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1、重症监护室（ICU）医院感染监测,医院感染管理科 王燕,监测目的,监测ICU患者医院感染率； 建立ICU患者医院感染相关数据比较体系； 发现医院感染流行和暴发； 减少导管留置和器械相关感染的发生； 利用监测资料说服医务人员遵守感染控制规范； 评价控制效果。,监测对象及ICU类型的选择,监测对象 被监测的对象必须是住进ICU进行观察、诊断和治疗的所有患者；与ICU感染率计算有关的感染必须是发生在ICU，即患者住进ICU的时间48小时，患者转出ICU到其他病房后48小时内发生的感染仍属ICU感染。 ICU类型的选择 根据医院情况至少选择一个ICU或选择多个ICU作为监测单位，优先选择综合ICU和侵
2、入性操作较多、医院感染率较高的ICU。,监测指标,不同类别ICU的总体医院感染率，日感染率及调整感染率，器械（中心静脉导管、导尿管、呼吸机）使用率及其相关感染率。,器械相关感染定义,呼吸机相关肺炎 感染前48小时内使用过呼吸机，有全身及呼吸道感染的症状和体征并有胸部X线及实验室检查依据，或临床医生诊断的肺部感染。 导尿管相关泌尿道感染 近期内留置导尿管史（通常为7天内），有或无泌尿道感染的临床症状和体征，尿培养革兰阳性球菌数104CFU/mL，革兰阴性杆菌数105CFU/mL。,器械相关感染定义,中心静脉导管相关血流感染 感染前48小时内使用过中心静脉导管的患者有感染的临床表现(如发热、寒战和
3、（或）低血压等)，血培养至少可获得1个阳性的结果，导管半定量细菌培养阳性（15CFU/导管尖段5cm）或导管定量培养阳性（102CFU/导管段），并且与外周静脉血中分离出的病原菌种类和抗菌谱相同，除血管内导管外，无其他明确的血液感染源。,监测方法,医务人员的教育和培训 对参与ICU医院感染监测科室的医护人员进行培训，掌握器械相关感染的诊断标准；严格掌握使用导管的适应证和置管部位、执行正确的置管方法和置管后的护理。 确保ICU护理质量，以减少器械相关感染的发生率。,各级人员职责与任务,医师 严格掌握使用导管的适应证、置管部位、正确的置管方法。 当发生或怀疑器械相关感染时，应送标本做细菌微生物培养
4、。中心静脉置管患者不需常规进行导管尖端的培养，在考虑中心静脉导管相关血流感染时，应首先判断导管是否仍有保留的必要性，根据保留与否，分别采用不同的送检方法。 正确填写检验报告申请单。 根据微生物学药敏结果选择抗菌治疗。,各级人员职责与任务,护士 每日登记ICU患者日志。 观察患者生命体征及插管部位变化。如留置中心静脉导管患者出现插管局部疼痛，不明原因的发热，或其他提示发生局部或血流感染的迹象时，应检查插管部位。 记录导管置入和拔除的时间以及操作者。,各级人员职责与任务,护士 加强导管和置管部位护理。如对于中心静脉导管（短导管）每2天更换一次纱布敷料，每7天更换一次透明敷料；当敷料变潮、松动、污染
5、或需要观察插管部位时，更换敷料。 当发生感染或怀疑感染时，按要求正确采集标本并及时送检。标本应在采集后1小时内送往实验室（厌氧培养要在10分钟内送检）。 通知医院感染监控专职人员。,各级人员职责与任务,医院感染监控专职人员 对监测科室的医护人员进行培训，掌握医院感染定义与诊断标准。 持续观察ICU患者，在患者转出到其他科室后继续跟踪调查48小时。 查看医生病程记录、护理记录、体温单、X线检查和微生物学检测结果等，向医师、护士了解情况，根据患者临床征状体征、相关检查（胸部X线检查、微生物学检测）结果判断是否为医院感染以及器械相关感染。如确定是，填写ICU医院感染病例监测表。,各级人员职责与任务,
