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1、临床微生物学标本的采集,ICU 商永雪,标本采集的重要性,为了取得准确的、可靠的检验结果，必须取得高质量的标本。高质量的标本是高质量的检验的第一步。没有高质量的标本，再先进、再精密的仪器也得不出准确的结果，而很多采集标本的患者和医务人员都有忽视了标本的采集质量而引起结果很大的偏差的经历。,标本采取规范化要求,a) 正确的采取、处理与运送用于细菌培养的标本是临床细菌检验成功的关键。 b) 标本采集不符合要求，则细菌培养的结果毫无意义。 c) 如标本处理失当，造成污染，甚至使检验结果给临床以误导，延误对患者的正确治疗，造成严重后果。,一.血培养的采集 二.痰培养的采集 三.尿标本的留取 四.脓及创
2、伤感染标本的留取 五.脑脊液培养标本的采集 六.穿刺液类标本的采取 七.粪便标本采集,主讲内容,血培养的采集,为什么要做血培养,1、查病因-发烧原因-细菌性,真菌性,结核性或病毒性感染 2、正确用药-避免耐药菌株的产生-降低病患并发症及死亡率 3、节省医疗费用-降低病患抗生素使用时间及住院天数,血培养的临床指征,患者出现以下一种或同时具备几种临床表现时可作为血培养的重要指征：发热（38 ）或低温（36 ），以间歇驰张型多见，革兰阴性杆菌，如大肠埃希菌引起的感染可见双峰热； 寒战； 白细胞增多（10.0109/ L，特别是有“核左移”时）； 粒细胞减少（20/分或CO2分压32mmHg）；以及肝
3、脾肿大；关节疼痛；C反应蛋白、内毒素、降钙素原升高等。,如何采集血培养标本?,采血时机:在出现临床症状后尽快采集。当体温上升（常伴随冷颤），以正在发冷发热时或发冷发热前半小时为宜(通常在下午)。在患者发热期间越早越好，强调抗菌治疗前。 如已用抗生素不能停用时，可于48h内分别于下次用抗生素之前，采取血液标本送检。,血培养的次数,要求：对怀疑菌血症、真菌血症的成人患者，推荐同时或短时间间隔（10分钟内）从不同部位（如双臂）采集23套血培养标本，做到“双瓶双侧”。如有必要，可同时或短时间间隔内从下肢静脉采血接种第三套培养瓶。在采集血培养后的2至5天内，不需要重复采集血培养.因为采取治疗后的2至5天
4、内血液中的感染细菌不会马上消失。间隔采血适应于持续性菌血症，特别是感染性心内膜炎或亚急性心内膜炎患者，应至少采集35份血培养。婴幼儿患者，需要同时采集2次(不同部位)血培养标本。,血培养的采血量,要求：成年患者推荐的采血量为2030ml, 每套不少于10ml，每瓶不少于5ml。婴幼儿患者推荐的采血量应少于患儿总血容量的1%，每瓶不少于2ml。说明：血培养采血量是影响病原菌检出率的最重要的可变因素。一般情况下，成人菌血症患者外周血中细菌浓度为110CFU/ml，成人血培养采血量在230ml之间时，病原菌检出率与采血量成正比例增长。儿童患者同样有数据表明检出率与血培养的采血量成正相关，但由于儿童患
5、者血液中病原菌浓度较高，一般约为成人血流感染病原菌浓度的10倍，血培养标本量无需等同于成人。但是，儿童也可能发生低水平的菌血症，血培养采血量要根据患儿的血容量和年龄确定。,血液标本在需氧瓶和厌氧瓶中的分配,要求：以一个需氧瓶和一个厌氧瓶为一套血培养，作为常规血培养的组合。当采血量不够推荐的采血量时，应首先满足需氧瓶，剩余标本再接种入厌氧瓶。说明：采用一个需氧瓶和一个厌氧瓶的血培养组合与采用2个需氧瓶的组合相比，可检出更多的葡萄球菌、肠杆菌科细菌和厌氧菌。真菌和严格的需氧菌（如假单胞菌和嗜麦芽寡养单胞菌）几乎全部只能从需氧瓶中分离到。,多次采血应在不同部位的血管穿刺以排除皮肤菌丛污染的可能。要避
