《甲状腺功能亢进讲课》由会员分享，可在线阅读，更多相关《甲状腺功能亢进讲课（23页珍藏版）》请在金锄头文库上搜索。
1、甲状腺功能亢进,Hyperthyroidism张金娜,内容提要,定义甲状腺功能亢进简称甲亢，是由于各种原因导致甲状腺素分泌反馈控制失调，引起循环中甲状腺激素异常增多，出现以全身代谢亢进为主要特征的疾病总称甲状腺毒症：甲状腺激素过量的状态，可以由甲状腺本身病变引起，也可由甲状腺以外的因素引起。弥漫性甲状腺肿（Graves病）、毒性多结节性甲状腺肿、甲状腺自主高功能腺瘤等引起的甲亢是甲状腺毒症的重要原因。,疾病概述,甲状腺毒症的病因,分类 按引起甲亢的原因可分为三类。1.原发性甲亢 最常见，约占甲亢85%90%，病人多见于2040岁，男女之比1:47。腺体呈弥漫性肿大、两侧对称，常伴眼球突出，故又
2、称“突眼性甲状腺肿”（exophthalmic goiter）。2.继发性甲亢 较少见，年龄多在40岁以上，病人先有多年结节性甲状腺肿史，腺体呈结节状肿大，两侧多不对称；继之出现功能亢进症状，易发生心肌损害。 3.高功能腺瘤 少见，甲状腺内有单发的自主性高功能结节，结节周围甲状腺组织呈萎缩改变。放射性碘扫描显示结节碘聚量增加，呈现“热结节”。,病因,遗传因素 家族因素、性别等 免疫因素 淋巴细胞产生的两类G类免疫球蛋白抑制腺垂体分泌促甲状腺激素，并与甲状腺滤泡壁细胞膜上的促甲状腺激素受体结合，导致甲状腺素大量分泌 环境因素 细菌感染、性激素、应激和碘药物、辐射等是疾病发生和恶化的重要诱因,轻重
3、不一，典型表现有高代谢症候群、甲状腺肿及眼征三大主要症状。 甲状腺激素分泌过多症候群 主要表现为;1）性情急躁、易激惹、怕热多汗、易疲劳 2）食欲亢进却体重减轻、肠蠕动亢进和腹泻3）脉搏快而有力（常100次/分，休息和睡眠仍快）和脉压（收缩压-舒张压，正常为3040mmHg）增大,常可作为判断病情程度和治疗效果的重要标志4）基础代谢率（BMR）增高 基础代谢：人体维持生命的所有器官所需要的最低能量需要基础代谢率%=（脉率+脉压差）-111，以10% 为正常，+20%+30%为轻度甲亢，+30%+60%为中度甲亢，+60%以上为重度甲亢，人体在清醒而极度安静下，不受肌肉活动、环境温度、食物及精神
4、紧张等影响时的能量代谢率，测定必须在清晨、空腹和静卧时进行，室温20上下 甲状腺肿大 多数病人有不同程度的弥漫性、对称性甲状腺肿大，肿大程度与甲亢轻重无明显关系；听诊时，因腺体内血管扩张、血流加速，左右叶上下极闻及血管杂音，可扪及震颤感，为主要的有意义的体征。,临床表现,眼征 突眼为眼征中重要且较特殊的体征之一，多与甲亢同时发生。典型者双侧眼球突出、睑裂增宽。 运动系统 主要表现为肌无力、肌萎缩，严重者可发生甲亢性肌病（消瘦、急性可发生严重肌无力，迅速发生软瘫、急性呼吸麻痹等，慢性主要见于男性，部位以手部大、小鱼际、肩肌、骨盆肌等较明显） 指端病变 手指、足趾肥大粗厚，外形杵状指,诊断 1.基
