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1、1,社区常见骨质疏松症 诊治管理,2,腰酸背痛要不要重视？,王阿姨，52岁，经常腰背酸痛、周身酸痛，买菜提回家都觉得疼痛加重，睡觉翻身、起坐都觉得因为疼痛而受限。她觉得没事，贴个膏药止痛就算了,虽然“驼背“在城市较前发生越来越少了，但是,3,课程索引,骨质疏松概念 原发性与继发性骨质疏松 骨质疏松症的筛查与诊断 综合防治,4,认识骨质疏松,正常骨,骨质疏松,5,骨质疏松症机理,骨强度,骨折,6,The NIH Consensus Development Panel on Osteoporosis Prevention, Diagnosis, and Therapy. JAMA 285:785-
2、795, 2001,骨质疏松的定义,注解：NIH美国国立卫生研究院,7,社区医生关注骨质疏松的重要性,与每位长寿者息息相关 与多科医生息息相关 与每个家庭息息相关 与整个社会息息相关,社区医生在 筛查患者、健康教育、规范治疗等方面责任重大！,骨质疏松症,8,课程索引,骨质疏松概念 原发性与继发性骨质疏松 骨质疏松症的筛查与诊断 综合防治,9,张秀珍主编, 骨质疏松症基础与临床研究，上海科技教育出版社，2003,骨质疏松症分类,原发性骨质疏松症：是伴随着年龄的增长或妇女绝经后发生的一种“生理性”退行性病变，是中老年人群中最为常见的疾病之一和目前防治的重点继发性骨质疏松症：由于某些疾病或者使用的药
3、物导致骨代谢异常从而引发的骨质疏松症（如糖尿病、慢性肾病、甲状腺疾病、长期使用糖皮质激素等）,10,骨质疏松症分类,某些疾病或药物,骨代谢异常,骨质疏松症,原发性骨质疏松症诊疗指南（讨论稿）2006,11,常见继发性骨质疏松症病因,有上述疾病，骨质疏松危险性应给予药物治疗,12,课程索引,骨质疏松概念 原发性与继发性骨质疏松 骨质疏松症的筛查与诊断 综合防治,13,病例分析（1）,14,这一天您值班， 社区门诊来了这样一位患者,女性，73岁，因急性下背部疼痛就诊 60岁 Colles骨折 BMI（身体质量指数）：18 X线相：新发椎体骨折 退休前从事财务工作，活动少 平素喜肉食，基本不喝牛奶
4、吸烟30年，10支/天 44岁停经未做HRT（激素替代治疗） 母亲70岁髋部骨折,15,诊疗思路,1、问病史、完善检查，资料汇总,2、评价危险因素,5、诊断、鉴别诊断及治疗,4、有指征需进一步检查则转诊,6、在社区的治疗,7、健康宣教,3、分析症状、并发症,是,否,16,分析病情， 您发现了骨质疏松的线索,原发性 骨质疏松,基本信息,绝经后女性,高危因素,既往史,60岁时Colles骨折,辅助检查,生活起居,家族史,客观依据,现病史,查体,急性下背部疼痛,X线示：新发椎体骨折,退休前从事财务工作，活动少,平素喜肉食 基本不喝牛奶,母亲70岁髋部骨折,44岁停经未做HRT（激素替代治疗）,吸烟3
5、0年，10支/天,形体改变驼背等,？,17,正常骨,骨质疏松症,Bone loss,初步印象：严重骨质疏松症,Imp,18,分析造成骨质疏松的危险因素,原发性骨质疏松症诊疗指南（讨论稿）2006,19,分析骨质疏松性骨折临床危险因素,老龄 女性 亚洲或白人 低骨密度 高骨转换 骨折家族史 前次骨折史,绝经早 性腺功能低下 长期糖皮质激素 影响骨代谢疾病 低体重 视力受限 神经肌肉障碍 跌倒,吸烟 过量饮酒 饮料、咖啡 长期缺乏运动 低钙摄入 维生素D缺乏,原发性骨质疏松症诊疗指南（讨论稿）2006,20,这个患者具有 骨质疏松症典型临床表现,疼痛：患者可有腰背酸痛或周身酸痛，负荷增加时疼痛加重
