、难经将大肠、小肠之泄作了比较和鉴别：“大肠泄者，食已窘迫，大便白色，肠鸣切痛”，“小肠泄者，溲而便脓血，少腹痛”。,3、张仲景：金匮要略将痢疾和泄泻统称为“下利”，对其病机，多责之
2、“以有热故也”，并制订了白头翁汤和桃花汤，开清肠解毒和温涩固下之法门。 东晋葛洪以“痢”称本病，区别于一般泄泻，为后世医家所接受。,4、诸病源候论.痢疾诸候中，有赤白痢候，脓血痢候，冷热痢候，杂痢候，休息痢候，蛊住痢候，等十二种痢病候，把各种痢疾病候大多分为新久两类，又以痢色色赤白分寒热，在病因方面，强调岁时寒暑不调，风寒热毒，运动劳疫，饮食起居等因素；在病机方面，强调把脾、胃、大肠、血、气、津液等的生理、病理结合起来分析。,5、河间六书.滞下指出：“以白痢为寒，赤痢为热，误也。”他认为“脏腑泻痢，其证多种，大抵从风热论”及“下迫窘痛，里急后重，小便赤涩，皆属燥热”。在治疗上，主张“行血则便脓
3、自愈”，“调气则后重自除”的法则，直到现在，还为痢疾的正治法则。,6、到了宋代，严用和剂生方首先提出“痢疾”的名称，到了宋才把“泄泻”和“痢疾”分开,7、丹溪心法.痢病：（1）对本病辨证提出“赤痢属血，白属气”，“赤痢自小肠来，白痢自大肠来”及“血痢久不愈者属阴虚”；（2）对痢疾传染性，提出：“又有时疫作痢，一方、一家之内，上下传染相似”；（3）对病因，认为：“皆湿热为本”，又进而指出：“湿热淤积”之为病，“干于血则赤，干于气则白”；（4）按虚实提出了本病“壮实初病宜下，虚弱衰老久病宜升”的治疗原则；（5）指出噤口痢的病机是大虚大热，用人参、黄连等法治疗。,8、明清喻昌医学法律.痢论论对痢疾论
4、治十分详细，创“逆流挽舟”之法。并列律三条：其一：凡治痢，不分标本先后，概用苦寒者，医之罪也；其二：凡治痢，不审病情虚实，徒执常法自持颛门者，医之罪也；其三：凡治痢，不分所受湿热多寡，辄投合症丸药误人者，医之罪也。,三、范围,1.以西医学中的细菌性痢疾、阿米巴痢疾为主。 2.临床上溃疡性结肠炎、放射性结肠炎、细菌性食物中毒等出现类似本节所述痢疾的症状者，均可参照辨证处理。,病因病机,病因 1、外感时邪疫毒 感受湿热之邪 湿热郁蒸侵入肠胃 热毒壅盛，气血阻滞，化为脓血，发为痢疾 感受疫毒之邪 疫毒弥漫,2、饮食不节嗜食肥甘厚味 湿热损伤脾胃 寒湿 肠中气机壅阻，腐浊相搏结，化为脓血，而致痢疾 恣
5、食生冷瓜果 食积,1、基本病机为：邪蕴肠腑；气血壅滞，传导失司，脂络受伤而成痢。2、病位及涉及脏腑：在肠，与脾胃密切相关 ，可 涉及肾。3、病性：痢疾的病理性质主要有虚实两方面。,病因病机小结,本病初期多实证1.疫毒内侵，毒盛于里，熏灼肠道，耗伤气血，下痢鲜紫脓血，壮热口渴2.疫毒上冲于胃，使胃气逆而不降；或久痢伤正，胃虚气逆3.感湿热或湿热内生，壅滞腑气，下痢赤白，肛门灼热4.寒湿阴邪，内困脾土，脾失健运，邪留肠中，气机阻滞，下痢白多赤少,疫毒痢,噤口痢,湿热痢,寒湿痢,下痢日久，可由实转虚或虚实夹杂，寒热并见。 1.疫毒热盛伤津湿热内郁不清，日久则伤阴、伤气 素体阴虚感邪 阴虚痢者2.脾胃
6、素虚而感寒湿患痢湿热痢过服寒凉药物致脾虚中寒，寒湿留滞肠 日久因脾胃虚寒，化源不足，累及肾阳 关门不固，下痢滑脱不禁，腰酸腹冷，表现虚寒征象3.痢疾失治，迁延日久正虚邪恋 治疗不当，收涩太早，关门留寇,阴虚痢,虚寒痢,休息痢,诊断,一、大便次数增多，腹部疼痛，里急后重，下赤白脓血粘冻等。 好发于夏秋两季，四季皆可发病，有传染性,相关检查,1、血常规： 2、大便常规： 3、便培养： 4、其他检查：肠镜,急性细菌性痢疾血常规检查可见白细胞及中性粒细胞增多，慢性细菌性痢疾患者血常规可见轻度贫血。,鉴别诊断,痢疾与泄泻,辨证论治,辨证要点： 1、辨实痢、虚痢：初痢、年轻体壮患痢疾者多实；久痢及年高体弱