6、免从血管插管内取血,因插管常被污染其培养结果不能反映真实情况。在不同部位取血, 2 次分离出同样菌种才是确定病原菌的有力证据。选择肘静脉等饱满、血流量大的血管，避免一次采血量不足二次再抽而增加污染机会，严格无菌操作，采血部位严格消毒。 疑似细菌性心内膜炎，采肘动脉、股动脉，不在静滴抗生素静脉处抽血。 推荐从外周静脉采集血液标本。不推荐动脉血，因其诊断价值没有比静脉血更大。,采血部位,皮肤消毒防止血培养污染要求：使用碘伏、碘酊、次氯酸或洗必泰作为血培养的皮肤消毒剂，碘酊的作用时间不能少于30秒，碘伏的作用时间则需要1.52分钟。说明：碘酊与洗必泰的效果大体相当。洗必泰的作用时间和碘酊一样，但是没
7、有过敏反应，因此在静脉穿刺完成后不必擦去，但不能用于小于2个月的婴儿皮肤的消毒。对年龄小于2个月的新生儿，需使用70%的异丙基乙醇进行皮肤消毒。消毒剂需要有足够的作用时间以保证消毒效果。,减少血培养污染的注意事项,要求：采血之前，血培养瓶的橡皮塞需使用70%异丙醇酒精消毒并干燥，然后再进行穿刺部位的皮肤消毒。严格按照上述皮肤消毒方法操作，并等待足够消毒时间。严格无菌操作，不允许在皮肤消毒后用手接触待穿刺部位，除非带有无菌手套。 不推荐采血后更换注射器针头接种血培养瓶，采用真空采血装置能降低污染率。说明：无论采用何种采血方法，血培养可接受的污染率通常是3%。研究表明，经过专门培训的熟练抽血者采集
8、血培养的污染率为3%，而未经培训的住院医生和护士污染率则达11%。因此对临床护士就血培养标本采集进行专门的、严格的培训是非常必要的。,保存和运输,血培养瓶接种后应立即送往实验室。 血培养瓶保留在室温不得超过2小时。 血培养瓶接种后如不能及时送检，应室温放置， 不得冷藏或冷冻 。,WHO关于血培养的采血原则,a)疾病早期采集血液标本，因为疾病急性期或早期阶段时血液中的细菌数量较多。 b)抗菌药物应用前采集血液标本，同时采集 3份血培养的阳性率将达到99%。 c)小孩血液中的细菌数量要比成人的多，因此，年龄越小，所需要的血液量也就相应的少。,如何采集输血前受血者的血液标本,1.所用血样要能够恰当地
9、反映受血者当前的免疫学状态，临床 输血技术规范规定受血者配血试验的血标本必须是输血前3天之内的。如果受血者需要继续输注红细胞，再次申请输血时，应该重新采集一份血样进行交叉配合试验和抗体筛选试验。 2.要防止血样的稀释和溶血，溶血的标本一般不能使用，因溶血后的游离血红蛋白可以掩盖抗体引起的溶血。抽血3ml（血常规试管）轻轻颠倒混匀。查血型和交叉配血标本不能是同一个标本，必须是两次抽血。 3.采集血样时禁止直接从输液管或正在输液的一侧肢体采集血液。 4.若受血者已用肝素治疗，应在采集血样注明同时通知输血科。 5.右旋醣酐等中高分子药物可干扰配血，应在药物输注前采集血样备用。 6.血型鉴定在白天正常
10、工作期间查。中午、晚上期间，只有病人紧急输血时才查血型。,2018/9/6,痰培养的采集,痰培养的标本采取,下呼吸道分泌物（痰）的细菌学检查对病原学诊断起着重要作用，但目前亦存在着严重的问题标本的质量问题，因此，往往造成作出的病原菌诊断和实际引起感染的病原菌脱节，以致造成抗菌药物的应用不合理甚至耐药菌的出现和流行。痰标本的细菌学检查应注意如下几个问题。,标本的采取方法,1、自然咳痰法：晨痰为佳，因此时痰量多，含菌量大；先冷开水漱口清洁口腔和牙齿；再用力咳出呼吸道深部的痰，吐至无菌容器中；痰量不得少于1ml；痰咳困难时可用3%-5%的NaCl溶液5ml 雾化吸入5分钟，使痰容易咳出。哮喘患者不宜
11、用此法。 2、气管穿刺法 3、支气管镜、支气管穿刺、支气管肺胞灌洗等采集法，此采集方法必须由医生操作。 气管导管法：气管插管吸取下呼吸道痰液。 气管镜采集法：用气管镜在肺内病灶附近用导管吸取或活用支气管刷直接取得。 4、鼻咽拭子法，先用清水漱口，对光坐，头向上仰，口张大，用压舌板轻压舌根，用棉拭子在病人咽后壁，悬雍垂后侧涂抹数次立即放入无菌试管中注意事项：痰经过口腔，所以患者应用清水漱口数次，尽量排除口腔内大量杂菌。咳痰不能做厌氧培养。,23,痰标本细胞学筛选标准,近年来推荐判别标本合格的简单方法是痰标本涂片镜检10个白细胞低倍镜，就可判断是基本合格并可用于细菌培养的标本，尤其是白细胞减少的患
