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1、脑干解剖和定位诊断,天坛医院神经内科 冯涛,脑干损害定位的诊断,一、脑干的基本功能 、颅神经的基本功能 、传导功能（感觉、运动）,脑干损害定位的诊断,、固有的重要功能 意识-觉醒的维持 反射功能 肌张力、平衡 眼球运动、对光反射和其他脑干反射 基本的生命中枢,脑干损害定位的诊断,二、脑干病变的定位原则 1、确定脑干损害的水平 颅神经+脑干功能障碍后组颅神经延髓中组颅神经桥延或脑桥第3、4对颅神经中脑,脑干损害定位的诊断,2、脑干髓内外病变的区别脑干髓内病变时脑干受损的症状出现早而明显。 出现脑干固有功能的损害（意识改变、特殊反射功能的改变）、核性颅神经损害（如分离性动眼神经病损） 特殊综合征（
2、核间性眼肌麻痹）,脑干损害定位的诊断,三、脑干病变的表现 、颅神经损害 、传导束损害：感觉、运动、平衡障碍 、意识-觉醒障碍 、植物神经损害：高热、针尖样瞳孔、无汗,脑干损害定位的诊断,、呼吸节律改变 周期性呼吸间脑中枢性过度换气中脑上端长吸气桥脑上端共济失调性呼吸延髓上端,常见的脑干综合症,中脑的常见综合症,此处病变常见于： 肿瘤、局限性脑炎、外伤，血管性病变较少,中脑 上丘平面,重点平面读片,1.红核是本平面的特征，发出被盖腹侧交叉,下行为红核脊髓束。红核的背外侧依次是内侧丘系、脊髓丘系和三叉丘系、其外侧是下丘臂,即将进入内侧膝状体。,4.脚底由锥体束和皮质脑桥束构成,其背侧是黑质。,2.
3、呈分层结构的上丘发出被盖背侧交叉,下行为顶盖脊髓束。,3.导水管周围灰质内有动眼神经核,动眼神经副核和三叉神经中脑核,前二核发出动眼神经根。动眼神经核腹侧是内侧纵束。,weber综合症：动眼神经交叉瘫综合症或大脑脚综合症,病变位于中脑的基底部大脑脚的髓内。 表现： 同侧-动眼神经麻痹。 对侧-偏瘫包括中枢性面瘫和舌瘫。 常见病因：颞叶肿瘤或硬膜下血肿伴发的天幕疝压迫大脑脚。,Benedit综合症：动眼神经和锥体外系交叉综合症,病灶位于大脑脚后方的黑质。 表现： 同侧-动眼神经麻痹 对侧-半身锥体外系综合症，如半身舞蹈病、半身徐动症和半身震颤及肌张力增高等类似半身的帕金森氏综合症。,Claude
4、综合症:即动眼神经和红核交叉综合症,病灶位于中脑被盖部的红核。 表现： 同侧-动眼神经麻痹。 对侧-半身共济失调。,Parinaud综合症:即四叠体综合症,病灶位于中脑顶盖部。 表现： 双眼垂直运动障碍，有以下三种情况：（1）双眼上视瘫痪。（2）双眼向上向下均瘫痪。（3）双眼下视瘫痪。 可能有瞳孔的改变,桥脑的常见综合症,脑桥 中下部平面,重点平面读片,1.基底部由2纵1横纤维构成, 其间的脑桥核发出脑桥小脑纤维越边,汇聚为小脑中脚,折向背侧掩盖小脑下脚、三叉神经束和脊束核。,2.面丘深面的展神经核被面神经膝包绕,发出展神经根。其腹外侧的网状结构内可见上橄榄核、面神经核和面神经根、及深染被盖中
5、央束。前庭神经核位于面丘外侧、前庭区深面。,3.中线两旁依次为内侧纵束、 顶盖脊髓束、斜方体位于被盖前缘,被纵行的内侧丘系贯穿,向外依次是脊髓丘系和外侧丘系。,Fovil综合症:桥脑基底内侧综合症,表现： 同侧-周围性面瘫，眼球不能外展（两眼向病灶侧的同向凝视麻痹），头部向病灶对侧轻度旋转（内侧纵束）。 对侧-中枢性偏瘫（锥体束），感觉障碍（内侧丘系）。 病因：多见于血管病。,Millard-Gubler综合症:桥脑基底外侧综合症,表现： 同侧-眼球外展不能（外展神经），周围性面瘫（面神经）。 对侧-偏瘫，包括中枢性舌下神经瘫。 病因：炎症和肿瘤常见。,Raymond-Cestan综合症:桥脑