7、患痢者多虚。腹痛涨满，痛而拒按，痛时窘迫欲变，便后里急后重暂减轻者为实；腹痛绵绵，痛而喜按，便后里急后重不减，坠胀甚者为虚。,2、识寒热偏重,3辨伤气、伤血伤气：下痢白多赤少，湿邪伤及气分。伤血：赤多白少，或以血为主者，热邪伤及血分。,4、辨大便红多白少或纯为赤冻热重于湿（赤痢） 白多红少或白馍湿重于热（白痢） 赤白相兼湿热炳忠（赤白痢） 纯白脓腖寒湿（寒湿痢） 淡红血水蟹沫，紫黑水虚寒痢,5、痢疾的危证发病暴急,高热,恶心呕吐,烦躁甚则昏迷,痞厥,为疫毒内陷心包；颜面苍白，大汗淋漓，四肢厥冷，脉微欲绝，为内闭外脱。,二、治疗原则,痢疾的治疗，应根据其病证的寒热虚实，而确定治疗原则。1.治则：
8、热痢清之，寒痢温之，初痢实则通之，久痢虚则补之，寒热交错者清温并用，虚实夹杂者攻补兼施。 2.兼症：如下痢兼有表证者，宜合解表剂，外疏内通；夹食滞可配合消导药消除积滞。刘河间提出的“调气则后重自除，行血则便脓自愈”调气和血之法，可用于痢疾的多个证型，赤多重用血药，白多重用气药。而在掌握扶正祛邪的辨证治疗过程中，始终应顾护胃气。 初痢宜通,久痢宜涩,赤多重用血药,白多重用气药,但始终以顾护胃气为本。“人以胃气为本,而治痢尤要”。3.禁忌：对于古今医家提出的有关治疗痢疾之禁忌，如忌过早补涩，忌峻下攻伐，忌分利小便等，均可供临床用药之时，结合具体病情，参考借鉴。治法总结：清肠、化湿、解毒、调气、和血
9、、温中、收涩、理脾等。,三、证治分类 一、湿热痢,1.症 状：2.证机概要：3.治 法：4.代 表 方：,主症：腹部疼痛，里急后重，痢下赤白脓血，黏稠如胶冻； 兼症：腥臭，肛门灼热，小便短赤； 舌脉：舌苔黄腻，脉滑数。湿热蕴结，熏灼肠道，气血壅滞，脂络伤损 清肠化湿，调气和血 芍药汤加减,方 义： 本方具有调气行血，清热解毒的作用，适用于治疗赤多白少，肛门灼热之下痢。常 用 药：黄芩、黄连清热燥湿解毒芍药、当归、甘草行血和营，以治脓血木香、槟榔、大黄行气导滞，以除后重金银花清热解毒少佐肉桂辛温通结加 减：热重于湿者配白头翁、秦皮、黄柏清热解毒瘀热较重加地榆、丹皮、苦参凉血行瘀湿重于热去当归，加
10、茯苓、苍术、厚朴、陈皮等健脾燥湿饮食积滞加莱菔子、神曲、山楂等消食化滞食积化热可加用枳实导滞丸行气导滞，泻热止痢，乃通因通用法。初起，若兼见表证可用解表法，用荆防败毒散，解表举陷，逆流挽舟；如表邪未解，里热已盛用葛根芩连汤表里双解。,（二）疫毒痢,1.症 状：2.证机概要： 3.治 法： 4.代 表 方：,主症：发病急骤，壮热，痢下鲜紫脓血。 兼症：腹痛剧烈，里急后重明显，口渴，头痛，烦躁，或神昏谵语，或惊厥抽搐，或面色苍白，汗冷肢厥。（中毒性痢疾，多见于儿童，往往是腹痛下利症状出现较晚，便次不一定很多，可在腹痛下利未出现时即有高热精神萎靡，四只厥冷，神志不清，反复惊厥，气息微弱，脉微，必须警
11、惕（怀疑时刻作肛诊） 舌脉：舌质红绛，舌苔黄燥，脉滑数或微欲绝。 疫邪热毒，壅盛肠道，燔灼气血 清热解毒，凉血除积 白头翁汤合芍药汤加减,方 义：前方以清热凉血解毒为主，后方能增强清热解毒之功，并有调气和血导滞作用，两方合用对疫毒深重，壮热口渴，腹痛，里急后重，下痢鲜紫脓血者有良效。 常 用 药：白头翁、黄连、黄柏、秦皮清热化湿，凉血解毒金银花、地榆、牡丹皮清热凉血芍药、甘草调营和血木香、槟榔调气导滞 加 减：热毒秽浊壅塞肠道加大黄、枳实、芒硝通腑泄浊；热毒深入营血痉厥，神昏高热用犀角地黄汤、紫雪丹以清营凉血开窍；热极风动，痉厥抽搐者加羚羊角、钩藤、石决明以熄风镇痉；暴痢致脱急服独参汤或参附汤
