食品流通许可设立申请书

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1、1 食 品 流 通 许 可 申 请 书名称：申请日期：年月日敬告1. 申请人应当了解相关的法律、法规，并确知其享有的权利和应承担的义务。2. 申请人应当如实向许可机关提交有关材料和反映真实情况，并对申请材料的真实性、有效性、合法性负责。3. 提交的申请材料、证件应当是原件，如需提交复印件的，应当在复印件上注明与原件一致，并由申请人或者指定代表（委托代理人）签字（盖章）。4. 提交的申请材料、证件应当使用A4纸。5. 填写申请书应当字迹工整，使用钢笔或签字笔（蓝色或者黑色）。6. 在申请许可过程中，申请人应当认真阅读申请书的内容。7. 表格中带 “*”、“”符号必须填写 。2 食品流通许可材料目

2、录序号材料名称页码1 填报说明3 2 食品流通许可申请表4 3 负责人信息5 4 食品安全专业技术人员食品安全管理人员信息表6 5 食品安全人员的身份证、健康证复印件的粘贴表7 6 经营场所使用证明表8 7 指定委托书9 8 食品安全管理制度10-16 9 设备、工具清单17 10 操作流程18 11 经营场所平面布局图19 12 一次性（补正）告知记录20 13 核发食品流通许可证情况21 14 现场检查表22-26 15 需 要提交 的其他材料名称预先核准通知书（或营业执照）复印件经营场所的合法权属证明租赁合同公司股东决议其他要求的材料16 审核表17 18 19 20 3 填报说明1.

3、主体类型按照申请注册登记的企业类型或个体工商户、农民专业合作社填写，包括：内资企业：国有企业，集体企业，股份合作企业，联营企业，有限责任公司，股份有限公司，私营企业，其他企业；港、澳、台商投资企业：合资经营企业（港或澳、台资），合作经营企业（港或澳、台资），港、澳、台商独资经营企业，港、澳、台商投资股份有限公司；外商投资企业：中外合资经营企业，中外合作经营企业，外资企业，外商投资股份有限公司；个体工商户；农民专业合作社。2. 本申请书内所称负责人包括：企业法人的法定代表人；个人独资企业的投资人；分支机构的负责人；合伙企业的执行事务合伙人（委派代表） ；个体工商户业主；农民专业合作社的法定代表人

4、。3. 本申请书内所称食品安全专业技术人员是从事食品质量检验或食品安全检查等工作的负责人员，由企业根据经营需要自行确定；食品安全管理人员是指企业内部专职或兼职的食品质量安全负责人；个体工商户的食品安全专业技术工作和食品安全管理工作由业主承担。4. 名称应当与名称预先核准通知书核准的名称或者营业执照上标注的名称一致。5. 填写经营场所时要具体表述所在位置，明确到门牌号、房间号。如无门牌号或房间号的，要明确参照物。6. 外籍人员无需填写民族、户籍登记住址，但需在户籍登记住址一栏填写国籍。7. 申请人自愿选择食品经营方式和经营项目，并在中打，经营方式只能选择其中的一种。经营项目允许兼项选择。8. 经

5、营场所的使用证明包括：自有房产提交房屋产权证复印件；租赁房屋提交租赁协议复印件以及出租方的房屋产权证复印件；有关房屋未取得房屋产权证的，属城镇房屋的，提交房地产管理部门的证明或者竣工验收证明、购房合同及房屋销售许可证复印件；属非城镇房屋的，提交当地政府规定的相关证明；出租方为宾馆、饭店的，提交宾馆、饭店的营业执照复印件；使用军队房产作为住所的，提交军队房地产租赁许可证复印件。将住宅变为经营性用房的，属城镇房屋的，还应提交所在地居民委员会（或业主委员会）出具的有利害关系的业主同意将住宅变为经营性用房的证明文件；属非城镇房屋的，提交当地政府规定的相关证明。4 食品流通许可申请表名称* 经营场所 *

6、 省市区(县)食 品 存放地 * 省市区(县)负责人 * 联系电话 * 固定电话：手机：主体类型 * 经营面积 * 平方米正本数量 1 （份） 传真电话副本数量 1 （份） E-mail 邮政编码 * 许可范围 * （内划）*经营方式： 1、批发2、零售3、批发兼零售 4、现场制售 *经营项目： 1、预包装食品2、散装食品 3、乳制品（含婴幼儿配方乳粉） 4、乳制品（不含婴幼儿配方乳粉）本单位（本人）承诺申请流通许可证所提交材料真实有效。谨此对真实性承担责任。申请人签字（盖章）：指定代表或委托代理人签字：年月日年月日说明：1、新设市场主体申报住所（经营场所）的，申请人为全体投资人或合伙人，其中