6、被盖综合症,病灶位于桥脑上部三叉神经切面之被盖部。 表现： 同侧-小脑性共济失调（结合臂），面部感觉障碍（三叉神经），双眼球向病灶侧凝视麻痹（外展神经及内侧纵束）。 对侧-半身分离性感觉障碍（脊髓丘脑束）。 病因：可为小脑上动脉闭塞，桥脑背盖部肿瘤。,Locked-in syndrome:闭锁综合征,病变部位：双侧脑桥基底部病变累及双侧皮质脊髓束和三叉神经主核以下的皮质延髓束。 表现：双侧中枢性面舌瘫和四肢中枢性瘫痪，意识存在，只能以眼球运动示意。,延髓的常见综合症,延髓 橄榄中部平面,重点平面读片,1.中央管敞开为第脑室。室底灰质中有脑神经核和、对脑神经根出恼。孤束核包绕孤束。,2.下橄榄核
7、出现和小脑下脚形成,包围楔束副核;下脚腹内侧是三叉神经脊束和脊束核。,3.中线两旁依次为内侧纵束、 顶盖脊髓束、内侧丘系和锥体束。脊髓丘脑束位于下橄榄背外侧。,6.下橄榄核背侧的广大区域是网状结构,其中有疑核。,Wallenberg综合症：延髓背外侧综合症,病灶位于延髓上部侧方、小脑后下动脉供血区。 表现： 同侧-（1）吞咽困难，软腭无力（疑核），（2）面部感觉障碍（三叉神经脊髓束），（3）眩晕、眼球震颤（前庭神经核），（4）共济失调（绳状体及脊髓小脑束），（5）Horner征（脑干网状结构交感神经）。 对侧-痛温觉障碍（脊髓丘脑侧束）。与同侧面部感觉障碍构成交叉性感觉障碍。,PICA分支侧位
8、图,髓前段,外侧髓段（尾攀）,髓后段,扁桃体上段（头攀）,半球支和蚓支,扁桃体支,脑膜后动脉,椎动脉,Jackson综合症：舌下神经交叉瘫综合症。,病灶位于延髓上部前方近中缝处。 表现： 同侧-周围性舌下神经麻痹。 对侧-偏瘫。 可由脊髓前动脉闭塞所致。,延髓的常见综合症,3、橄榄体后部综合症 病灶位于、对脑神经核区，锥体束不受影响，有时累及脊丘束。 表现：同侧-延髓麻痹（舌咽、迷走、舌下神经），转颈、耸肩无力（副神经）。对侧-痛温觉障碍（脊髓丘脑侧束）。根据症状大小不同有不同的名称：Schmidt综合症： 、脑神经受损。Tapia综合症： 、脑神经受损。Jackson综合症： 、脑神经受损。
9、Avellir综合症： 、脑神经受损，伴有对侧感觉障碍（面部除外）。 病因：本组综合症多由神经根损伤所致，核区病灶引起者罕见。,枕大孔区综合征,病因：肿瘤、畸形等 表现： 上部颈神经根症状 枕颈部疼痛（C2-3） 强迫头位 后组颅神经损害 延髓征候,脑干网状结构,除神经核团、纤维束占据的位置外，脑干其余广大区域纤维纵横交错，网眼内布满大小不等、形态各异的神经细胞。称之为网状结构。,分区,（正中区）,（效应区）,（感受区）,中缝核群 内侧核群 外侧核群 向小脑投射的核群,范围,脊髓,脑干,间脑,后角颈部(层) 外侧，灰白质 交界处。,扩大 延髓(橄中平面)最大,存在,核 团,网状结构,后角,中缝
10、核群（正中区）,侧角,大 脑 皮 质 广 泛 区 域,脊 髓,镇痛,(针麻原理),抑制交感活动,蓝斑,去甲肾上腺能神经元,睡眠 影响精神活动,(改变睡眠脑电波),边缘系,5羟色胺能神经元,网状结构神经元 递质功能简介,(A1-A7),A6,核 团,网状结构,旁正中网状核,脑桥被盖 网状核,外侧网状核,小脑,脊髓,大脑皮质,(移位的脑桥核),网状结构 内侧区和外侧区,纤维联系和功能,丘脑,特异性 核团,特异性感觉纤维,非特异性 核团,纹状体,大脑皮质广泛区域,1 . 影响大脑,维持大脑皮质兴奋性,【上行性激动系统】,2 . 影响脊髓,维持肌张力,3 . 控制调节内脏活动,是内脏运动、内脏感觉纤维