5、础代谢率测定 2.甲状腺摄131碘率测定（正常甲状腺24h内摄碘量为总入量的30-40%，若2h内超过25%或24h内超过50%，且吸碘高峰提前出现，都表示有甲亢，但不反应甲亢的严重程度） 3.血清T3、T4含量测定 4.超声检查 5.CT、MRI,诊断与治疗原则,甲状腺大部分切除仍是治疗甲亢的一种常用而有效的方法，能使90%95%的病人获得痊愈。 手术适应症继发性甲亢或高功能腺瘤；中度以上的原发性甲亢；腺体较大，伴有压迫症状，或胸骨后甲状腺肿等类型的甲亢；抗甲状腺药物或131I治疗后复发或坚持长时间用药困难者。鉴于甲亢对妊娠可造成不良影响（流产和早产等），而妊娠又可能加重甲亢，因此妊娠早、中
6、期的甲亢病人凡具有上述指征者，仍应考虑手术治疗。 手术禁忌证：青少年病人；症状较轻者；老年病人或有严重器质性疾病不能耐受手术治疗者。,治疗原则,术前注意评估病人的身体状况和相关因素，注意有无自身免疫性疾病，是否有甲亢家族史，评估病人声音及发音状态。 了解病人的心理状态，保证病人情绪稳定，防止因疾病原因造成病人情绪波动。 术后注意观察并发症；尤其是呼吸困难和窒息、喉返神经损伤、喉上神经损伤或手足抽搐及甲状腺危象等。,护理要点,1. 术前健康教育 （1）饮食：病人因代谢率高，常感饥饿，需供病人每日56餐，宜进食奶类、蛋类、瘦肉类高热量、高蛋白、高维生素的均衡饮食，以增加手术的耐受力。每日饮水200
7、03000ml以补充出汗、腹泻、呼吸加快等所丢失的水分。但心脏病病人避免大量补充水分引起水肿和心力衰竭。禁止食用浓茶、咖啡等刺激性饮料，戒烟酒。 （2）休息与活动：提供安静轻松的环境：精神过度紧张或失眠者，可遵医嘱服镇静剂或安眠药并避免人多嘈杂、过度兴奋等各种不良刺激，必要时提供单人病房。指导病人调整心态，正确面对现实，保持精神愉快，情绪稳定。,健康教育,（3）突眼护理 眼睑闭合不全者注意保护角膜和结膜，经常点眼药水，防止干燥、外伤及感染，外出戴墨镜或使用眼罩以避免强光、风沙等的刺激。睡眠时头部抬高，减轻眼部肿胀。若病人无法闭合，可涂抗生素眼膏，并覆盖纱布，或使用油纱。眼睑闭合严重障碍者可行眼
8、睑缝合术。 （4）完善术前各项检查：1）颈部X线检查，了解气管有无受压；2）喉镜检查，确定声带功能；3）颈部B超检查，判断手术范围4）遵医嘱测量基础代谢率，了解甲状腺功能状况，选择手术时机；5）一般血液检查及甲功检查T3、T4数值,（5）手术体位的练习（6）药物准备 是术前用于降低基础代谢率的重要环节。服用碘剂每日3次，第1日每次3滴，第2日每次4滴，依次逐日每日增加1滴至每次16滴为止，然后维持此剂量。由于碘剂刺激口腔和胃黏膜，引起恶心、呕吐、食欲不振等不良反应，可在饭后冷开水稀释后服用或用餐时将碘剂滴在馒头、饼干、面包等固体食物上一同服用。术前禁用阿司匹林等软化血管的药物，防止术中出血。（
9、7）术前准备：1）皮肤准备：清洁切口处皮肤，剪指甲2）术前禁饮食，常规禁食10h，禁饮4h。3）手术日晨准备,2. 术后健康教育,（1）体位：全麻清醒后，告知采取半卧位，利于呼吸及手术切口的引流。 （2）病情观察：术后遵医嘱给予低流量2L/min鼻导管吸氧或面罩吸氧，给予心电监护，观察生命体征变化，床边常备气管切开包 1）观察有无呼吸困难和窒息 2）了解病人发音和吞咽情况，判断有无声音嘶哑，声调降低，误咽及饮水呛咳等并发症的发生； 3）观察有无头晕、恶心等颈过伸综合征的发生； 4）观察有无手足抽搐的发生；,5）观察有无甲状腺危象发生，是甲亢手术的严重并发症，避免感染、严重精神刺激、过度劳累、高
