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1、医学院的课程：基础和临床,二者有联系，但不显著 有一门基础课程比较特殊，就是病理。 它隶属于基础学院，但它的分支临床病理隶属于临床医院，而且不可或缺。 医院的病理诊断占据着重要的地位。 今天所讲的就是医院的临床病理。,一、病理工作的重要性,（1）医院病理科是一个人数不多，规模不大，而肩负重要的诊断任务，与医院医疗质量密切相关的科室。（2）正确的病理诊断与生化、影像诊断相比更具有决定性。它是决定病人生命安危、临床治疗方法的重要依据，特别是肿瘤良恶性的诊断。,（3）如果病理诊断发生原则性错误，不但带给病人严重的后果，而且还会引起严重的医患纠纷；（4）国际上医院病理科在医院处于十分重要的地位，作为主
2、要科室，纠正一般认为是辅助科室的看法。,二、如何使病理科高质量地为病人服务？,（1）病理诊断的要素： 准确与诊断相关的临床信息：包括性别、年龄，特别是主要病情与诊断相关的生化影像资料、送检标本采取部位、手术所见病变状况、妇科的月经史等；认为病理诊断只要看切片就可以了，是错误的。,病变病理组织学改变：这是病理诊断的基础。但要提供优质的HE切片，必需手术医生取材够量，勿用器械挤压的组织，及时充分固定的标本，病理科制作出优质的切片；免疫组化：约有1/3的肿瘤特别如淋巴瘤、软组织肿瘤，必需用免疫组化标记确定类型与良恶性,分子遗传学检测：目前许多肿瘤，特别是淋巴瘤需要克隆性基因重组、荧光原位杂交技术才能
3、明确诊断分类。国内要送大医院或金域检验中心做 目前国内基层医院可能免疫组化与分子遗传学不能开展，或效果较差。 匹兹堡医疗中心,（2）准确及时完成病理诊断：这是病理科最主要的任务。但要做到这一点，病理科医师与技术人员要从病人利益出发，不断提高自己的专业水平，精益求精地做好制片与诊断工作，同时也希望得到临床相关科室的密切配合和理解。,病理标本的大体取材,陈炳旭,病理标本,一：尸体解剖二：活体组织检查 1小标本 手术切取、钳取或刮取抽吸获得。（胃镜，肠镜，穿刺，骨髓，鼻咽，破碎标本）。 2大标本 外科手术切取器官、肢体等。三：细胞学检查 体液、细胞,适合和兴趣,病理细胞病理组织病理,病理诊断工作分两
4、步： 一：标本取材 二：阅片发报告大体取材是为病理诊断服务的,对大体取材的期待,发报告病理医生等待 临床医生等待 病人等待晚一天出报告都让人焦虑 不仅要求快速，还要求准确 是机遇，是挑战，也是陷阱（pitfall）,病理诊断的意义,判断病变的部位、范围、性质、肿瘤的良恶性和预后；帮助确定治疗方案；标本切缘是否干净，病变切除范围是否足够；评价治疗效果；在器官移植中，帮助判断有无排异现象。,非肿瘤性疾病：炎症性，代谢性，自身免疫性，先天性，遗传性，畸形，创伤，等等。 肿瘤性疾病：良性，恶性，交界性， 恶性：肿瘤大小，分化程度，有无浸润，有无侵犯邻近组织，淋巴结、远处部位及器官的转移情况， 切面、侵
5、犯、浸润情况，与切缘距离 淋巴结情况，肿瘤周边情况，有无继发病变、多个病变及其它病变,涉及面广,全身各系统 消化、神经、骨关节、皮肤、呼吸、内分泌、泌尿、男性生殖、女性生殖、软组织、眼、耳鼻喉、头颈部、涎腺等每一方面都有难点彼此之间有共性，也有个性,对不起，您的病理诊断是错的 误诊？ 无论大教授、小教授，大医院、小医院，中国、美国，每个病理医生都存在误诊的情况。,病理诊断的风险,误诊的发生率？结果？没有没犯过错的病理医生。时间，会诊，疗效，预后都是证据。 病例,男，23岁，左跟骨肿瘤,穿刺活检 六院诊断：结合影像学改变，以骨肉瘤可能性大。 朱雄增教授会诊意见：形态学可符合上皮样骨母细胞瘤（侵袭