12、，加用参麦注射液等以益气固脱,（三）寒湿痢,1.症 状：2.证机概要： 3.治 法： 4.代 表 方：,主症：腹痛拘急，痢下赤白黏冻，白多赤少，或为纯白冻，里急后重 ； 兼症：口淡乏味，脘胀腹满，头身困重； 舌脉：舌质或淡，舌苔白腻，脉濡缓。寒湿客肠，气血凝滞，传导失司 温中燥湿，调气和血不换金正气散或 胃苓汤,方 义：本方有燥湿运脾作用，可用于治疗寒湿内盛白多赤少之下痢。常 用 药：藿香芳香化湿苍术、半夏、厚朴运脾燥湿炮姜、桂枝温中散寒陈皮、大枣、甘草行气散满，健脾和中木香、枳实理气导滞加 减：痢下白中兼赤者加当归、芍药调营和血；脾虚纳呆者加白术、神曲健脾开胃；寒积内停，腹痛，痢下滞而不爽加
13、大黄、槟榔，配炮姜、肉桂，温通导滞；暑天感寒湿而痢者可用藿香正气散加减，以祛暑散寒，化湿止痢。,（四）阴虚痢,1.症 状：2. 证机概要： 3. 治 法： 4. 代 表方：,主症：下利赤白粘冻，或下鲜血粘稠，虚坐努责。 兼症：脐腹灼痛或脐下急痛，心烦，口干口渴。舌象：舌质红少津，苔少或无苔。脉象：细数。 阴虚湿热，肠络受损 养阴和营，清肠化湿 黄连阿胶汤合驻车丸加减,方 义：前方坚阴清热，后方寒热并用，有坚阴养血、清热化湿作用，两方合用，可增强坚阴清热之效，坚阴养血而不腻滞，清热化湿而不伤阴，适用于湿热日久伤阴之证。常 用 药：黄连、黄芩、阿胶清热坚阴止痢 芍药、甘草、当归养血和营，缓急止痛少
14、佐干姜以制芩、连苦寒太过生地榆凉血止血而除痢 加 减：虚热灼津而见口渴、尿少、舌干者可加沙参、石斛以养阴生津；如痢下血多者可加丹皮、旱莲草以凉血止血；若湿热未清，有口苦、肛门灼热者可加白头翁、秦皮清解湿热。,（五）虚寒痢,1.症 状 ：2.证机概要： 3.治 法： 4.代 表 方：,主症：腹部隐痛，缠绵不已，喜按喜温，痢下赤白清稀，无腥臭，或为白冻，甚则滑脱不禁，肛门坠胀，便后更甚； 兼症：形寒畏冷，四肢不温，食少神疲，腰膝酸软； 舌脉：舌淡苔薄白，脉沉细而弱。 脾肾阳虚，寒湿内生，阻滞肠腑 温补脾肾，收涩固脱 轻症：附子理中丸 重证：桃花汤合真人养脏汤,方 义：前方能温中涩肠后方兼能补虚固脱
15、，两方共用可治疗脾肾虚寒，形寒肢冷，腰膝酸软，滑脱不禁的久痢。常 用 药：人参、白术、干姜、肉桂温肾暖脾粳米、炙甘草温中补脾诃子、罂粟壳、肉豆蔻、赤石脂收涩固脱当归、白芍养血行血木香行气止痛加 减：积滞未尽应少佐消导积滞之品，如枳壳、山楂、神曲等痢久脾虚气陷，导致少气脱肛可加黄芪、柴胡、升麻、党参以补中益气，升清举陷,（六）休息痢,时发时止，终年不愈为辨证重点。,发作期： 主证：腹痛，里急后重，大便夹有脓血。 兼次证：倦怠却冷，嗜卧，食少。 舌象：舌质淡，苔腻。 脉象：濡软或虚数。 治法：温中清肠，调气化滞。 方药：连理汤。（人参 白术 干姜 炙甘草 黄连 茯苓）,缓解期1、脾气虚弱 主证：腹胀食少，大便唐薄或夹少量粘液。 兼次证：肢体倦怠，神疲乏力，少气懒言，面色萎黄，或脱肛。 舌象：舌质淡，苔白而腻。 脉象：缓弱。 治法：补中益气，健脾升阳。 方药：补中益气汤（黄芪 白术 陈皮 升麻 柴胡 甘草 当归）,2、脾阳虚衰 主证：腹痛绵绵，喜按喜暖，大便稀溏，夹有少许粘液白冻。 兼次证：形寒气却，四肢不温，纳少，面白不华，口淡不渴，或肢体浮肿。 舌象：舌质淡胖或有齿痕，苔白滑。 脉象：沉迟无力。 治法：温阳去寒，益气健脾。 方药：附子理中丸。（人参 甘草 白术 干姜 附子）,
