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1、双相情感障碍的规范化治疗与药物不良反应处理,双基及686项目培训备课组,中国精神疾病防治指南简介 双相情感障碍的诊断与鉴别诊断 双相情感障碍的治疗原则与药物不良反应处理,中国精神疾病防治指南简介 双相情感障碍的诊断与鉴别诊断 双相情感障碍的治疗原则与药物不良反应处理,中国精神疾病防治指南简介,99年底北大精研所从与美国哈佛大学开始接触 2000年6月国际精神药物治疗指南会议在北京举行 会后中美双方正式合作立项 01年8月卫生部邵瑞太司长接见哈佛大学该项目专家，定位卫生部系列指南项目之一 02年3月指南第三次会议。中方50余人、美国及欧洲精神病学家12人参加,中国精神疾病防治指南简介,2002年
2、一共开会7次，反复讨论修改同时，做了相关的调研2003年8月，经卫生部审查后付印2004年开始正式推广2005年大规模推广,中国精神障碍防治指南专家委员会,名誉主任：沈渔邨 主任：张明园 舒 良 学术委员会委员： 沈渔邨 杨德森 刘协和 沈其杰 王祖新 舒良 张明园 陈远光 马崔 顾牛范 陈彦方 黄明生 蔡焯基 周东丰 赵旭东 张立 严俊,中国精神障碍防治指南起草委员会,中国精神障碍防治指南精神分裂症编写组：舒 良（组长） 于欣 马崔 王传跃 司天梅 纪丽萍 师建国 陈彦方 张培琰 姚贵忠 徐一峰 黄明生 中国精神障碍防治指南抑郁障碍编写组： 江开达（组长） 马弘 王向群 王祖新 孙学礼 朱紫
3、青 季建林 张明园 周东丰 胡健 梅其一 蔡焯基 中国精神障碍防治指南双相障碍编写组：沈其杰（组长）马辛 王高华 田成华 刘铁榜 汪向东 李华芳 何燕玲 郑洪波 张鸿燕 郝伟 赵靖平 秘书组：张鸿燕（秘书长）司天梅 刘铁榜 汤宜朗 朱紫青 王传跃,中外结合 亦治亦防 版式统一 写法规范 国家推广,中国精神疾病防治指南简介 双相情感障碍的诊断与鉴别诊断 双相情感障碍的治疗原则与药物不良反应处理,双相障碍的概念,双相障碍（Bipolar disorder，BP）也称双相情感障碍，一般是指既有躁狂或轻躁狂发作，又有抑郁发作的一类心境障碍。双相障碍一般呈发作性病程，躁狂和抑郁常反复循环或交替出现，但也
4、可以混合方式存在。 “指南”将躁狂症和环性心境也包括在内,双相障碍的流行病学,西方发达国家双相障碍流行病学资料7080年代：终生患病率为3.03.4%90年代：5.57.8%（Angst, 1999） 中国双相障碍流行病学资料缺乏系统的调查大陆仅为0.42（包括仅有躁狂发作者）台湾省（1982-1987）在0.7-1.6%之间香港特区（1993）男性为1.5%、女性为1.6%,双相障碍的诊治现状,整体识别率较低I型：往往将严重躁狂误诊为精神分裂症或分裂情感性精神障碍II型：漏诊率更高，常将抑郁后的轻躁狂状态错误的认为是抑郁状态的恢复,双相障碍的诊治现状,诊断率低： BPD平均在发病后10年才被
5、诊断（15-20岁首发，25-30岁间被诊断） 平均发作三次或经三名精神科医生后才被诊断 80%BPD者在确诊前被误为DD，次为Sch 48%BPD中有40%曾诊为DD（Ghaemi等，1999）,双相障碍的诊治现状,治疗率较低据国外文献报道，真正接受治疗的不足50%,误诊,主要将BP诊断为DD 50%的双相被误诊为单相 37%的双相患者在曾有过一次躁狂或轻躁狂发作后，在精神卫生机构初次就诊时仍被误诊为单相抑郁 其中23%的患者成为或加重了快速循环发作,双相抑郁难以早期诊断的原因,20世纪60年代Leonhard等将重症抑郁（ major depressive disorder ，MDD)分为