6、医院感染监控专职人员 负责检查ICU护士填写的ICU患者日志（每日填写，避免遗漏），并做好临床科室与微生物室之间的协调工作。 输入医院感染监测数据，每月小结，观察与感染相关的因素，提出临床干预措施。 将监测数据反馈给监测科室，不断改进质量。,感染标本的采集方法,临床医护人员应高度重视临床疑似病例标本送检率，提高送检标本的合格率，正确掌握标本的采集时机和方法以及送检时限，及时发现疑似病例。,感染标本的采集方法,中心静脉导管相关血流感染的标本采集方法 临床医师首先判断导管是否仍有保留的必要性。按导管保留与否分别采用不同的方法采集标本。,中心静脉导管相关血流感染的标本采集方法,适合于保留导管 标本采
7、集要求：从该可疑的中心静脉导管相关血流感染（CR-BSI）患者至少采取2套血培养，其中至少一套来自外周静脉，另一套则从导管中心或VAP隔膜无菌采集，两套血标本的采血时间必须5分钟，分别标记清楚。,中心静脉导管相关血流感染的标本采集方法,适合于导管拔除 标本采集要求：从独立的外周静脉无菌采集2套血培养。无菌状态下取出导管进行定量培养或剪下导管尖端或近心端的5cm交实验室进行半定量平板滚动培养。采血方法：采血者用速干乙醇消毒液洗手；75乙醇消毒培养瓶的橡胶塞，待干60秒；用络合碘消毒皮肤，消毒范围的直径为5cm，待干60秒钟后进行穿刺；穿刺部位消毒后不得再触摸。两个部位采血时间必须5分钟。,中心静
8、脉导管相关血流感染的标本采集方法,每瓶采血10mL，尽量保证两套血培养采血达40mL，提高阳性检出率。 采血后，血培养瓶应尽快送至微生物实验室。采血后的血培养瓶室温放置不能超过12小时。,痰培养标本采集方法,患者能自行留痰者 让患者嗽口后，采集用力咳出气管深处的痰液于无菌集痰器内，盖好瓶盖送检。最好为清晨第一口痰，避免唾液。 无法咳痰或不合作者 协助患者取适当卧位，由下向上叩击患者背部，戴好无菌手套，无菌集痰器分别连接吸引器和无菌吸痰管。按吸痰法将痰吸入无菌集痰器内，加盖送检。注意严格无菌操作；无菌集痰器开口高的一端接吸引器，低的一端接吸痰管。,尿标本采集方法,中段尿 使用肥皂、清水清洗外阴，
9、撑开外阴或翻转包皮，收集中段尿1050m。 导管尿 络合碘消毒导尿管（接头上端近会阴部）两遍，用无菌注射器抽取导管尿10m。注意采集后立即送检，若不得不延迟，标本应保存于4。,调查登记方法,医院感染监控专职人员每天到选定的ICU，对监测起始时间已住进ICU和此期间新进入ICU的所有患者进行调查，观察每个患者医院感染发生情况，有医院感染者填写ICU医院感染病例监测表，医院感染包括所有感染部位。,感染病例发现的方法,同医院感染发病率调查方法。医院感染监控专职人员应持续观察每一个被调查的ICU患者（患者转出ICU后，继续跟踪调查48小时）；查看医生病程记录、检验报告单、护理记录、体温单等，向医生、护
10、士了解患者情况。重点需关注有留置中心静脉导管、导尿管和使用呼吸机的患者。患者出现中心静脉插管局部疼痛，不明原因的发热，或其他提示发生局部或血流感染的迹象，这时应去掉敷料，检查插管部位；观察尿的颜色、澄明度；观察痰的性状、颜色和量。通过以上各项指征、实验室报告等确定相关部位的感染诊断。,ICU医院感染病例监测表的填写,表1 ICU医院感染病例监测表 患者编号 一、一般情况 姓名 住院号 性别：男 女 年龄 岁 月 天 入院日期 年 月 日 转入ICU日期/时间 转出ICU日期/时间 转出至 病房 或 出院 临床诊断 ； ； 转归 治愈 / 好转 /未愈 /死亡 /其他 二、医院感染情况 感染部位
11、 感染日期 相关侵入性操作 （1） 使用呼吸机/中心静脉插管/尿道插管 （2） 使用呼吸机/中心静脉插管/尿道插管 （3） 使用呼吸机/中心静脉插管/尿道插管 标本名称 送检日期 病原体 药物敏感结果 （1） （2） （3） 填表人,ICU医院感染病例监测表的填写说明,表中所列项目是必填项目，各医院可根据本院开展工作的具体情况增加其他项目。 患者编号 应用计算机软件处理资料的，每随机输入一个患者的信息，都有一个对应的号码，值得注意的是监测表上的编号应与计算机给出的编号一致，便于查询。,ICU日志填写,由ICU护士填写ICU患者日志（见表2），每日8AM或每夜12时填写，避免遗漏。每日登记进入I
