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1、宽QRS波心动过速,分析思路与鉴别要点,一.宽QRS波心动过速分析思路 二.宽QRS波心动过速鉴别要点 三.宽QRS波过速分析注意问题,主要内容,QRS 时间0.12s ;频率100 次/min 自发:连续3个以上 ;诱发:连续6个以上,前言（定 义）,前言（分类 起源分类）,80% 室性心动过速（起源于His束以下） 20% 室上性心动过速（起源His束以上）（伴传导异常）,分叉,室上速伴差传（心动过速引起，生理束支阻滞，窦律下QRS正常） 既往有束支阻滞或室内阻滞 旁路前传SVT（预激综合征） 其他（高钾、抗心律失常药物、严重心肌缺血和左室肥厚） 起搏心律或其他人工装置,2015 ACC/
2、AHA/HRS SVT Guideline,前 言,依据V1导联宽QRS波形分为 右束支阻滞型 (V1导联QRS以正向波为主） 左束支阻滞型 (V1导联QRS以负向波为主）,前 言（形态分类）,（一）心电图分析资料要求、分析思路 （二）结 合 临 床（三）电生理检查,一.宽QRS波心动过速分析思路,12导联心动过速的心电图,加做12个长描导 联，必要时应加做 食管导联,发作前后12导联 心电图,肢导：心电轴 胸导：波形,寻找P与QRS波群关系,对照分析有助诊断,（一）心电图分析1.心电图资料要求,心律失常的通常分析思路P波 心房激动起源QRS波群 心室激动起源P与QRS关系 房室传导关系提早、
3、延迟或矛盾现象,宽QRS心动过速分析思路QRS波群分析重点、热点找P波，分析P与QRS关系难点对照发作前后心电图分析重视,2.心电图分析思路,（二）结合临床分析 病史、血流动力学改变、刺激迷走神经、药物反应等,1 食管心房调搏,食管导联P(A)波高大，明确房室分离或室房文氏传导有助VT诊断 心房起搏夺获心室,QRS波变形支持VT诊断,（三）电生理检查,2 心内电生理检查,记录A波，AV分离有助VT诊断,V前无H波或HV间期30ms 诊断VT金标准,心室起搏标测或激动标测可进步明确VT起源部位,(一)宽QRS波分析,1、胸导 2、肢导 3、时间 意义有限, 同向性 RS 型 不符BBB Vi/V
4、t,正 向 负 向,没 有 时 间,RBBB LBBB, 1 1, QRS电轴 无人区 aVR导联 4 步法,二.宽QRS波心动过速鉴别要点,RBBB 0.14 s LBBB 0.16 s( 0.20s ),胸前导联QRS波同向性,几乎100%VT,支持VT,宽QRS波群心动过速时具备下列表现之一者有助于排除旁路前传 V46导联QRS波群以负向波为主（不能排除Mahaim纤维） V26导联QRS波群有qR型（限无器质性心脏病者） 房室分离,Brugada 流程 ,正向同向性支持VT （除外旁路前传）,无RS型 RS间期100msRS间期测量：从QRS 起始量至S波最深处,胸导是否有RS型,VT
5、,Brugada 4步流程,SVT VT,胸导无RS型VT,胸导RS间期100msVT,胸导RS间期100msSVT,否,类RBBB时 V1：单相波(R)或双相波 (qR、Rs)左突耳征: Rsr,RR(RR) V6：呈QS型、qR型或R/S30msS波降支切迹rS间期60msV6：起始有q或Q波,不符合典型左束支阻滞图形,Vi/Vt比值(initial/terminal),Vi/Vt值 1,Vi/Vt值 1,SVT,VT,Vi/Vt值 1-VT,-30 ,肢体导联电轴,指向无人区,注意： 窦律电轴指向无人区 左侧旁道伴逆向性折返心动过速（例外）,VT,心电轴极度右偏几乎肯定为VT,aVR导联
6、波形 起始R波 起始r或q40ms Q降支顿挫 Vi/Vt值 1,AVR导联(Vereckei),VT,aVR导联起始R波-VT,aVR导联R波40ms-VT,（二）P与QRS关系分析, 找 P 清楚导联 1.寻找P波 同步对照分析 窦律对照分析2.分析P波 3.P与QRS , 直立P波 逆行P波,同窦(分离) VT 不同(有关) AT,QRS 前 SVT QRS 后 VT/SVT, 房室分离50% - 逆传二度20% - 1：1逆传30% VT/SVT （抑制逆传）, VT （夺获、融合）,常选、V1或Lewis导联、S5导联 必要时加做食管导联有助明确P波。 在R振幅低的导联常易识别P波。
7、,QRS分裂酷似房速,房室分离示室速,导联P波清楚，QRS时间0.20s，证实I导联中的“P波”是QRS的一部分。,多导同步对照分析,找P波清楚的导联,有助宽QRS分裂误认为P波的识别。,室速 分离 融合 夺获,房室分离（室性融合波、心室夺获）是VT有力证据（偶可见交界速或AVNRT逆传受阻）,（三）发作前后ECG对照,窦性QRS 早搏QRS ,BBB、WPW(同) SVT 窄或宽但不同 VT,室早与W C T 同 VT 房早与W C T 同 SVT,WCT:频率130bpm,QRS时 间0.13s，LBBB。,窦律呈LBBB,同WCTSVT;对照STV2初始重有PAVRT.,A图为窦律:示W
8、PW,B图为WCT初始同预激向量,A 窦律有室早,B WCT同室早 VT,avR,avL,avF,V1,V2,V3,V4,V5,V6,B,A,2015 ACC/AHA/HRS SVT Guideline,1.客观对待鉴别要点和流程图任何指标都有例外 综合分析 2.注意VT与SVT并存警惕漏诊 3.注意识别伪宽QRS引起误诊,三.分析中应注意问题,男，55岁。 图A 心肌炎 QRS0.24s 误诊VT,图B 电复律后 窦律宽QRS同心动过速 证实A图为室上性心动过速伴室内阻滞,A:男65 扩张性心肌病。V1呈qRs、V6呈QS，示VT（掩盖房扑),B 用胺碘酮终止VT 显示房扑。,图A 房扑伴“巨R波” 易误认为 VT,图B 2小时后示AMI典型表现,明确急性心肌梗死房扑 (导联可见F波),最后指出：对一时难以鉴别的W.C.T.应按V.T.处理对血流动力学已有改变者应尽快电复律， 既是治疗需要，同时对照分析又助鉴别,