6、单相抑郁（UPD）和双相障碍（BPD） 40年来两者发展很不平衡，临床研究和实践中BPD远远落后于抑郁障碍（DD） 20世纪70年代以来，欧美少数BPD研究先驱者的临床研究进展未能反映到国际分类诊断系统中 陈旧的概念一直约束当今BPD的临床实践和研究,双相抑郁难以早期诊断的原因,病人很少主诉轻躁狂（HM）甚至躁狂发作 超过50%的双相障碍患者将抑郁发作体验为第一次发作（很少体验到躁狂发作） 不典型抑郁症状（食欲增加、睡眠过多、明显疲劳、精神运动迟滞）在双相抑郁更常见 双相型、环型心境：躁狂相对短暂和轻度，患者常难以回忆或不认为异常,现有分类诊断系统中 BPD概念的局限性,ICD-10（1992
7、）未正式使用BPI、II型，也无II型定义，无循环型 DSM-IV（1994）将抗抑郁治疗所致躁狂、轻躁狂及混合型躁狂均归为药物或治疗所致心境障碍，而非BPI或II型 轻躁狂的病期标准定为4天以上，过严 不重视BP家族史及人格气质在BPD诊断中的重要性 混合性发作概念狭窄,目前对药物诱发情绪高涨的共识,应属于BPD Akiskal(1978)发现诱发的轻躁狂（HM），其后有自发HM，应属于BPII Sultzer等（1989）复习文献指出：药物诱发情绪高涨均属BPD，患者常有BP家族史 HM的病期标准可少于4天 Akiskal(1977)证实HM病期可为2天 Wick和Angst(1991)研
8、究发现其众数范围为1-3天,双相障碍的诊断分类系统,CCMD-3我国现行的临床分类主要根据目前是躁狂还是抑郁发作，以及有无精神病性症状区分，是状态分类。 ICD-10 F31.0-31.9 DSM-IV 双相I型障碍：只要目前或病史中有达到诊断标准的躁狂发作或混合发作便属于双相I型。 双相II型障碍：指有反复的抑郁发作及轻躁狂发作，但从无躁狂发作。 快速循环？,CCMD-3双相障碍的临床分型,临床亚型 目前主要临床相 双相障碍 目前为轻躁狂 轻躁狂目前为无精神病性症状的躁狂 躁狂目前为有精神病性症状的躁狂 躁狂伴精神病性症状 目前为轻抑郁 轻抑郁 目前为无精神病性症状的抑郁 抑郁 目前为有精神
9、病性症状的抑郁 抑郁伴精神病性症状目前为混合性发作 躁狂抑郁混合/转换目前为快速循环发作 躁狂/抑郁 环性心境障碍 轻度高涨/低落持续2年 轻度高涨/低落,DSM-IV双相障碍的临床分型,临床亚型 本次发作 以往发作 双相I型障碍 单次躁狂发作 躁狂 无 最近为轻躁狂发作 轻躁狂 躁狂/混合最近为躁狂发作 躁狂 抑郁/躁狂/混合最近为混合发作 混合 抑郁/躁狂/混合最近为抑郁发作 抑郁 躁狂/混合 双相II型障碍 抑郁/轻躁狂 抑郁/轻躁狂 环性心境障碍 不足诊断的轻度 无躁狂/抑郁症状,DSM-IV双相障碍进展 双相III型和软双相,软双相的概念：目前为抑郁发作，但有以下特征：1.发病年龄轻
10、 2.有阳性家族史3.病前个性有循环性特点4.过去有过循环性心境障碍，但至今没有躁狂或轻躁狂发作5.过去做事精力旺盛6.某些其他特征，如性别、共病等,提高诊断率,首诊为sch的患者：追问病史，复述当时心情 首诊为抑郁发作：追问有无躁狂或轻躁狂发作 注意个人史中的性格特点 注意家族史 监测轻躁狂 监测难以确定的双相变化 监测混合状态,中国精神疾病防治指南简介 双相情感障碍的诊断与鉴别诊断 双相情感障碍的治疗原则与药物不良反应处理,治疗所面临的挑战,躁狂与轻躁狂症状（急性期治疗与维持治疗） 双相抑郁症状（急性期治疗与维持治疗） 对锂盐治疗无反应的躁狂发作 精神病性症状的治疗 药物的不良反应 药物之