6、或活动受限，严重时翻身、起坐及行走有困难。 脊柱变形：严重者可有身高缩短、驼背。椎体压缩性骨折会导致胸廓畸形、腹部受压、影响心肺功能等。 发生脆性骨折（转下一页）,但许多骨质疏松患者早期常无明显自觉症状,原发性骨质疏松症诊疗指南（讨论稿）2006,21,脆性骨折对诊断骨质疏松症的意义,骨质疏松症的严重后果是发生骨质疏松性骨折（脆性骨折）。是骨强度下降的最终体现，有过脆性骨折临床上即可诊断骨质疏松症。,骨质疏松骨强度下降,轻微外伤或日常活动,骨折,老年人病残率、死亡率大大增加,正常骨,危险 因素,原发性骨质疏松症诊疗指南（讨论稿）2006,22,79.8 %,20.2 %,骨质疏松症患者发生骨折
7、的机率,骨质疏松性骨折的特点及诊疗进展，北京医院 ，黄公怡,23,Adapted from Hui SL et al. J Clin Invest. 1988;81:1804-1809.,知识链接：骨折危险性随增龄和骨量减少而增加,分析本例患者出现脆性骨折,24,建议她转诊到上级医院完善检查,实验室检查根据鉴别诊断需要可以选择血、尿常规，肝、肾功能，血糖、钙、磷、 碱性磷酸酶、性激素、25羟维生素D和甲状旁腺激素等。,骨矿密度（BMD）简称骨密度测定,25,判断是否需要测骨密度？（危险因素）,有() 1项 需测骨密度（BMD ）,CSOBMR指南， 2006,26,骨质疏松的诊断,27,Kan
8、is JA et al, J Bone Miner Res, 1994;9:1137-1141,正常骨量：骨密度在-1.0SD以内（T-score-1.0) 骨量减少：骨密度介于-2.5-1.0SD之间(-2.5T-score-1.0) 骨质疏松：骨密度-2.5SD (T-score2.5) 严重的骨质疏松：骨密度-2.5SD合并脆性骨折,受检者骨密度-青年人峰值骨密度均值 青年人骨峰值测量的标准差,T-score =,骨质疏松症的诊断标准（WHO）,28,骨质疏松诊断标准示意图,-4.0 -3.5 -3.0 -2.5 -2.0 -1.5 -1.0 -0.5 0 +0.5 +1.0,T评分,骨
9、质疏松症,正常骨量,低骨量 (骨量减少),1.Nelson HD et al. Ann Intern Med 2002;137:529-541 2.朱国英等.中华实用医学2002；4（17）：1-4,世界卫生组织（WHO）工作组：骨质疏松的诊断标准以骨量值(Bone Mineral Density)与同性别健康峰值骨量（脊椎骨、髋骨和腕骨）相比较，低于峰值骨量2.5SD或更多 近年来，国内专家提出低于2.0SD作为国人骨质疏松症的骨量诊断标准,29,骨质疏松的其它筛查方法,1.定量超声测定法(QUS)：对骨质疏松的诊断有参考价值，在预测骨折风险性时有类似于DXA的效果。目前尚无统一的诊断标准。
10、,2.X线摄片法：观察骨组织的形态结构是对骨质疏松所致各种骨折进行定性和定位诊断的一种较好的方法。,30,本例骨质疏松症的诊断流程分析,需转诊到有条件的医院检查,31,病例分析（2）,32,病例介绍,高，女，74岁 主诉：反复腰背痛8年，加重1周 8年前提重物后突发腰背疼痛诊为L2压缩性骨折。 1周前再次出现明显腰背痛，以胸腰段为著，外院X片示T6、T7、L2压缩性骨折。 患型糖尿病15年，服药治疗。 年轻时身高158cm，近6年驼背明显，身高缩短为150cm。体重45kg，BMI：18.02。,接下一页,33,病例介绍,从事文员工作，活动少、日照极少 平素喜肉食，基本不喝牛奶，近3年1袋/天
11、 吸烟30年，10支/天，不饮酒 月经婚育史：15岁初潮，7-8天/25天，45岁绝经。适龄婚育。G5P3，均母乳喂养半年 家族史：母亲86岁时非暴力股骨颈骨折,34,初步印象：继发性骨质疏松症,Imp,原发病： 型糖尿病继发性骨质疏松症脆性骨折,35,病例分析（3）,36,病例介绍,女性，52岁，背部酸痛2年余，伴多尿，口渴，双下肢无力 5年前曾发现肾结石，碎石治疗。身高无明显变矮。停经3年。 转诊到上级医院，测得 DEXA BMD L2-4 T-score：-2.8Z-score：-2.2,血液：Ca 3.2 mmol/LP 0.84 mmol/LALP 340 U/L 24 小时尿Ca：
