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1、Gannan Medical University,第十二章 唾液腺常见疾病 Salivary Gland Diseases,概述,三 对大唾液腺(腮腺、颌下腺、舌下腺);小涎腺分布广泛 唾液腺分泌唾液功能 炎症、舍格伦综合征、肿瘤及类瘤样病变,第一节 唾液腺炎症,化脓性、病毒性和特异性三类腮腺颌下腺舌下腺、小涎腺,急性化脓性腮腺炎 (acute pyoginic parotitis),病因 以前腹部大手术后,称手术后腮腺炎(现已少见) 慢性腮腺炎急性发作或邻近组织急性炎症扩散,腮腺损伤 病原菌:金葡菌为主,其次为链球菌严重的全身性疾病,机体抵抗力下降时逆行性感染腮腺,临床表现,常单侧发病;
2、红肿热痛,以耳垂为中心; 导管口红、挤压有脓性分泌物; 脓肿形成向相邻组织间隙扩散,穿破腮腺筋膜及相邻组织,外耳道,翼腭窝、咽旁、颌后、下颌角区,甚至通过颅底扩散到颅内,危及生命。,诊断与鉴别诊断,临床表现,全身中毒反应及局部穿刺,抽出脓液而确诊。 辅助检查 血象高,急性化脓性腮腺炎不宜作腮腺造影,以免促使感染扩散。 鉴别诊断: 咬肌间隙感染:肿胀中心及压痛点,张口度导管口 流行性腮腺炎:流行史、导管口,淋巴比例,治疗,应针对全身状态、病程阶段,采取相应治疗措施,病人的营养及水电解质平衡。 抗生素选择 患侧腮腺导管口分泌物细菌培养及药敏实验,有针对地选用抗生素。 局部治疗,保持口腔卫生。 切开
3、引流 指征:皮肤暗紫,凹陷性水肿,跳痛、压痛点、穿刺见脓,导管溢脓、全身症状 方法:局麻,“S”切口,逐个切开,置引流条 保守治疗:热敷等理疗,1毛果芸香碱、Vitc片含服,慢性复发性腮腺炎 (chronic recurrent parotitis),病因儿童和成人均可发生,转归不同。 儿童先天结构异常或免疫缺陷,免疫系统发育不成熟,上感或口腔病灶容易逆行性感染腮腺。 成人儿童复发性腮腺炎延期愈合而来。,临床表现,儿童以5岁最多见,男多于女。腮腺反复肿胀不适,较流行性腮腺炎轻,皮肤潮红,挤压导管口有脓液或胶冻状液体流出。 数周或数月发作一次不等,年龄越小,发作越频繁。,诊断和鉴别诊断,诊断:根
4、据临床表现及腮腺造影(末梢导管呈点状、球状扩张,排空迟缓。主导管及腺内导管无异常)鉴别:儿童流行性腮腺炎(特点);成人与舍格伦综合征鉴别。,治疗,儿童复发性腮腺炎多在青春期后自愈。 增强抵抗力,减少复发为原则。 多饮水、按摩腺体帮助排空,保持口腔卫生,刺激唾液分泌。 炎症急性发作可用抗生素。,慢性阻塞性腮腺炎 (chronic obstructive parotitis),病因:导管阻塞,唾液排出不畅局部因素:导管口损伤,疤痕愈合; 结石、异物:远端导管扩张 导管系统过长、狭窄。,临床表现,多为单侧受累,也可双侧,不明确起病时间; 腮腺区反复肿胀,与进食有关,挤压有“咸味”从导管口流出,顿感轻
5、松; 腮腺区轻微肿胀,导管口发红,流出粘稠蛋清样液,有时有粘液栓子。病程久者,腺体萎缩,颊粘膜下扪及腮腺导管呈条索状; 腮腺造影:导管狭窄,部分扩张似腊肠状。,诊断和鉴别诊断,诊断:临床表现造影(结石、导管扩张、狭窄,呈腊肠样改变) 鉴别: Sjogren综合征 成人复发性腮腺炎,治疗,保守治疗: 成人患者如发现有结石、导管口狭窄,则去除结石,扩张导管口,药物冲洗(碘甘油、抗生素); 促进腺体分泌,温盐水漱口 。唾液腺镜冲洗灌注药物。 手术治疗:保守治疗无效者,行腮腺腺叶切除术。,涎石病与颌下腺炎,涎石病:腺体内或导管内钙化沉积,导致唾液排出受阻、继发感染。 部位:颌下腺、腮腺、小涎腺 颌下腺