7、自然人投资的由本人签字，非自然人投资的加盖公章，法定代表人（负责人）签字。2、变更住所（经营场所）的，申请人为市场主体，并加盖公章。5 负责人信息姓名* 联系电话 * 职务* 任免单位身份证件 *类型号码（*身份证正面、背面复印件粘贴处）负责人签字：年月日食品经营单位负责人应当履行以下承诺（声明），并签字加盖单位公章。负责人承诺（声明）：本人向许可机关郑重声明： 过去五年内， 本人担任主管人员所在的食品生产经营单 位，不存在被吊销食品生产、流通或者餐饮服务许可证的情形。同时，本单位将严格 遵守食品安全法第九十二条第二款的规定。谨此承诺，本表所填内容不含虚假成份，现亲笔签字（盖章）确认。签字（盖

8、章）：年月日6 *食品安全专业技术人员、食品安全管理人员情况登记表姓 名性别民族户籍登记住址证件名称及号码职务联系电话技术 （管理）食品经营单位食品安全管理人员应当履行以下承诺（声明），并签字加盖单位公章。食品安全管理人员承诺（声明）：本人向许可机关郑重声明：过去五年内，本人担任主管人员所在的食品生产经营 单位，不存在被吊销食品生产、流通或者餐饮服务许可证的情形。谨此承诺，本表所填内容不含虚假成份，现亲笔签字（盖章）确认。签字（盖章）：年月日7 食品安全专业技术人员及食品安全管理人员身份证、健康证 复印件粘贴处食品安全专业技术人员及食品安全管理人员身份证、健康证 复印件粘贴处食品安全专业技术人

9、员及食品安全管理人员身份证、健康证 复印件粘贴处食品安全专业技术人员及食品安全管理人员身份证、健康证 复印件粘贴处食品安全专业技术人员及食品安全管理人员身份证、健康证 复印件粘贴处食品安全专业技术人员及食品安全管理人员身份证、健康证 复印件粘贴处食品安全专业技术人员及食品安全管理人员身份证、健康证 复印件粘贴处食品安全专业技术人员及食品安全管理人员身份证、健康证 复印件粘贴处8 经营场所（住所）使用证明名 称* 经营场所省市区（县）面积平方米使用年限年产权人使用方式 * 自有租赁无偿使用住 所省市区（县）中华人民共和国物权法第第七十七条规定：“ 业主不得违反法律、 法规以及管理规约，将住宅改变

10、为经营性用房。业主将住宅改变为经营性用 房的，除遵守法律、法规以及管理规约外，应当经有利害关系的业主同意”。本单位（本人）将住宅变为经营性用房，作出如下承诺：一、 知悉中华人民共和国物权法的相关规定； 二、 遵守有关房屋管理的法律法规以及管理规约的规定； 三、 已经由利害关系的业主同意。申请人：年月日注：申请人为自然人的由本人签字，申请人为非自然人的由申请人盖章。9 指定（委托）书兹指定（委托）（代表或代理人姓名）向食品药品监督管理机关办理（名称）的食品流通许可申请相关手续。*委托事项及权限：1、 同意 不同意核对申请材料中的复印件并签署核对意见；2、 同意 不同意修改自备材料中的填写错误；3

11、、 同意 不同意修改有关表格的填写错误；4、 同意 不同意领取食品流通许可证和有关文书；5、其他委托事项及权限（请详细注明）：指定或者委托的期限： 自年月日至年月日指定（委托）人签字或加盖公章：指定代表或委托代理人签字：指定代表或委托代理人联系方式：固定电话移动电话（*指定代表或委托代理人身份证正面、背面复印件粘贴处）年月日 注：1、指定（委托）人是指申请人。申请人是法人和经济组织的由其盖章；申请人是自然人的由其本人签字或盖章。2、委托事项及权限， 由指定（委托） 人选择“同意”或“不同意”，并在中打； 第 5 项按授权内容自行填写。10 食品安全管理制度为做好食品经营工作，落实食品安全责任和