12、10.4 mmol 血PTH：256 pg/ml (-72 pg/L),在社区可获得的资料,37,骨质疏松症的诊断流程,甲旁亢,诊断：甲旁亢继发骨质疏松,38,课程索引,骨质疏松概念 原发性与继发性骨质疏松 骨质疏松症的筛查与诊断 综合防治,39,判断是否需要治疗？,CSOBMR指南， 2006,此患者需要治疗,40,如何选择适当的治疗,治疗的有效性 风险和副反应 额外受益（骨以外的益处） 患者的意愿和需求,延缓骨骼衰老 预防发生骨折,医生考虑,治疗目标,41,所有病人 治疗导致骨质疏松的某种疾病 摄入足够量的 钙（1000毫克/天） 维生素D（400-800IU/天） 蛋白质 有规律的负重活
13、动骨质疏松病人 采取措施，降低跌倒的危险性（避免催眠药、挪开障碍物，改善照明）,国际骨质疏松委员会 推荐的治疗方案一般措施,42,骨质疏松症的预防和治疗策略,CSOBMR指南， 2006,社区重点,转诊酌情治疗,43,一、调整生活方式,44,指导患者调整生活方式包括：,（ 防治骨质疏松症的“基础措施”） 富含钙、低盐和适当蛋白质的均衡膳食。 注意适当户外活动，有助于骨健康的体育锻炼和康复治疗。 避免嗜烟、酗酒和慎用影响骨代谢的药物等。 采取防止跌倒的各种措施。,原发性骨质疏松症诊疗指南（讨论稿）2006,45,1、均衡膳食 富含钙、低盐和适当蛋白质,1997年中国居民膳食指南的核心是平衡膳食与
14、合理营养达到促进健康的目的，也就是在现代生活中提倡均衡营养的概念。包括：食物多样、谷类为主多吃蔬菜、水果和薯类常吃奶类、豆类或其制品经常吃适量鱼、禽、蛋、瘦肉，少吃肥肉和荤油食量与体力活动要平衡，保持适宜体重吃清淡少盐的膳食 如饮酒应限量吃清洁卫生、不变质的食物 。,原发性骨质疏松症诊疗指南（讨论稿）2006,46,膳食宝塔,1997年中国居民膳食指南,47,2、注意适当户外活动，有助于骨健康的体育锻炼和康复治疗,体育锻炼,强健肌肉，增加平衡感,防止跌倒,对骨骼良性刺激,骨骼健康,营养与骨质疏松症，中国疾病预防控制中心营养与食品安全所， 何丽,有效运动：推荐中等运动强度，通常通过心率测定来控制
15、： 2039岁，125135次/分； 4049岁，115130次/分； 5059岁，110125次/分； 60岁以上，110120次/分。,48,3、避免嗜烟、酗酒和 慎用影响骨代谢的药物等,慎用,原发性骨质疏松症诊疗指南（讨论稿）2006,49,4、采取防止跌倒的各种措施,如注意是否有增加跌倒危险的疾病和药物，加强自身和环境的保护措施。 避免催眠药 改善照明 挪开障碍物,原发性骨质疏松症诊疗指南（讨论稿）2006,50,二、骨健康基本补充： 钙剂和维生素D,51,中国居民的膳食钙摄入普遍不足,2002年中国居民膳食营养与健康状况调查结果显示：,翟凤英, 等. 营养学报. 2005;27(3):181-4.,我国城乡居民每日钙摄入量为388.8mg， 城市为 438.6mg， 农村为 369.6mg。,52,1-3岁: 600毫克/天,4-10岁: 800 毫克/天,11-17岁: 1000毫克/天,18-50岁: 800 毫克/天,孕妇： 早期800毫克/天 中期1000毫克/天 晚期1200毫克/天 乳母：1200毫克/天,50岁以上: 1000毫克/天,钙的推荐摄入量,2002年中国居民膳食营养与健康状况,53,中国人钙摄入普遍不足,第三次中国膳食普查显示，中国人群每日钙摄入量远低于中国营养学会的钙适宜摄入量（AI）,