11、间的相互作用 治疗的依从性,双相障碍治疗的难度- 临床发作形式多样,躁狂发作、轻躁狂发作 抑郁发作 混合性发作 环性心境障碍,双相障碍治疗的难度- 发作的方式,90%以上为反复发作终生平均发作9次，平均每年0.5次青少年首次发作多为D，连续数次转为M或HM，成人首次发作M与D机会相似随发作次数增多，其间歇期逐渐缩短，频率则增多间歇交替发作：MI-DI或DI-MI循环发作：MDI，DMI，约占25%快速循环发作（RC）：自发或诱发,定义：在12个月中发作四次以上不论HM或D，均应达到症状学诊断标准，但不要求达到相应的病期标准发生率：国内：RC在MD中约占7.9%在BPD中占28.81%国外：分别
12、为15%与15.2 24.2% RC多发生于BP-II型中，约占7583.5%,快速循环发作（RC）为恶性病程,双相障碍治疗的难度- 自然病程的复杂性,躁狂或混合性发作约数周至6个月平均约3个月（轻躁狂可短至13天） 抑郁发作约313个月，平均9个月 不加医疗干预多数可自发缓解 10%可转为慢性病程，是以其抑郁发作持续两年以上，期间可有与M或HM并存的混合形式,双相障碍治疗的难度- 转相与变频,抗抑郁剂治疗双相抑郁（BPD）时可转为M、HM、Mixed及循环发作（RC） * Game等（2004）报道单用Ads治疗BPD转躁为84.2%，（合用MSs 时下降为31.6%）。循环频率增加25.6
13、%， 新发生的RC为32.1% Bottlender(2001)报道158例BPID单用TCAs转躁率82%，合用MSs则为58%，说明TCAs转躁率很高。 各种抗抑郁剂转躁率大小，依此可能为： TCAsSNRI、NaSSASSRIs丁胺苯丙酮(Bupropion),双相障碍治疗的难度- 转相与变频,抗精神病药物治疗躁狂时可促转向抑郁第一代抗精神病药第二代抗精神病药 Hal. 为10.1% (12W) Olan. 为6.3% (12W),停用抗抑郁药后 抑郁复发的危险性,25例停用抗抑郁剂（单用MS），19例继续MS加抗抑郁药，单用MS组的抑郁复发率比MS+抗抑郁药组高3倍。继续抗抑郁药组并没
14、有比较高的转相率。 84例病人1年队列研究，在抑郁缓解后6个月内停用抗抑郁剂，抑郁的复发率是继续使用抗抑郁药的2倍（药物为布普品、舍去林、文拉法辛）。 停用抗抑郁药的抑郁复发危险性比不停用抗抑郁药的危险性更高。,双相情感障碍的治疗目的,建立和维持一种治疗联盟 监测、评估、治疗疾病状态 提供精神卫生教育 增加患者的治疗依从 预测和干预患者的应激 确定新一次发作的早期症状 尽量减少功能损害,Hirschfeld RMA et al. Am Journal of Psychiatry 2002;159(4):1-50,双相障碍的治疗原则,以药物治疗为主，坚持三大原则：1.综合治疗原则应采取精神药物、电抽搐治疗、心理治疗和危机干预等综合措施，其目的在于提高疗效、改善依从性、预防复发和自杀，改善社会功能和更好提高患者生活质量。2.长期治疗原则急性治疗期，巩固治疗期，维持治疗期3.患者和家属共同参与治疗原则,双相障碍的药物治疗原则,以心境稳定剂为主 联合用药-在联合用药时，要了解药物对代谢酶的诱导或抑制而产生的药物相互作用 定期监测血药浓度-取血时间应在末次服药后12小时（如次日晨），以测定低谷血药浓度为标准。 足剂量足疗程-要判断一种心境稳定剂无效，应排除依从性差和血药浓度过低等因素，且用药时间应大于3周。如排除以上因素仍无效，可换用或加用另一种心境稳定剂。,
