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1、SLE合并CTO病例分享,福建医科大学附属二院心内科 王耀国,1,患者情况,年龄： 25 岁 性别： 男 女 主诉：上腹痛半天。 现病史：入院前半天饮酒后出现上腹部闷痛，呈持续性胀痛，伴有呕吐无含咖啡样内容物，无腹泻、解黑便，无胸闷、气促，无咳嗽、咳痰，无胸痛，以“腹痛待查”收住入院。,2,既往病史,“SLE”病史7年，长期服用“美卓乐、来氟米特”，“狼疮性肾炎”2年； 否认“高血压病、糖尿病”病史； 否认烟酒不良嗜好； 无冠心病家族史。,3,体格检查,T36.7 P69次/分 BP120/76mmHg 神志清楚，巩膜无黄染，双肺呼吸音清，双肺未闻及干湿性罗音；HR69次/分，心律齐，各心瓣膜
2、区未及杂音；腹软，全腹压痛，无反跳痛，肠鸣音4-6次/分；双下肢无浮肿 。,4,辅助检查,心电图：前间壁异常Q波，ST-T段改变； 血常规：WBC13.0G/L,NE84.7%； 急诊生化：K+3.80mmol/l，CREA65umol/l； 淀粉酶30U/L； 腹部立位平片:扩张肠袢，阶梯状液平。,5,6,7,入院诊断,1.不全性肠梗阻； 2.系统性红斑狼疮； 3.狼疮性肾炎。,8,入院后处理,入院后给予禁食、解痉止痛、抗感染、补液等处理，患者腹痛逐渐缓解，无胸闷、胸痛、气促发生，相关检查回报如下：,9,10,11,冠脉CTA,12,13,14,诊断考虑,结合冠脉CTA、心脏彩超结果，考虑为
3、“系统性红斑狼疮并冠状动脉炎”转入我科进一步诊治。 转科后处理：“甲强龙”抗炎，“拜阿司匹林、波立维”抗血小板，“来适可缓释片”调脂、保护血管及制酸保胃等处理，并行冠脉造影。,15,冠脉造影结果,16,冠脉造影结果,17,PCI过程,18,6FEBU3.5 Fielder XT,PCI过程,19,1.5*15mm球囊,PCI过程 2.0*15mm球囊,20,PCI过程,21,22,PCI过程 2.5*33mm支架,术后（2013-05-22手术）患者门诊定期随访，至今无诉不适。 口服药物：美卓乐32mg（早） 8mg（中）环孢素A 5mg qd拜阿司匹林0.1 qn 波立维75mg qd来适可
4、缓释片80mg qn 瑞波特10mg bid博苏2.5mg qd,23,术后随访,据统计SLE患者用激素治疗超过1年者有40 以上可发现动脉粥样硬化斑块，15 SLE患者合并有心绞痛、心肌梗死，尸检发现50 SLE患者合并冠状动脉病变，主要包括冠状动脉粥样硬化、冠状动脉炎，冠状动脉瘤，引起冠状动脉血栓形成，从而引起心肌梗死。 研究表明35 44 岁年龄组的SLE 患者发生心肌梗死的概率比同龄对照组高50 倍。,24,讨 论,讨 论,1.SLE患者出现冠脉疾病的危险因素 2.SLE患者出现冠脉疾病的发病机制 3.调脂药物在SLE伴冠脉疾病的应用,25,危险因素,高危因素：包括SLE病程长、长期用
5、糖皮质激素治疗、高胆固醇血症、持续性肾病综合征、高血压、血管炎、血液高凝状态、抗心磷脂抗体阳性。,26,发病机制,27,内皮功能异常,继发抗心磷脂抗体引起的高凝状态,糖皮质激素致脂代谢紊乱,冠状动脉硬化 冠状动脉炎,心肌梗塞,28,对他汀认识的不断深化-从强效降脂到强效获益,降胆固醇,抗动脉粥样硬化,有效降低胆固醇的“奇迹药物”,在治疗动脉粥样硬化性疾病方面，他汀类药物在减少主要心血管事件，如死亡、心肌梗死和卒中的疗效已经超越所有其类的药物。,N Engl J Med. 2004 Apr 8;350(15):1562-4. Epub 2004 Mar 8.,强效降脂,强效获益,30,他汀循证贯