6、性骨母细胞瘤）的改变，X线示跟骨破坏，有成骨现象，侵袭软组织，符合交界性或恶性骨源性肿瘤。,P3-5-2,截肢标本病理诊断： （左跟骨、距骨）：骨母细胞瘤样骨肉瘤，肿瘤浸润跟骨周围软组织及跟距关节。,术后1年半右侧跟骨溶骨性骨质破坏,病理诊断,双侧跟骨多骨性骨肉瘤,女性，17岁 患者自2岁起曾有多次骨折 4年前左股骨骨折行钢板内固定 术后两月左大腿明显肿胀，考虑血肿，行切开清理术，术中未见血肿，行活检术，未明确诊断，后再次活检也未明确诊断 现左大腿肿胀疼痛到我科就诊,2007-9-10,2007-11-1,2008-5-16,2008-6-18,2011.5,第一次活检,第二次活检,病理诊断,
7、成骨不全症osteogenesis imperfecta伴骨折后肥大性骨痂形成。,成骨不全是一种先天性、遗传性疾病导致成骨细胞不能形成正常胶原，临床分六型。 共同特征为身材矮小、容易骨折，甚至可发生数百次大小骨折。 骨折最常发生于下肢，常因骺板碎裂引起干骺端膨大和大量钙化软骨结节形成。 其它常见的临床表现有蓝色巩膜，牙齿发育不良，听力丧失。 本例属成骨不全型，主要表现为骨折部位的肥大性骨痂形成，这与钢板固定有关,挑战！,病理诊断离不开大体取材,大体取材的风险,累活，脏活，危险活， 弯腰驼背，时间长，注意力高度集中。 味道“好”极了：福尔马林固定液的刺鼻（尤其未稀释的原液），标本本身的各种气味，
8、尸臭，粪臭，腐败味，胎盘味，闻其味辨其位。 传染性，艾滋病，肝炎，结核，梅毒，寄生虫，非典；尤其冰冻标本。,全球第一例非典病人尸体解剖,未知数，意义重大传染性极强。认识不足，防护不足，解剖室标准不够。不能拒绝。政治任务命令。医生的责任,主刀 幸运,挑战！,厌烦,金域尸体解剖较少以前是想总结经验教训，提高医疗水平 现在是涉及医疗纠纷，必须指定有资质、有法律效应的单位，法医和大型医院,要具备丰富的解剖学、组织学和病理学知识。要大量取材，不断积累经验。要知道该取什么，重点是什么。既要大刀阔斧，又要认真细致。,寻找异常情况。有无病变？一个还是多个？如果是多个，彼此之间有何关联？ 欲知异常，先知正常分清
9、主要病变和次要病变。是多个病变、继发病变，还是其它病变？,反映取材医生的经验和责任感决定病理诊断的正确与否取材是为了发病理报告，取材不当导致不准确，甚至是错误的病理报告，有时导致发不出病理报告。,对大体取材医生的要求,责任心实事求是（相对的）,经验来自教训，有自己的，也有他人的；有直接的，也有间接地；三人行，必有我师焉！ （陷阱：穿刺，取材，阅片）数量和质量循序渐进，功到事成,取材是病理诊断的前提，经验丰富的病理医生取材时就可以大致判断病变的性质。知道哪里是重点，选择性取材。经济、快速、安全 标本的描述是病理医生的主观活动，要尽可能地接近客观，使其他未见到标本的病理医生能清晰在脑海中地浮现出标
10、本原貌。,取材最初印象：难以掌握。 标本各不相同，有的非常复杂。 无论怎样，每个标本都应当细心取材。 在切第一刀之前，考虑一下结果：病理报告中需要解决的问题，怎样取材才能解决这些重要问题。 标本多样，问题相似：这是什么结构？病变是什么性质？病变有多广泛？,标本的解剖结构重要，临床情况也重要。 任何标本的取材都应当在临床病史指导下进行。详细阅读病理申请单，如有不符或疑问，需与临床医生联系。 例如：因平滑肌瘤切除的子宫与因宫颈癌切除的子宫处理方法完全不同。,吃药,临床医生给病理医生（腰椎病例）取材医生给诊断医生（标签的混淆，未取到实质病变部位：Codman三角）诊断医生给临床医生（经验不足，水平不