12、CU新住进患者数；每日住在ICU患者数；使用呼吸机、中心静脉插管、尿道插管患者数，上月末日住ICU患者数；上月末日住ICU患者数指上月最后一日未移出ICU的患者数。新住进患者数指当日新住进ICU的患者人数；住在患者数指当日住在ICU的患者人数，包括新住进和已住进ICU的患者人数；中心静脉插管患者数、导尿管插管患者数和使用呼吸机患者数指当日使用该器械的患者数。,ICU月总结,根据ICU患者日志形成ICU患者月总结，它可提供处在某种危险因素（即ICU）的人群资料，在计算各种率时使用。由医院感染监控专职人员进行ICU月总结。包括： 本月新住进患者数指在本月新住进ICU的患者数，表2中为100人。 本
13、月患者数指上月末住在ICU的人数加上本月每日新住进ICU患者人数的总数。表2中为110人。 本月住在ICU患者日数指本月患者住在ICU总日数，即本月每日住在ICU患者人数之和，表2中为367日。 本月使用呼吸机患者日数、本月中心静脉插管患者日数、本月留置导尿管患者日数指本月使用该器械的患者住ICU日数，本例分别为105、127、358。,临床病情等级评定,每月分4次(每周一次，宜相对固定)，对当时住在ICU的患者按ICU监测患者临床病情分类标准及分值(表3)进行病情评定。在每次评定后记录各等级(A、B、C、D及E级)的患者数(见表4)。在评定时，按当时患者的病情进行评定，与过去的情况以及将来要
14、出现的情况无关。有相同诊断的患者，可能不属于同一临床分类级别。并非所有的患者均受到评定，为了方便，每月定为4周。,监测数据统计,感染率及调整感染率的计算 感染率的表达方式有2种，即病例(例次)感染率和患者日感染率。,监测数据统计,器械相关感染率的计算,监测数据统计,器械使用率的计算,举例：,例：某月对某综合ICU监测（见表2），共发生医院感染12例，其中呼吸机相关肺炎1例，中心静脉插管相关血流感染2例，留置导尿管相关泌尿道感染3例，胃肠道和手术部位感染各3例。“新入院患者数”100人，“住在ICU患者日数”为367日，“使用呼吸机患者日数”为105日， “使用中心静脉导管患者日数”为127日，
15、“使用导尿管患者日数”为358日，ICU病人各危险等级患者数见表4，共计46例患者，总分值119分则：,结果：,病例感染率12/(100+10) 100 10.91 患者日感染率12/3671000 32.70 平均病情严重程度=119/46=2.59 调整日感染率=32.70 /2.59=12.63 呼吸机相关肺炎感染率1/105 1000 9.52 ,结果：,中心静脉导管相关血流感染率2/127 1000 15.74 导尿管相关尿路感染率3/35810008.38 呼吸机使用率105/367 100 28.61 中心静脉导管使用率127/367 100 34.60 导尿管使用率358/367 100 97.55 ,数据的整理、分析、比较及反馈,专人负责，每日填写，避免遗漏，及时整理完善数据。 如发现数据缺失，及时查找和分析原因（人的因素、概念、流程、方法），并采取改善措施。 每3个月对监测指标进行小结，不断提高监测数据收集的准确性，与临床及时沟通。,数据的整理、分析、比较及反馈,将本医院ICU器械相关感染率与湖南省或全国医院感染监控网资料进行比较。若感染率过高，应查找引起感染的原因，采取相应的控制措施；感染率过低，也应查找原因，是否存在漏报等原因。 反馈监测资料，督促医生能及时完成各项检查和检验申请，为医院感染病例的正确诊断提供根据。减少器械使用时间和器械相关感染。,