6、穿终点获益之路,强效降低LDL-C,强效抗炎 (急性炎症- 斑块破裂催化剂),稳定逆转斑块,显著降低终点事件,氟伐他汀缓释片平均LDL-C降幅38%, 40%患者降幅超过40%，中国人群降幅达43%,Ballantyne CM et al. Clin Ther. 2001;23(2):177-92.,汇总分析：3项多中心、随机、双盲、活性药物对照的III期临床研究1674例原发性高胆固醇血症患者 对其中849例使用氟伐他汀80mg缓释片的患者进行分析,曾群英等. 不同剂量氟伐他汀早期治疗急性冠状动脉综合征.岭南心血管病杂志. 2005；11（2）： 98-103,中国人群研究： 不同剂量氟伐他
7、汀早期治疗急性冠脉综合症的研究,Head to Head 研究显示 氟伐他汀缓释片降脂幅度与阿托伐他汀20mg相当,32,1.FDA Drug Safety Communication:New restrictions, contraindications, and dose limitations for Zocor(simvastatin) to reduce the risk of muscle injury.June 8, 2011. 2.2007年中国成人血脂异常治疗指南 3. Bevilacqua M, et al. Curr Ther Res. 2004;65:330-344,根
8、据美国FDA2011年12月15日最新发布的他汀类药物相对降脂疗效统计数据,前瞻性、开放、随机、盲终点研究，纳入100例2型糖尿病患者，按1:1随机接受氟伐他汀钠80mg缓释片或阿托伐他汀20mg治疗3个月,36%,40%,他汀抗炎作用改善预后的力证,33,高危手术患者短期应用氟伐他汀对 围手术期心脏事件的影响前瞻、随机、双盲、安慰剂对照、多中心研究 研究结果在2008年9月ESC发布 2009年在新英格兰杂志发表 作为2009年血管手术指南制定的重要循证证据,DECREASE III 研究,DECREASE III-研究设计,34,入选患者,氟伐他汀80mg/日 阻滞剂,安慰剂 阻滞剂,中位
9、37天,手术,氟伐他汀80mg/日 阻滞剂,安慰剂 阻滞剂,至少1个月,主要终点:术后30天内发生心肌缺血,次要终点:术后30天内心血管死亡与非致死性心梗联合发生率,497名患者，平均年龄65.7岁，所有患者入选时均未应用他汀,DECREASE III study group. N Engl J Med 2009;361:980-9.,血管手术,随机,DECREASE III研究结果,35,53%,DECREASE III study group. N Engl J Med 2009;361:980-9.,氟伐他汀显著降低术后30天 心血管死亡和非致死性心梗联合发生率,0 5 10 15 20
10、 25 30,p=0.03,手术后天数,0,5,10,15,20,25,30,0,3,15,12,9,6,术后30天事件发生率（%）,心血管死亡或非致死性心梗,安慰剂(n=247),氟伐他汀80mg缓释片（n=250),2520151050,安慰剂47/247(19.0%),氟伐他汀27/250(10.8%),p=0.01,手术后天数,术后30天内心肌缺血发生率%,氟伐他汀显著降低术后30天内心肌缺血发生率,45%,彰显强大抗炎疗效， 他汀多效性降低终点事件的力证,36,DECREASE III study group. N Engl J Med 2009;361:980-9.,氟伐他汀显著降
11、低高敏C反应蛋白和白介素-6,PAI-1 IL-6 SMC hs-CRP 巨噬细胞 组织因子,DECREASE III研究支持了ESC/ESA关于 高危患者围手术期应用他汀治疗的I类推荐,37,2009年ESC/ESA围手术期心脏管理指南,ESC：欧洲心脏病学会；ESA：欧洲麻醉学会,Poldermans D, et al. Eur Heart J. 2009;30(22):2769-812,氟伐他汀的多效性作用更多参与心血管死亡降低,一项包括76个随机对照研究的荟萃分析比较不同他汀的多效性作用对事件终点的影响,Mills EJ, et al. QJM. 2011;104(2):109-24.,提示：注意SLE并发的冠状动脉病变。,September 26, 2007,40,