12、义务，保证食品安全， 保障公众身体健康和生命安全，根据食品安全法等法律法规，结合实际，制定以下制度。食品经营基本条件与要求一、食品经营范围与证照要求：（一）本单位销售的食品为（申请表中所选的经营项目）（二）本单位保证仅在食品药品监督管理机关核准的许可范围及第一条所列的食品范围内从事食品经营活动；（三） 食品流通许可证和营业执照应当在经营场所显著位置悬挂或摆放。（四）根据食品安全法实施条例第二十一条的规定，若本单位经营场所的经营条件发生变化，不符合食品经营要求时，将立即采取整改措施；有发生食品安全事故的潜在风险的，立即停止食品生产经营活动，并向食品药品监督管理部门报告；需要重新办理许可手续的，将

13、依法办理；（五）本单位的生产经营活动保证在获得相关部门的许可及增加经营范围后，方可经营。二、本单位经营应当符合食品安全标准，并符合下列要求：（一）具有与生产经营的食品品种、数量相适应的食品原料处理和食品加工、包装、贮存等场所，保持该场所环境整洁，并与有毒、有害场所以及其他污染源保持规定的距离；（二）具有与生产经营的食品品种、数量相适应的生产经营设备或者设施，有相应的消毒、更衣、盥洗、采光、照明、通风、防腐、防尘、防蝇、防鼠、防虫、洗涤以及处理废水、存放垃圾和废弃物的设备或者设施；（三）有食品安全专业技术人员、管理人员和保证食品安全的规章制度；（四）具有合理的设备布局和工艺流程，防止待加工食品与

14、直接入口食品、原料与成品交叉污染，避免食品接触有毒物、不洁物；（五）餐具、饮具和盛放直接入口食品的容器，使用前应当洗净、消毒，炊具、用具用后应当洗净，保持清洁；（六）贮存、运输和装卸食品的容器、工具和设备应当安全、无害，保持清洁，防止食品污染，并符合保证食品安全所需的温度等特殊要求，不得将食品与有毒、有害物品一同运输；11 （七）直接入口的食品应当有小包装或者使用无毒、清洁的包装材料、餐具；（八）食品生产经营人员应当保持个人卫生，生产经营食品时，应当将手洗净，穿戴清洁的工作衣、帽；销售无包装的直接入口食品时，应当使用无毒、清洁的售货工具；（九）用水应当符合国家规定的生活饮用水卫生标准；（十）使

15、用的洗涤剂、消毒剂应当对人体安全、无害；（十一）法律、法规规定的其他要求。三、本单位不得经营下列食品：（一） 用非食品原料生产的食品或者添加食品添加剂以外的化学物质和其他可能危害人体健康物质的食品，或者用回收食品作为原料生产的食品；（二）致病性微生物、农药残留、兽药残留、重金属、污染物质以及其他危害人体健康的物质含量超过食品安全标准限量的食品；（三）营养成分不符合食品安全标准的专供婴幼儿和其他特定人群的主辅食品；（四）腐败变质、油脂酸败、霉变生虫、污秽不洁、混有异物、掺假掺杂或者感官性状异常的食品；（五）病死、毒死或者死因不明的禽、畜、兽、水产动物肉类及其制品；（六）未经动物卫生监督机构检疫或

16、者检疫不合格的肉类，或者未经检验或者检验不合格的肉类制品；（七）被包装材料、容器、运输工具等污染的食品；（八）超过保质期的食品；（九）无标签的预包装食品；（十）国家为防病等特殊需要明令禁止生产经营的食品；（十一）食品的标签、说明书不符合食品安全法第四十八条第三款规定的食品；（十二）没有中文标签、中文说明书或者中文标签、中文说明书不符合食品安全法第六十六条规定的进口的预包装食品。（十三）其他不符合食品安全标准或者要求的食品。四、按照保证食品安全的要求贮存食品，定期检查库存食品，及时清理变质或者超过保质期的食品。贮存散装食品，应当在贮存位置标明食品的名称、生产日期、保质期、生产者名称及联系方式等内容。销售散装食品，应当在散装食品的容器、外包装上标明食品的名称、生产日期、保质期、生产经营者名称及联系方式等内容。12 销售生鲜食品和熟食制品，应当符合食品安全所需要的温度、空间隔离等特殊要求，防止交叉污染。五、预包装食品的包装上应当有标签。标签应当标明下