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1、临床常见心律失常心电图分析,济宁市第一人民医院急救中心,刘云海,2,心律失常定义:心脏激动的起源或/和传导异常。即频率、节律、起搏部位、传导速度与激动顺序异常。,窦房结(激动起源) 房室结 希氏束 左、右束支 普肯耶纤维 心室,一、概述,心房,按机理分: 1、激动起源异常2、激动传导异常,窦性心律失常,窦性心动过速 窦性心动过缓 窦性心律不齐 病态窦房结综合症,异位性心律,被动性,逸搏 逸搏性心律,主动性,早搏 阵发性心律失常 扑动与颤动,干扰与脱节 预激症候群 传导阻滞,窦房阻滞 房室传导阻滞 室内传导阻滞,3、起源、传导均有异常,(一)心律失常分类,4,心肌细胞(特殊传导系统)的电生理特性
2、: 自律性传导性兴奋性,二、心肌电生理,5,1、定义:心肌在不受外界刺激的影响下,自动、 规律地产生兴奋及发放冲动的能力。 2、自律性的高低依次为: 窦房结(初级起搏点) 60 100 次/分 房室交界区(次级起搏点) 40 60 次/分 希氏束以下(三级起搏点) 30 40次/分 ( 超速抑制 高自律性起搏点对低自律性起搏点有抑制作用。) 3、自律性产生机理:动作电位4 相自动除极。,(一)自律性,6,1、定义:心肌细胞对刺激作出应答的反应能力。又称应激性。 2、心肌兴奋性的特点:一次心奋后有较长的不 应期。,(二)兴奋性,7,1、定义: 一处心肌激动时能自动向周围心肌扩布的特性。 2、不同
3、部位心肌传导速度不同: 普肯耶纤维及束支最快,房室结最慢。,(三)传导性,正常窦性心律定义:起源于窦房结的心律称为窦性心律1)呈钝圆形,、VF直立,VR倒置 2)P波规律出现,频率60-100次/分 3)P-R间期0.12s-0.20s 4)R-R间距固定,同一导联R-R间距相差0.12s( 一般心电图无法记录窦房结电图 ),三、窦性心律及窦性心律失常,9,正常窦性心律心电图,1、窦性心动过速窦性心律HR100次/分可继发轻度ST和T波压低常见于运动、精神紧张、发热、甲状腺功能亢进、贫血、失血、心肌炎和拟肾上腺素类药物作用时,11,窦性心动过速(sinus tachcardia ),2、窦性心
4、动过缓窦性心律HR60次/分老人及运动员正常心率可较缓,颅内压增高、甲低、-受体阻滞剂可引起。 低于40次/分者少见,13,3、窦性心律不齐窦性心律同一导联R-R(P-P)间期相差0.12s,4、窦性静止 规则的P-P间隔中突然没有P波,形成长的P-P间期,出现逸搏心律; 长的P-P间期与基本的窦性P-P间期无倍数关系见于迷走神经张力亢进;病理器质性心脏病、洋地黄及奎尼丁过量等,15,窦性停搏( sinus arrest ),5、病态窦房结综合症(sick sinus syndrome,SSS),非药物所致的持续而显著的心动过缓( 0.12 sec,T波与QRS主波相反; 3、完全代偿间歇:
5、即PVC前后两个窦性P波间距等于正常P-P间距的两倍。 代偿间歇-指异位搏动后出现的一个比正常心动周期长的间歇。有完全、不完全性。,联律间期,代偿间期,S,A,A-V,V,=,=,S,A,A-V,V,=,=,23,完全代偿间歇形成机理,PVC 逆传在窦房结附近与窦性冲动发生干扰,减少一次窦性下传,直到下一次窦性搏动形成。,S,S-A,A,A-V,V,PVC,24,单源、多源性 PVC,单源性 PVC:起源于同一个起搏点; 形态、联律间距相同。 多源性 PVC:同一导联,2种以上形态,联律间距不等。 多形性PVC:联律间距相同,形态不同。,联律间距 指异位搏动与其前的窦性搏动之间的时距。,25,
6、PVC 二联律( bigeminy ),二联律PVC与窦性 搏动交替出现。 PVC也可形成: 三联律(trigeminy ) 四联律 ( quadrigeminy ),26,插入性( interpolated )PVC,插入PVC : 插入两个相邻的正常窦性搏动之间的PVC。,trigeminy,27,恶 性 PVC,T,PVC,P,PVC,R on T,R on P,28,2、房性期前收缩 (premature atrial contraction,PAC ),PAC不完全代偿间歇:,P,P,P,P,P,1280 ms,760 ms,提前出现的异位P波,形态略不同于窦性P波,其后的QRS波群
7、一般正常;若合并差传亦可增宽。 P-R间期0.12s; 代偿间隙不完全: PAC前后两个窦性P波的间距小于正常P-P间距的两倍。,P-P(1280) S2 - S3,PAC 逆传,侵入了窦房结, 窦房结提前激动,按原周期重发激动。,PAC,PAC,31,下传、未下传的PAC,P,P,房性三联律,房性二联律,频 发 性 PAC,33,3、交界性期前收缩 ( premature junctional contraction ,PJC ), 提前出现的QRS-T波,形态与窦性下传的相同,但其前无窦性P波; 出现逆行P波II、III、aVF倒置,aVR直立。逆P的位置:可在QRS前(P-R0.12 s