6、多见的原因: 导管较长,弯曲,逆动力运行 唾液成分(钙磷浓度高),临床表现,岁中、青年人多见。 堵塞症状:进食时颌下腺区肿胀和疼痛。 炎症表现:急性发作时,颌下区肿胀,皮肤颜色正常,颌下腺导管口红肿,挤压腺体,有脓液溢出。转为慢性后,发生进食后反复肿胀,腺体呈硬结性肿块。双合诊可扪及导管结石。 X线:颌下腺90可见,腮腺透射,小涎腺病理查见,诊断,根据临床特点:堵塞、炎症症状、双合诊 辅助检查:下颌咬合片,腮腺涎石具有X线透射性。一般不作涎腺造影。 鉴别诊断: 舌下腺肿瘤:舌麻、舌痛(持续性),无堵塞症状、X线(一) 颌下腺肿瘤:病史(堵塞),进行性长大 颌下间隙感染:牙源性、分泌液正常、无堵
7、塞史,治疗,一般手术治疗,目的:取出涎石,促进唾液排除,缓解症状,全身抗炎治疗。 颌下腺导管取石术 颌下腺切除术,第二节 舍格伦综合征,定义:一种自身免疫性疾病,主要破坏外分泌腺,导致粘膜及结膜干燥,90%发生于中年妇女。 病变限于外分泌腺本身者称原发性,同时伴其他自身免疫病者称为继发性。 涉及多种因素,但其根本原因和发病机制不清楚。主要与自身免疫有关。,临床表现,眼部症状:眼干(泪腺病变、泪液)异物、烧灼、磨擦感,失明。 口腔病变表现:口干(涎腺病变,涎液)口腔灼热,发粘,味觉失常;3060涎腺肿大(腮腺),易发龋齿。 结缔组织疾病:类风湿关节炎、红斑狼疮等。 腺体肿大以腮腺最常见,弥漫性,
8、边界不清。少数可触及结节状肿块,称为类肿瘤型舍格伦综合征。,诊 断,询问病史 检查 泪腺功能检查(施墨试验);唾液流量测定;核素唾液腺功能检查;唇腺活检;免疫学检查;唾液腺造影检查。 诊断标准:诊断标准不统一 原发性Sjogren综合征:干燥性角膜结膜炎,下唇小涎腺局灶性涎腺炎 继发性Sjogren综合征:确认类风湿关节炎或其它结缔组织疾病,具有上述原发性综合征一个或以上标准 多为主观症状,多种检查手段并非特异,因此,必须根据多项检查结果,排除其它疾患所致的类似症状后综合分析,协助诊断。,治疗,尚无最佳疗法,治疗全身性疾患和改善局部症状。 对症治疗 眼干滴眼药物 口干湿润口腔(漱口) 腮腺炎抗
9、生素 中医辨证施治 免疫治疗 手术治疗:结节型可摘腺体,第三节 唾液腺粘液囊肿,最常见的唾液腺瘤样病变。 病因:导管、腺体破坏外渗性囊肿(80%以上),无上皮衬里,由创伤引起;导管阻塞储留性囊肿。 临床表现: 粘液囊肿:下唇、舌尖腹侧,青少年 舌下腺囊肿:三种表现,穿刺有粘液丝,临床表现,粘液囊肿:下唇、舌尖腹侧,青少年 舌下腺囊肿:三种表现(单纯型、口外型、哑铃型),穿刺有粘液丝,诊断与鉴别诊断,诊断:不难,需鉴别如下疾病: 口底皮样囊肿:口底正中,面团样,无波动感。 颌下区囊性水瘤:婴幼儿,穿刺内容物稀薄,无粘液,淡黄清亮,涂片镜检见淋巴细胞。,治疗,沾液囊肿: 注入2碘酊,0.2-0.5
10、ml,破坏腺泡,不再分泌 手术摘除 舌下腺囊肿:手术切除舌下腺,囊壁不处理,抽吸,加压,第四节 唾液腺肿瘤,组织来源广泛,95%来自于腺上皮。 肿瘤类型多样,生物学行为复杂而特异。 临床治疗主要依据其病理和生物学特点而制定,预后各异。,多形性腺瘤 (pleomorphic adenoma),混合瘤,属于上皮源性肿瘤。出现粘液、软骨样组织为特征,组织病理形态学上多样性表现。 唾液腺腺最常见的良性肿瘤,多发生于腮腺,其次为腭部的小涎腺和颌下腺。 是具有侵袭性,包膜不完整。 部分可恶变,属“临界瘤” 。,临床表现,最常见于腮腺,次为颌下腺,舌下腺极少见。小唾液腺以腭部多见。3050岁。 无痛、缓慢渐
11、进性生长,无意中发现,质韧、活动、表面结节状。 瘤体再大也不影响面神经功能。 腮腺深叶混合瘤,软腭膨隆,软腭偏斜,不影响张口。 突然出现生长加速,伴疼痛、面瘫等症状时,应考虑恶变可能。,诊断,根据病史和临床表现;结合B超、CT等影像学检查 细针吸细胞学检查 术中冰冻 注意:大唾液腺肿瘤禁忌切取活检,以免造成种植转移,治疗,腮腺多形性腺瘤的功能性手术:包括肿瘤在内的正常腮腺组织内切除、保留面神经。 颌下腺肿瘤连同腺体一并切除不能单纯摘除肿瘤,即剜除术,Warthin瘤,又名腺淋巴瘤(adenolymphoma),为迷走于淋巴组织中的腺体肿瘤变。 好发于男性,男女之比约为6:1,与吸烟有关。主要发