12、者。,尿标本的留取,尿液标本的留取,正常人尿液是无菌的，而尿液细菌培养最大的问题是杂菌污染。正常人外尿道有大肠埃希菌、葡萄球菌等存在。而这些细菌又是尿路感染中常见的病源菌。因此要作好尿液细菌学检查，首先应注意标本收集问题。,尿液标本的留取,采集指征：（1）有典型的尿路感染症状；(2）肉眼脓尿或血尿；（3）尿常规检查表现为白细胞或亚硝酸盐阳性；(4)不明原因的发热，无其他局部症状；（5）留置导尿管的患者出现发热；（6）膀胱排空功能受损。 标本采集应力争在未使用抗生素之前或停用抗菌药5d之后留取尿液标本：尿液在膀胱内应停留68h以上，使细菌有足够的时间繁殖。注意避免消毒剂污染标本。,尿液采集方法1
13、,清洁中段尿：最好留取早晨清洁中段尿标本，嘱咐患者睡前少饮水，清晨起床后用肥皂水清洗会阴部，女性应用手分开大阴唇，男病人应翻转包皮冲洗，用2红汞或11000新洁尔灭消毒尿道口，再用无菌纱布或干棉球拭干，叫病人排尿。 将尿液分成三段，第一段排掉，收集中段尿35ml留入试管中， 立即送检，2h内接种。该方法简单、易行，是最常用的尿培养标本收集方法，但很容易受到会阴部细菌污染，应由医护人员采集或在医护人员指导下由患者正确留取,尿液采集方法2,耻骨上膀胱穿刺：为避免尿道正常菌群的污染，收集尿液最好的方法是膀胱穿刺。尤其做厌氧菌检查时必须采用膀胱穿刺法。穿刺时膀胱应充盈，皮肤严格消毒后用装有19或20号
14、针头的注射器在耻骨联合距脐1/3处穿刺。膀胱穿刺的适应症有： 1有尿道感染的临床症状，但中段尿培养细菌数很低，而又难以确定感染源者。 2婴幼儿、新生儿不能用导管者。 3怀疑有厌氧菌感染时。,9/6/2018,尿液采集方法3,直接导尿：按常规方法对会阴局部进行消毒后，用导尿管直接经尿道插人膀胱，获取膀胱尿液，可减少尿液标本污染，准确地反映膀胱感染情况。但有可能将下尿道细菌引入膀胱，导致继发感染，一般不提倡使用。,尿液采集方法4,小儿收集包：对于无自控能力的小儿可应用收集包收集尿液，这种装置由于很难避免会阴部菌群污染产生假阳性，所以只有在检验结果为阴性时才有意义。如果检验结果为阳性，应结合临床进行
15、分析，必要时可使用耻骨上膀胱穿刺或导尿法留取尿液进行复检。,留置导尿管收集尿液：利用留置导尿管采集标本时，应先消毒导尿管外部，按无菌操作方法用注射器穿刺导尿管吸取尿液，操作时应防止混入消毒剂，注意不能从尿液收集袋中采集尿液。,尿液采集方法5,尿液标本运送,标本运送：标本采集后应及时送检、及时接种，室温下保存时间不得超过2h（夏季保存时间应适当缩短或冷藏保存）,4 冷藏保存时间不得超过8h，但应注意冷藏保存的标本不能用于淋病奈瑟菌培养。,脓及创伤感染标本的留取,2018/9/6,脓及创伤感染标本的留取,(1)应首先用无菌生理盐水清洗脓液及病灶的杂菌,去除旧的分泌物 ，再采集标本，以免影响检验结果
16、, 一般用棉拭子采取脓血液及病灶的深部的分泌物,盛放标本的器皿应无菌。(2) 封闭性脓肿：病灶局部消毒后，以无菌干燥注射器穿刺抽取将采集的脓液注入灭菌试管对疑似厌氧菌的脓液，抽取脓液后立即排出注射器内的空气，同时将针头插入灭菌橡皮塞，防止空气进入。 （3）大面积烧伤的创面分泌物因创面的部位不同，细菌种类不同，故应用无菌棉拭子多部位采集脓液及分泌物，置于无菌试管。注意事项：烧伤 12小时内的创面及分泌物中细菌检出率较低。,脑脊液培养标本的采集,2018/9/6,脑脊液培养标本的采集,采集时间：怀疑脑膜炎时应立即采集脑脊液，最好是在应用抗生素之前采集脑脊液。 采集方法：无菌腰穿采集脑脊液35ml，分装到3个无菌小瓶中（各12ml）。用于细菌和病毒检测时脑脊液量不少于1ml；用于真菌和抗酸杆菌检测脑脊液量不少于2ml。标本采集后注入无菌小瓶中送检也可将抽取液直接注入血培养瓶,用血培养仪培养。 常温立即送检，实验室收到标本后应立即接种。脑脊液标本送检的理想时间为15分钟内，半小时送检是可接受的，如果送检时间超过1小时，则会影响结果，在结果报告时，在备注处注明此情况。如不能及时送检，可使用血培养瓶（怀疑脑膜炎奈瑟菌和淋病奈瑟菌感染时，请勿使用血培养瓶）,