8、ec)、后(P-R3次/分。 按发生部位分类:房性、室性、交界性。 电生理机制:异位节律点兴奋性增高; 折返激动。,五、异位心动过速,1、阵发性室上性心动过速 ( paroxysmal supraventricular tachycardia ) 包括:房性和交界性心动过速。突发、突止 连续出现3次房性(或交界区性)早搏 频率160-220次/分,R-R间期绝对规则 P波往往不易辨认 继发性ST-T改变,阵发性室上性心动过速,Rate: 150250 bpm Rhythm: Regular P Waves: Frequently buried in preceding T waves and
9、difficult to see PR Interval: Usually not possible to measure QRS: Normal (0.060.10 sec) but may be wide if abnormally conducted through ventricles This arrhythmia has such a fast rate that the P waves may not be seen.,39,阵发性室上性心动过速常见类型,常见两种类型: 房室折返性心动过速(AVRT),源于预激旁路。 房室结折返性心动过速(AVNRT),源于房室结双径路。 房性心
10、动过速:包括房性自律性增高和房内折返性。常见于器质性心脏病患者。,40,房室折返性心动过速(AVRT),发生机制: 由于存在解剖上的房室旁路,形成一个折返环,使冲动在折返环中不停循环,产生AVRT。,心房 传导系统 房室旁路 心室,顺向型AVRT 逆向型AVRT,41,房室结折返性心动过速( AVNRT ),快径路,慢径路,发生机制: 房室结在功能上分离成快、慢两条径路,形成折返环,使冲动在环内不停折返。,折返环,42,房性心动过速 ( atrial tachycardia ),ECG: 房性心动过速,频率200 次/分,伴 2:1 房室传导阻滞。,室上性心动过速出现房室传导阻滞,可排除有房室
11、结参加折返的心动过速。,连续出现3次室性早搏 频率140-220次/分 R-R间期略不规则 无P波,如发现P波,其频率比QRS波群频率慢 如出现心室夺获波或室性融合波有利于鉴别,2、阵发性室性心动过速,室性心动过速的心房夺获及室性融合波,45,室性心动过速的心房夺获及房室分离,心房夺获,房室分离:P-R无固定关系。,Ventricular Tachycardia (VT),室性心动过速,47,3、非阵发性心动过速 ( nonparoxysmal tachycardia ),分类: 房性、交界性、室性。 又称 加速的房性、交界性、或室性自主心律。 发生机制: 异位起搏点自律性过高。 ECG:频率
12、慢于阵发性心动过速,快于逸搏心律。 (交界性频率 70 130次/分;室性 60 100次/分) 易发生: 干扰性房室脱节、出现融合波、夺获。 临床意义:多见于器质性心脏病。,48,加速的交界性自主心律、房室分离,QRS呈室上性,频率88次/分,P-R无固定关系。,QRS呈室上性,频率97次/分,P-R无固定关系。,49,非阵发性交界性心动过速、无可见P波,50,加速的室性自主心律,QRS 呈室性,频率58次/分。,QRS 呈室性,频率50次/分。,QRS 呈室性,频率83次/分。,4、扭转型室性心动过速 发作时室性早搏波沿基线不断扭转其主波的正负方向,呈周期性改变 频率150-250次/分
13、持续数秒到数10秒后自行终止,但易反复发作, 或恶化成心室颤动。 临床表现:复心源性晕厥(阿-斯综合征)。,52,扭转性室性心动过速 ( torsade de pointes, TDP ),1、心房扑动 P波消失,代之以大小、 形态、间距一致的锯齿 形F波 频率为250-350次/分 “F”波II、III、avF导联清晰,波间匀齐相差不超过0.02s 固定比例下传时,心律规则;反之,心律不规则 QRS波群形态和时限多正常,六、扑动与颤动,心房扑动,Rate: Atrial: 250350 bpm; ventricular: slow or fast Rhythm: Usually regular but may be variable P Waves: Flutter waves have a saw-toothed appearance PR Interval: Variable QRS: Usually normal (0.060.10 sec), but may appear widened if flutter waves are buried in QRS,