11、够，过于自信）都不可避免，尽量减少发生,动标本之前,核对标本，姓名，部位，标本数，是否与送检单相符。 谁动了我的奶酪？大体解剖关系，磨刀不误砍材功。 一旦乱切，有时难以恢复原状,肺癌标本，除了肺癌，尚找到多个米粒大结节，为转移性前列腺癌，有助于临床和病人的治疗。,冰冻标本检查不够细致，未找到癌，采取了肿物单纯切除术；术后再取材发现癌，二次手术。,直肠肿瘤，通过大体判断肿瘤的性质，是原发的，还是继发的，是位于粘膜、肌层还是浆膜？是从粘膜面向肌层浸润，还是从浆膜面向肌层浸润？是良性的，还是恶性的？是癌、淋巴瘤，还是间质瘤？有膀胱肿瘤、前列腺肿瘤、子宫肿瘤、腹膜肿瘤、骨肿瘤侵犯直肠的可能，也有其他远
12、处脏器肿瘤转移至直肠的可能。,胃、小肠、胰腺及胆总管手术标本，要正确判断出彼此的关系，明确肿瘤所处的部位，学会区分是壶腹癌、胆管癌，还是胰腺癌，还要注意标本断端的切取，包括胃断端、小肠断端、胰腺断端和胆管断端。,因喉癌所作的全喉切除病变，要区分出癌组织位于真声带，还是假声带，或者是声带下方，或者是跨声门型（真假声带）。有几个标本切缘？ 乳腺肿物切除标本，同样六个切缘，六种染料染色，平行切开，做好图示标记，分别取材。,宫颈癌锥切标本，12个点分别取材，有几个切缘？浸润深度（5mm）和水平范围（7mm）不同，分期不同，治疗方案不同。,肝细胞癌手术前的肝动脉栓塞化疗会使肿瘤组织大片坏死，取材时注意取
13、存活部位，坏死组织对诊断无意义。,子宫平滑肌肿瘤，切面旋涡状质韧往往提示良性；如果鱼肉状质软，要警惕。平滑肌肉瘤的镜下诊断要综合考虑肿瘤细胞异型、核分裂、边界和坏死，如果取材时避开坏死部位会导致误诊。,外伤性骨折；病理性骨折：如骨肉瘤合并骨折 所见非所得，仅取到次要部位（骨痂），未取到实质部位（骨肉瘤）；或者仅取到非典型部位（粘液），未取到典型病变部位（粘液癌）；或者仅取到继发病变部位（去分化肉瘤），未取到经典病变部位（脊索瘤）；或者根本没取到病变部位（异位妊娠，输卵管内凝血块未找到绒毛；肝癌漏取）。通过补取、多取弥补。,小标本，容易？丢失 小问题？污染 取完前一个标本，未充分清洗取材台和器械
14、，污染了下一标本。 垂体腺瘤的启示，鼻咽癌 胃活检的启示，两例胃癌 肺活检的启示，结节病,精神状态，疲劳状态， 有其他事，受干扰，心情不佳，烦躁 已经取材3个小时，又来了个大标本，骨，锯骨，花费时间和体力，还是个木匠活，不是屠夫活。不能心烦意乱，胡乱了事。,女，49岁 右股骨远端肿瘤 术前穿刺：镜下为肿瘤性软骨组织及梭形细胞增生伴轻度异型；结合影像学改变，可符合皮质旁骨肉瘤。 瘤段截除：皮质旁骨肉瘤。 截除股骨远端，长20cm，剖面距股骨下端关节面8cm处骨皮质旁见一个灰白色肿块，大小为11*4*3.5cm，表面质脆，基底部质硬，髓腔未见累及。,穿刺活检,切除标本,病理诊断,（右股骨）：骨旁骨
15、肉瘤,女，36岁 左上臂疼痛3年，并可扪及56cm肿块，左肩关节活动良好，无外伤史。 影像学示肱骨中上段外侧肌群内高密度影，边界清楚。,病理诊断,（左上臂骨旁肿块）：本病例经上海市临床病理读片会讨论，有两种意见：1.骨化性肌炎；2.骨旁骨肉瘤。 随访18个月未见复发,团结与配合（团队）,动手，更要动脑 让自己成为诊断病理医生的帮手，甚至是互相促进，而不是阻碍 团结，才能配合；配合不好，团结也无效,准备好了么？ 适合 兴趣 挑战 思考，对照,病理地位的地下,病例,骨旁骨肉瘤（中山医：髓内低级别骨肉瘤）骨痂手术死亡（78岁，骨折后5-6天）宫颈疑癌（深切，三条建议）,枯燥 寂寞 乐趣,适合和兴趣,既适合又感兴趣 适合而不感兴趣 感兴趣却不适合 既不感兴趣又不适合 不清楚 适时改变，接受挑战,计划不如变化快有的阶段会感兴趣，有的阶段会觉得适合，有的阶段会厌恶，有的阶段会觉得不适合，甚至后悔，有的阶段会觉得既不适合又厌恶，有的阶段既觉得适合又感兴趣随时调整，坚持再坚持,期待各位的加入,曲折前行，留下足迹,谢 谢！,
