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1、CKD患者高血压管理 临床指南解读,卫生部北京医院肾内科 吴华,慢性肾脏病（CKD）是世界性的公共健康问题 美国国家健康和营养调查（NHANES）数据显示：20岁以上普通人群11患有CKD 我国资料显示：18岁以上人群中CKD患病率为10.1% 13.5,背 景,Am J Nephrol 2008; 28:1-7 Am J Kidney Dis 2003; 41: 1-12,Nephrol Dial Transplant 2009; 24: 2117-2123,3,高血压是CKD的常见病因和并发症,ASH 2010 PPT: Goals of BP Reduction and BP Targe
2、ts in Chronic Kidney Disease,高血压是CKD的常见病因,高血压患者比例（%）,CKD不同阶段合并高血压的比例,DM： 糖尿病 HTN：高血压 GN： 肾小球性肾炎 PKD：多囊肾,KEEP: 肾脏病早期评估计划（2000-2006） NHANES：美国健康与营养调查（1999-2004）,美国肾脏病数据系统（USRDS）2009年年报,4,127.4,137,137.5,140.5,155.2,79.1,81.3,80.1,81.2,86.4,60,80,100,120,140,160,1期,2期,3期,4期,5期,收缩压,舒张压,收缩压达标值：130 mmHg,舒
3、张压达标值：80 mmHg,Clinica Chimica Acta 2008;387:128132.,n=115,n=145,n=946,n=333,n=445,中国慢性肾病患者的血压控制状况令人堪忧,血压（mmHg）,高血压,CKD,肾脏,CKD-ESRD-D,心脏,心肌肥厚-心衰,蛋白尿,尿常规 ACR 24h尿蛋白定量,肾功能,GFR SCr Cyst C 肾动态显像,心脑血管事件,心绞痛 心肌梗死 心力衰竭 缺血性、出血性脑卒中 外周血管病变,CKD患者的不良预后 是肾脏病的进展和心血管事件的发生,6,正常,风险 增加,蛋白尿,GFR,肾衰竭,CKD 死亡,1.Circulation
4、 2003;108:2154-2169. 2.American Journal of Kidney Deseases 2004;43(5 sup1):S16-41.,心血管疾病高血压、贫血、营养不良、肾性骨病、神经病变等,并发症,AHA 的一篇报告1中指出,尽管透析和肾移植是肾脏病患者最显而易见的临床终点；然而，心血管疾病是肾脏病患者最常见的死亡原因。,CKD的发生和发展,7,随着肾功能下降 心血管事件发生率不断增加,60,45-59,30-44,15-29,15,年龄标化后的心血管事件发生率（每100病人 年）,数据统计来自1,120,295例非卧床的美国CKD患者（尚未透析或进行肾移植）,
5、Nat Rev Nephrol 2010;6:723-735.,GFR（ml/min/1.73 ）,高血压是心脑血管疾病首位危险因素,JAMA. 2004 Jun 2;291(21):2591-9,20,20,6,7,3,39,9,3,4,4,5,54,4,1,1,35,13,4,4,2,4,0,10,20,30,40,50,60,70,(%),CHD,缺血性卒中,出血性卒中,CVD,高血压,吸烟,高,TC,低,HDL,糖尿病,肥胖,HOT研究：高血压合并肾功能异常患者 心血管事件发生率更高,Ruilope LM, et al. J Am Soc Nephrol 2001; 12: 218-2
6、5,目前我国高血压治疗者控制率低,中国高血压防治指南2010. 中华心血管病杂志. 2011, 39(7):579-616,我国15组人群高血压患者知晓率、治疗率和控制率的变化(1992-2005年，%),难治性高血压约占高血压患者的15%20%,知晓率,治疗率,控制率,治疗者控制率,百分比(%),11,中国肾科高血压达标率远低于心内科,患者比率,血压达标,血压140/90mmHg,p 0.01,p 0.01,China STATUS 研究：采用多中心横断面临床流行病学调查，共纳入全国22个城市，92家三甲医院5086例患者，其中肾内科1544例。,中华心血管病杂志 2010;38(3):23
7、0-238.,心内科,肾内科,12,AASK1 MAP 92,目标BP (mm Hg),平均抗高血压药物数量,1,UKPDS1 DBP 85,ABCD1 DBP 75,MDRD1 MAP 92,HOT1 DBP 80,试验,2,3,4,血压控制达标需多种药物联合治疗,UKPDS = United Kingdom Prospective Diabetes Study; ABCD = Appropriate Blood Pressure Control in Diabetes; MDRD = Modification of Diet in Renal Disease; HOT = Hyperten
8、sion Optimal Treatment; AASK = African American Intervention Study of Kidney Disease,1.Am J Kidney Dis. 2000;36:646-661.,13,我国超过50%的肾内科高血压患者为联合用药,China STATUS 研究：采用多中心横断面临床流行病学调查，共纳入全国22个城市，92家三甲医院5086例患者，其中肾内科1544例。,中华心血管病杂志 2010;38(3):230-238.,14,JNC71,2007ESC/ESH高血压指南2,K/DOQI慢性肾病高血压和降压药物指南3,1.JNC
