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1、Treatment of Comorbid Bipolar Disorder and OCD,江西省精神病院郭中孟 主任医师2015.06.22第一稿,交流提纲,共病的定义 双相障碍共病精神障碍 BD-OCD共病流行学 BD-OCD共病的预后 BD-OCD共病的治疗问题 临床要点 小结,共病（comorbidity),共病的准确定义指的是两种或多种疾病发生在同一个患者身上，可同时出现，或先后出现，并且，两种疾病必须符合各自的诊断标准。,引 言,双相障碍是一个临床挑战性疾病。 患者除了有多种心境状态之外，还与多种内科疾病和精神障碍共病。 最好把双相障碍理解为相关障碍的“家族”(bipolar s
2、pectrum谱系），共享心境或情感变化，冲动性，偏好物质滥用以及易感其它精神障碍。1 1. Maremmani I, Perugi G, Pacini M, Akiskal HS. Toward a unitary perspective on the bipolar spectrum and substance abuse: opiate addiction as a paradigm. J Affect Disord. 2006;93:1-12.,双相障碍共病精神障碍,至少50%的双相障碍患者另有一种诊断。 大多数双相障碍患者（59%）共病焦虑障碍，包括OCD，GAD，SAD，PD，PT
3、SD2 焦虑障碍或其与一种心境障碍结合可增加自杀风险与社会心理功能损害。2. Merikangas KR, Akiskal HS, Angst J, et al. Lifetime and 12-month prevalence of bipolar spectrum disorder in the National Comorbidity Survey replication published correction appears in Arch Gen Psychiatry. 2007;64:1039. Arch Gen Psychiatry. 2007;64:543-552.,Find
4、ings,本次分析共纳入了北美、欧洲、澳大利亚、南美及亚洲的40项研究、14,914名个体。结果显示： 双相障碍患者共病焦虑障碍的终生患病率为45%（95% CI 4051）； 来自5项研究的1,378名双相障碍个体与56,812名对照的直接比较显示，前者罹患焦虑障碍的风险为后者的3倍以上（风险比 RR 3.22 95% CI 2.41-4.29）； p0.0001）； 来自13项研究、4270名双相 I 型及1939名 II 型患者的比较显示，两种双相亚型终生罹患焦虑障碍的风险并无显著差异（RR 1.07 95% CI 0.961.20; p=0.223）。 研究者得到结论：相比于对照人群，
5、双相障碍患者罹患焦虑障碍的风险显著升高。因此，除心境症状之外，双相障碍患者的焦虑症状同样应得到评估。,双相障碍与OCD共病-流行病学,20%以上的双相障碍（BD）患者终生共病OCD，而且BD-OCD的治疗是一个临床挑战3。 至少50%的双相障碍患者另有一个诊断，最难以处理的是共病OCD4。3.Amerio A, Odone A, Marchesi C,Treatment of comorbid bipolar disorder and obsessive-compulsive disorder: a systematic review.J Affect Disord. 2014 Sep;166
6、:258-63. 4.Amerio A, Odone A, Liapis CC, Ghaemi SN.Diagnostic validity of comorbid bipolar disorder and obsessive-compulsive disorder: a systematic review.Acta Psychiatr Scand. 2014 May;129(5):343-58.,评估少儿BD患者共病OCD研究总结 Indian J Psychol Med. 2012 Jul-Sep; 34(3): 279282.,评估少儿OCD患者共病BD研究总结 Indian J Psy
7、chol Med. 2012 Jul-Sep; 34(3): 279282.,According to ECA and NCS, 21% and 25% of patients with BD showed a life time comorbidity for OCD(Chen andDilsaver,1995;Merikangasetal.,2007). 在ECA研究及最近NCS调查（National Comorbidity Survey)调查发现，双相障碍患者的OCD发生率为普通人群的10倍2。 双相障碍先证者的家庭成员中OCD的风险较高，提示存在家族或遗传关联。2. Merikanga
8、s KR, Akiskal HS, Angst J, et al. Lifetime and 12-month prevalence of bipolar spectrum disorder in the National Comorbidity Survey . Arch Gen Psychiatry. 2007;64:543-552.,共病与预后,BD与OCD共病常常对预后有不利的影响。 两者共病可明显增加症状的负担，包括较高的精神病风险，精神病性症状出现的年龄较早，更差的疗效与较多的治疗抵抗，生活质量受损，增加自杀观念和行为，以及增加物质滥用。 预后差是否是由于两种疾病的相互作用，或附加
9、的负担，目前并不清楚。9. El-Mallakh RS, Hollifield M. Comorbid anxiety in bipolar disorder alters treatment and prognosis. Psychiatr Q. 2008;79:139-150.,重要的是准确诊断BD与OCD共病。因漏诊OCD可能会增加护理的成本。一旦做出双重诊断，有效的治疗可能成为一个挑战。,双相障碍与OCD共病-治疗问题,Fourteen studies were selected. In all selected studies BD-OCD patients received moo
10、d stabilizers. In the largest study, 42.1% ofcomorbid patients required a combination of multiple mood stabilizers and 10.5% a combination of mood stabilizers with atypical antipsychotics. Addition of antidepressants to mood stabilizers led to clinical remission of both conditions in only one study.