11、的中继站,(大量侧支),非特异性 感觉纤维,存在生命中枢,内脏中枢位置,心血管中枢,网状结构的下行性影响,易化区,抑制区,脑桥网状脊髓束,呼吸中枢,延髓网状脊髓束, 层,躯体、 内脏防卫P345,运动控制P345,皮质、基底核,小脑,内脏运动内分泌P345,椎-基底动脉系统,椎动脉,在第2颈椎水平上下发出脑膜前、后动脉，通过椎间孔进入椎管，在枕大孔前方供应硬膜。 起于椎动脉颈段脊髓支和肌支在颅内血管闭塞或狭窄时可以起到重要的代偿作用。,小脑后下动脉（PICA）,椎动脉最大和最后一个分支。 供应延髓、四脑室下部、下蚓、小脑半球的下面以及扁桃体。 行程与延髓和小脑扁桃体有关。 绕过延髓，分为前、外
12、侧、后段。,小脑后下动脉（PICA）,闭塞时在临床上出现典型Wallenberg综合征。 分支与小脑上动脉和小脑前下动脉存在着广泛的软膜吻合。 基底动脉完全闭塞时，可代偿逆行充盈小脑上动脉和小脑前下动脉,PICA分支侧位图,髓前段,外侧髓段（尾攀）,髓后段,扁桃体上段（头攀）,半球支和蚓支,扁桃体支,脑膜后动脉,椎动脉,基底动脉（BA）,由双侧椎动脉在桥脑下缘汇合而成。 长度：平均：33.3cm 直径：平均：4.1mm BA有很多小分支向脑干供血 发育过程中有时可形成双干和开窗,BA,主要分支：小脑前下动脉、小脑上动脉、其末端发出双侧大脑后动脉。 BA完全闭塞的症状较重。 表现：四肢瘫、延髓麻
13、痹、昏迷。 个别患者：闭锁综合征。,小脑前下动脉（AICA）,起源于BA下1/3，少数起于中1/3. 供应桥脑、小脑中脚以及下蚓等部位。,小脑上动脉（SCA）,BA最后一对幕下分支。 行程（围绕脑干）：桥段 环池段 四叠体段 SCA有时可以双干或三干 供血：向小脑上部的外侧面、小脑上脚、齿状核、小脑中脑及上蚓。,大脑后动脉(PCA),是基底动脉发出的最后痊地幕上分支,一般在鞍背或稍上一点。 起始段在环池内绕中脑走行，分为大脑脚段、环池段和四叠体段。 PCA主要分支：丘脑后穿支、脉络膜后内侧动脉、脉络膜后外侧动脉，后胼周动脉及皮层支,大脑后动脉(PCA),供血：主要供应大脑半球包括枕叶距状裂视觉
14、中枢、颞叶底部。深支分布于脑干。 深支分布于脑干,椎-基底动脉系统主要分支（前后位）,小脑的解剖和定位诊断,小脑,外形,分部,功能,绒球小结叶,原小脑,按外形,按发生,维持平衡,旧小脑,新小脑,小脑半球外侧部,半球内侧部+其余小脑蚓,调节肌张力,运动协调,按纤维连系,前庭小脑,脊髓小脑,大脑小脑,小脑内部结构,皮质,髓质（髓体）,【小脑核】,分为三层。,分子层 梨状细胞层 颗粒层,进出小脑的纤维 (上、 中、下脚) 在小脑中央汇聚而成。,包埋在小脑髓质内 的灰质核团，包括： 齿状核、栓状核、 球状核、顶核 。,下脚,小脑,纤维联系,大脑皮质,脑桥核,古小脑,旧小脑,新小脑,齿状核,球、栓 核,
15、腹前、 外侧核,红核,脊 髓,前庭核,顶核,前庭器,丘脑,网状 结构,上脚,中脚,小脑中脚,将大脑皮质的运动 信息传入新小脑。,小脑上脚,由新、旧小脑的传出 纤维组成。,小脑下脚,传入来自脊髓的感觉信息到旧小脑， 及连系古小脑的往返平衡纤维。,小脑,外形,分部,功能,绒球小结叶,原小脑,按外形,按发生,维持平衡,旧小脑,新小脑,小脑半球外侧部,半球内侧部+其余小脑蚓,调节肌张力,运动协调,按纤维连系,前庭小脑,脊髓小脑,大脑小脑,小脑病损的定位诊断,小脑的基本功能 绒球小节叶 与躯体平衡和肌张力的调节有关,小脑病损的定位诊断,、旧小脑 接受脊髓的非意识性 本体感觉冲动调节肢体 协调运动和维持肌张力 、新小脑 受大脑皮层的影响 协调肢体的精细运动,小脑病损的定位诊断,二、小脑损害的表现 共济失调 肢体远端精细运动障碍 平衡障碍 躯体平衡障碍、小脑性步态 辩距不良 运动不足或过度,小脑病损的定位诊断,协同障碍 起坐试验 快速轮替异常 （disdiadochokinesia） 意向性震颤 肌回跳现象 肌张力降低及钟摆样膝反射,