9、 7. 2.Journal of Hypertension 2007, 25:11051187. 3. Am J Kidney Dis 2004;43(5 Suppl 1):S1-290.,更多的降压，更多的获益,严格控制血压 目标血压：130/80 mmHg 如果蛋白尿1g/天：目标血压则更低 保护肾脏，延缓肾病进展 降低心血管疾病危险,KDIGO CLINICAL PRACTICE GUIDELINE FOR MANAGEMENT OF BLOOD PRESSURE IN CKD,Kidney International Supplements (2012) 2,CKD定义,白蛋白尿最新定
10、义,Levey AS, et al. Am J Kid Dis 2009; 54: 205,NKF and FDA workshop 2009,第一章：引言,BP ：不用hypertension。因不同的人群有不同的血压水平，而不是一个血压靶目标值，适宜CKD的任何亚组人群。 CKD的定义 测量血压的方法 干预治疗：生活方式，药物 白蛋白尿、蛋白尿 BP的阈值与目标值 预后：肾脏预后，心血管疾病预后,第二章：生活方式和药物治疗 for lowering blood pressure in CKD ND patients,2.1: BP的目标值要个体化，要考虑年龄、共存的心血管疾病和其他合并症、
11、CKD进展的危险因素、是否存在视网膜病变、对治疗的耐受性。 (Not Graded) 2.2: 在应用降压药物时需要观察体位性眩晕和体位性低血压。 (Not Graded) 2.3: 鼓励CKD患者改变生活方式，以降低血压，改善长期心血管和其他疾病的预后。,Kidney International Supplements (2012) 2, 347356;,改变生活方式,鼓励CKD ND患者，通过改变生活方式的途径降低血压，以改善长期的心血管和其他生理预后： 推荐达到或维持健康的体质指数：2025（1D） 除非有禁忌证，推荐低盐饮食（钠2.0g/d， 90 mmol/d, 氯化钠 5g/d）（
12、1C）； 在心血管情况和耐受力允许的情况下，推荐至少每次持续30分钟、每周进行5次的锻炼（1D） 建议男性限制每日酒精摄入量不超过20 g，女性不超过10 g（1D）。,低盐饮食,推荐低盐饮食，每日摄入钠 90mmol (2 g) ，相当于氯化钠 5 g，除非有禁忌症。 (1C) 推理： 普通人群低盐饮食可以降低血压， CKD患者随着GFR的下降，钠潴留常伴随血压升高。 低盐饮食，可以增加降压药物的降压疗效，尤其是RASI,第三章： 血压的管理,Adults with CKD ND without DM Adults with CKD ND with diabetes mellitus Adu
13、lts with CKD ND who have received a kidney transplant (CKD T) Children with CKD ND Elderly with CKD ND,老年CKD ND患者的高血压,7.1: 对于老年CKD ND 患者的高血压治疗方案的选择，要考虑多种影响因素，如 年龄、合并疾病、其他药物的相互作用， 降压治疗要逐渐升级、密切观察降压治疗的不良反应，包括 电解质紊乱、 肾功能急性恶化、 体位性低血压、 药物的副作用。（Not Graded）,伴随CKD，老年人动脉壁的僵硬度 (如同年龄、慢性高血压)可以引起大动脉内容量丢失，如主动脉，减低了
14、对左室收缩时产生的压力波动的缓冲能力，导致了高收缩压。在舒张期，因血管壁弹性的减低，导致舒张压下降。 这些变化导致了脉压的增大，PWV增快。因脉搏波传导加快，较大动脉的顺应性下降。脉压或PWV的测定反应了血管的结构和功能。 PWV的加快与死亡的相关性已经被证实。,老年CKD ND高血压,透析患者的血压,高血压在透析患者发生率非常高。超过50-60%的血液透析患者（可高达85%在个别报道）、接近30%的腹膜透析患者都伴有高血压。 透析患者高血压发病机制也有独特之处， 钠、水负荷过重、 RASS激活、 交感神经系统兴奋、 内皮功能异常（内皮素/一氧化氮比值失调）、 血管壁钙化、 红细胞生成刺激因子
15、(ESA)的应用、 高PTH,钙磷代谢异常、 透析本身的影响等。 这个指南没有包含CKD 5D 患者的血压管理内容。 因为目前没有充分数量的RCTs结果，构成足够说服力的证据基础。,如何正确测量血压？,血压测量方法,家庭自测血压 诊室测量血压,中心动脉压,24小时动态血压监测 血压变异性,PWV 踝臂指数、脉压,在CKD患者，动态血压的特点是较高的收缩压和夜间的“非勺型”血压， 伴随着总死亡率的风险增加、GFR的下降、肾衰竭或死亡。,指南建议和推荐在发达国家在高血压领域内应用动态血压监测。 在CKD患者，有限的研究显示，动态血压的特点是高收缩压和夜间的“非勺型”血压，伴随着总死亡率的危险增加、
16、GFR的下降、肾衰竭或死亡。 已经发现在非CKD病人，与不卧床BP监测比较，诊室BP测量常常过高的评估了高血压（白大衣现象）或低估（隐匿性高血压）了血压。,血压测量方法,CKD患者降压药物的选择,ACEI/ARB CCB -受体阻滞剂 利尿剂 联合用药,ACEI,ACE-I 大多数主要从尿中排泄，福辛普利和群多普利是50%肝脏排泄，不会因肾衰，药物排泄减少，导致血药浓度升高。 为达到较好的临床疗效，通常 ACEI是逐渐增加剂量的（titrated），它的主要效果与排泄方式在剂量上无明显相关性。 如果发生高钾血症，在服用主要肾脏排泄的ACEI时, 可以通过改变饮食成分、减少ACEI剂量、改为福辛普利或群多普利，或加用排钾利尿剂，来降低血钾水平。,