11、 Some BD-OCD patients on mood stabilizer therapy benefitted from adjunctive psychotherapy.,Treatment of comorbid bipolar disorder and obsessive-compulsive disorder: a systematic review. J Affect Disord. 2014 Sep;166:258-63.,METHODS: 作者系统复习了MEDLINE, Embase, PsychINFO ，the Cochrane Library以及检索 BD-OCD
12、临床管理的资料。 包涵药物学，心理治疗，以及其它替代治疗。,RESULTS:,14个研究入选。 在所有入选的研究中，BD-OCD 患者都接受了心境稳定剂（ mood stabilizers ，MS）治疗。 在最大的研究中， 42.1% 的共病患者需要联合多种心境稳定剂，10.5%的患者使用MS与非典型抗精神病药 。只有1个研究添加抗抑郁药到MS导致两种疾病临床缓解。 有些接受MS治疗的BD-OCD患者从辅助心理治疗获益。,CONCLUSIONS：,记住：可利用的文献不多并且是异质性的，现有证据最好的解释可能是心境稳定剂应该是治疗BD-OCD 患者的首要目标。 在大多数情况下，添加 SRI类药物
13、似乎不必要，尽管少数BD患者共病难治性OCD可能需要添加 SRI类药物。,抗抑郁药的使用问题,5-HT能抗抑郁药被证实对所有焦虑障碍的急性期和预防治疗均有效，被认为是一线药物。一般来说是真实的，不论是单独的5-HT效应，与NE再摄取抑制，或通过再摄取，或MAOI取得抗焦虑作用非5-HT类抗抑郁药 (特别是安非他酮) 可能无特别作用。,在双相障碍患者中，抗抑郁药可能诱发躁狂，通过增加躁狂和抑郁的发作次数，使得病程不稳定，导致慢性抑郁状态11 。 长期使用抗抑郁药，这些并发症的风险更高11 。 特别使用抗抑郁药来特别治疗双相患者的焦虑可能会出现更多的并发症。这或许可以说明共病的药物治疗，例如焦虑障
14、碍，在双相患者一般未充分使用，然而，共病焦虑障碍的患者更常用社会心理。11. El-Mallakh RS, Karippot A. Chronic depression in bipolar disorder. Am J Psychiatry. 2006;163:1337-1341.,抗精神病药物,焦虑的二线治疗药物已经成为合并焦虑障碍的双相患者的一线治药物疗。特别是，非典型抗精神病药比如喹硫平的研究显示可以减轻SAD和GAD的焦虑13 虽然招募纳入这些研究的患者没有心境障碍，喹硫平单一治疗(300 600 mg/d) 可显著减轻双相障碍患者的焦虑和抑郁14。对于PTSD，喹硫平的效果可疑。1
15、3. Bandelow B, Chouinard G, Bobes J, et al. Extended-release quetiapine fumarate (quetiapine XR): a once-daily monotherapy effective in generalized anxiety disorder. Data from a randomized, double-blind, placebo- and active-controlled study. Int J Neuropsychopharmacol. 2010;13:305-320. 14. Lydiard R
16、B, Culpepper L, Schiler H, et al. Quetiapine monotherapy as treatment for anxiety symptoms in patients with bipolar depression: a pooled analysis of results from 2 double-blind, randomized, placebo-controlled studies. Prim Care Companion J Clin Psychiatry. 2009;11:215-225.,利培酮在剂量低于4 mg/d，治疗双相障碍患者的焦虑
17、症状无效17。利培酮添加到心境稳定剂治疗也无效18。17. Sheehan DV, McElroy SL, Harnett-Sheehan K, et al. Randomized, placebo-controlled trial of risperidone for acute treatment of bipolar anxiety. J Affect Disord. 2009;115:376-385. 18. Nierenberg AA, Ostacher MJ, Calabrese JR, et al. Treatment-resistant bipolar depression: a STEP-BD equipoise randomized effectiveness trial of antidepressant augmentation with lamotrigine, inositol, or risperidone. Am J Psychiatry. 2006;163:210-216.,