12、生于腮腺。占腮腺良性肿瘤的20.6%。 常见部位是在腮腺下极,无自觉症状,可有消长史。 类圆形、光滑,质地软,有时有囊性感。常呈多发性,诊断,根据临床表现,结合性别、年龄、肿瘤部位等因素及仔细的临床检查,一般不难做出诊断。可采用以下检测方法作为辅助诊断及鉴别诊断手段。 99mTc核素显像 :热结节,治疗及预后,Warthin瘤的治疗为手术切除,以往有采用剜出术者,易复发,后主张连同肿瘤周围0.5cm正常腺体组织切除术。术中须切除腮腺后下极及其周围淋巴结。 彻底切除后一般不会复发,也极少恶变,预后良好。,粘液表皮样癌 (mucoepidermoid carcinoma),涎腺粘液表皮样癌在涎腺恶
13、性肿瘤中发病率最高,占第一位。 发生于大涎腺者以腮腺居多,发生于小涎腺者以腭部最多见,其次是颌下腺和舌下腺,其他小涎腺也可发生,特别是磨牙后腺。女性发病率较高于男性。,临床表现,高分化型多呈缓慢生长的无痛性肿块,界清,质地中等,可有面瘫,但淋巴及血行转移率低。 低分化型生长速度快,质地硬,界限不清,活动度差,与周围组织粘连甚至固定,可有疼痛,有面神经麻痹症状。颈淋巴转移率高,可出现血行转移。术后易复发。,诊断与治疗,高分化粘液表皮样癌临床上与多形性腺瘤难以鉴别,一般在手术中作冰冻活检后方能确诊。低分化型伴有腺实质破坏者,在涎腺造影中可有导管中断,远端导管出现部分或完全不充盈也可能出现分支导管破
14、坏、碘油外漏等恶性肿瘤表现。 最后确诊主要靠病理诊断。 手术治疗,化疗,放疗,生物治疗,预后,粘液表皮样癌患者预后因肿瘤的分化程度的差异而不同。高分化粘液表皮样癌术后可能复发,但很少发现颈淋巴转移,血行性转移更为少见。患者术后生存率较高,预后较好。低分化粘液表皮样癌术后容易复发,淋巴结转移率较高,且可出现远处转移,患者预较差。,腺样囊性癌 (adenoid cystic carcinoma),腺样囊性癌在小涎腺中发病率较高,最常见于腭部和腮腺及颌下腺;发生于舌下腺的肿瘤多为囊性腺样癌。在口底、牙龈及唇部等也可发生。在颌下腺及舌下腺中是居首位的恶性肿瘤。,重要临床特点,肿瘤易侵犯神经并沿神经扩散
15、: 发生于腮腺者 发生于腭部者 发生于颌下腺者 肿瘤浸润性极强,与周围组织界限不清。 手术后易复发,复发率可高达30%50%。 肿瘤沿血循环发生远处转移。转移率可高达40%,为口腔颌面部恶性肿瘤中发生远处转移率最高的肿瘤之一。主要转移到肺。 颈淋巴结转移率低。故一般不需进行选择性颈淋巴清扫术。,预后,腺样囊性癌手术后易复发,对腺样囊性癌手术后配合放疗可明显降低术后复发率,提高患者生存率,而化疗一般认为对腺样囊性癌治疗作用不明显,且因其毒副作用较大,故很少应用。 临床实验证明,有些病例出现远处转移之后,肺部转移灶一般进展缓慢,患者可以较长期带瘤生存,故对有远处转移的病例,如果原发灶能够彻底切除,
16、仍可考虑作原发灶的手术治疗。 影响预后的因素:组织病理、发病部位、临床分期、神经血管受侵、远处转移、治疗方式。,唾液腺肿瘤,腮腺解剖:深、浅叶 良性腺瘤临床表现: 病程长,膨胀性生长,无痛性肿块,有纤维包膜,周界清楚,表面光滑或呈分叶状,不粘连,移动。 腮腺深叶的肿瘤常向咽侧及软腭方向生长,咽侧膨隆、软腭肿胀、扁桃体及悬雍垂移位;并将咽旁间隙内的组织结构推向内侧,双手触诊时,可感到颈部大血管的移位和搏动,这种检查可以鉴别肿瘤是否来源于腮腺深叶(咽旁肿瘤)。 恶性涎腺肿瘤临床表现:,诊断,腮腺区包块类型繁多,治疗方案不尽相同,故在手术前明确诊断是十分重要的。通过详细询问病史及仔细的望诊、触诊等检查,结合涎腺肿瘤的临床表现特点,常可作出初步的判断。例如长期生长缓慢的符合良性腺瘤临床特点的涎腺肿瘤,近期内突然生长加速、并出现疼痛、皮肤或粘膜溃疡或面瘫等症状应考虑为腺瘤恶变。,