10、温、饥饿、分娩、创伤、不适当的停用碘剂及甲状腺术前准备不充分等诱发因素 甲状腺危象急救护理：绝对卧床休息，呼吸困难者取半坐卧位，立即吸氧，建立静脉通路；遵医嘱准确给予丙硫氧嘧啶、复方碘溶液、肾上腺素能受体阻滞剂、氢化可的松等药物，严密观察病情，掌握碘剂的剂量，并观察中毒或过敏反应；准备抢救物品，如镇静剂、血管活性药、强心剂等；密切观察病情变化：定期测量生命体征，观察神志变化，准确记录24h出入量；对症护理：体温高者给予降低体温；躁动不安使用床档或约束带加强病人安全；昏迷者注意皮肤、口腔护理，定时翻身，防止压疮和坠积性肺炎的发生。,甲状腺危象：甲亢术后严重并发症之一，临床表现为术后1236小时内
11、病人出现高热（39）、脉快而弱（120次/分钟）、大汗、烦躁不安、谵妄甚至昏迷，常伴有呕吐、水泻。死亡原因多为：高热虚脱、心力衰竭、肺水肿、严重水、电解质紊乱等。甲状腺危象用药：复方碘化钾35ml，紧急时将10%碘化钠510ml加入10%葡萄糖500ml中静脉滴注，保证循环血液中甲状腺素水平； 氢化可的松：每日200400mg，分次静脉滴注，拮抗应激反应；肾上腺素能阻滞剂：利舍平12mg，肌肉注射；或普萘洛尔5mg加入葡萄糖溶液100ml中静脉滴注，降低周围组织对儿茶酚胺的反应。镇静剂：常用苯巴比妥100mg，或冬眠灵II号半量肌肉注射，68小时1次；降温：常用物理降温、药物降温和冬眠治疗等综
12、合措施，使病人体温维持在37左右；静脉输入大量葡萄糖溶液；心力衰竭者，加用洋地黄制剂.,冬眠： 号：氯丙嗪50mg、异丙嗪50mg、哌替啶100mg加入5%GS250ml静滴，用于一般冬眠疗法 适应症：高热、烦躁患者 禁忌症：呼吸衰竭患者 号：哌替啶100mg、异丙嗪50mg、氢化麦角碱0.30.9mg（适用于心动过速的烦躁患者）,（3）观察有无甲状腺毒症性心脏病的发生甲亢心是严重的并发症之一，甲亢可引起心肌损害，导致心率失常、心脏扩大、心功能减退等表现 诊断标准：伴房颤、期前收缩或心脏扩大高输出量顽固性心衰甲亢控制后上述症状好转或改善,（4）切口护理：观察切口有无渗血，颈部有无肿胀，保持创面
13、敷料清洁无渗出，及时更换潮湿敷料并估计渗血量。 （5）饮食：告知术后6h可进冷开水或冷流质饮食，以利于颈部血管收缩，减少出血机会。如果有饮水呛咳，提示有喉上神经损伤，不宜进流质饮食，改为软食或半流饮食。 （6）颈部引流管的护理，保持通畅，观察引流液的色、性、量，避免脱出。 （7）药物指导：甲亢术后继续服药非常重要，术后第1天开始口服碘剂每日3次，第1日每次16滴，第2日每次15滴，依次逐日每日减少1滴至每次3滴为止，可停服碘剂。,3. 出院指导 （1）休息与运动：注意休息，适当锻炼，增强体质，劳逸结合，3个月内避免重体力劳动，保持身心愉快，建立良好的人际关系，避免情绪激动。（2）饮食指导：普通饮食，手足抽搐的病人嘱咐限制含磷较高的食物，如牛奶、瘦肉、蛋黄、鱼类等，注意钙剂的补充。,（3）用药指导：对于甲状腺切除的病人，应按时足量口服左旋甲状腺素片（具体剂量见出院医嘱），以替代甲状腺功能、预防肿瘤复发，服药期间应定期复查，不可擅自停药或改变剂量。（4）专科指导：术后部分病人会出现手足抽搐、面部麻木等症状，可遵医嘱适当补钙，同时多晒太阳以促进钙的吸收；注意眼睛的保护；妊娠可加重甲亢，宜治愈后再次妊娠。 （5）复诊指导：告知出院后一个月回院复查，定时监测甲状腺功能状态，终生随防。出现心悸、手足震颤等情况及时就诊。,
