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1、中毒的诊断和治疗,丽水市中心医院急诊科 潘群婕,农药中毒有机磷农药菊酯类农药 鼠药中毒神经毒类鼠药血液毒类鼠药,农 药 中 毒,有机磷农药：乐果 倍硫磷 敌敌畏 甲拌磷敌百虫 马拉硫磷对硫磷 二嗪磷甲胺磷 久效磷 ,有机磷农药中毒的症状：毒蕈碱样症状：恶心，呕吐，腹痛，多汗，流涎，食欲减退，视物模糊，瞳孔缩小，呼吸道分泌物增多，呼吸困难烟碱样症状：肌束震颤，肌肉痉挛，肌力减退，严重者可以因为呼吸肌麻痹而死,有 机 磷 农 药 中 毒,有机磷农药中毒的症状：中枢神经系统症状：头痛，头晕，乏力，失眠，嗜睡，多梦，烦躁不安，言语不清，严重者发生昏迷，癫痫样抽搐心血管障碍：心率快，血压高，严重者出现心
2、力衰竭，多种心律失常,有 机 磷 农 药 中 毒,有机磷农药中毒的症状：中间期肌无力综合征：急性有机磷农药中毒后14天，个别7天后，病情好转，再次出现 睁眼困难，复视，咀嚼无力，张口困难，吞咽困难，声音嘶哑，转颈及耸肩物理，伸舌困难，平卧时不能抬头，上肢及下肢抬举困难，胸闷气短，烦躁，大汗，严重者出现呼吸衰竭,有 机 磷 农 药 中 毒,有机磷农药中毒的症状： 迟发性多发性神经病：中毒后18周出现四肢远端特别是下肢麻木，刺痛，四肢无力，抬腿困难，走路呈跨越步态，严重者足下垂及腕下垂，四肢远端肌肉萎缩,有 机 磷 农 药 中 毒,其他特殊临床表现：迟发性猝死：病情恢复时，可突然发生“电击式”死亡
3、。多发生在中毒后315天。这是有机磷对心脏的迟发性毒性作用反跳：症状明显好转后，重新出现中毒症状，多发生在中毒后28天迟发性死亡：农药中的杂质是重要原因，死亡原因主要是肺水肿,有 机 磷 农 药 中 毒,诊断：分为轻、中、重三级轻度中毒：头晕，头痛，乏力，恶心，呕吐，多汗，胸闷，瞳孔缩小，全血或红细胞胆碱酯酶5070%中度中毒：除上述症状外，出现肌束震颤，全血或红细胞胆碱酯酶3050%重度中毒：除上述外，有肺水肿，昏迷，呼吸衰竭，脑水肿，全血或红细胞胆碱酯酶小于30%,有 机 磷 农 药 中 毒,治疗：立即脱离现场，脱去污染衣服，用肥皂水彻底清洁污染皮肤、头发、指甲；眼部受污染者，迅速用清水、
4、生理盐水或2%碳酸氢钠溶液冲洗,有 机 磷 农 药 中 毒,有 机 磷 农 药 中 毒,治疗： 口服中毒者：立即用温水或2%碳酸氢钠溶液反复洗胃，直至洗出液无农药味为止，洗胃后可以进行导泻 洗胃后胃管要保留一段时间，必要时再次洗胃,有 机 磷 农 药 中 毒,治疗药物的应用阿托品mg 氯解磷定g 碘解磷定g 轻度 1.02.0 肌注 0.50.75肌注 0.51.0缓慢静注中度 2.04.0肌注 0.751.0肌注 1.01.5缓慢静注重度 5.010.0肌注 1.02.0肌注或缓慢静注 1.52.5缓慢静注中毒72小时后再给复能剂，其疗效较差 首次剂量见上图，后续用药根据病情和血胆碱酯酶测定
5、重复给药,有 机 磷 农 药 中 毒,治疗药物的应用阿托品化：瞳孔扩大，颜面潮红，皮肤干燥无汗，口干，心率增快，肺部罗音明显减少或消失,有 机 磷 农 药 中 毒,中间期肌无力综合症的治疗：轻度呼吸困难者，给予吸氧 吸氧不能缓解的重度呼吸困难者，及时施行气管插管或气管切开，机械通气，维持呼吸功能,有 机 磷 农 药 中 毒,迟发性猝死：重在预防，对严重中毒患者在恢复期应做好心电监护，及时治疗心律失常，尤其是注意电解质对心脏的影响。反跳：重点在于早期彻底清除毒物，阿托品早期适量应用，使之快速阿托品化，严防不足与过量，胆碱酯酶复能剂应用要尽早、适量；防止输液太快与量过大。一旦出现反跳，就重复上述治
6、疗，直至重新阿托品化后维持给药35天，乐果中毒宜更长一些。,有 机 磷 农 药 中 毒,输新鲜血液或CRRT疗法：多用于重度中毒及血胆碱酯酶活性恢复缓慢者脑水肿：头部降温，吸氧，甘露醇，糖皮质激素，利尿等药物,拟除虫菊酯类农药：溴氰菊酯（敌杀死） 氰戊菊酯（速灭聚酯，速灭杀丁） 氯氰菊酯（安录宝，灭百可） 氟氯氰菊酯（百树得，百树菊酯） 氯菊酯,拟 除 虫 菊 酯 类 农 药 中 毒,拟 除 虫 菊 酯 类 农 药 中 毒,临床表现起病：中毒途径不同，首发症状可以不同，生产施药中毒多在施药后46小时出现面部皮肤烧灼感，针刺感，出汗或热水洗脸后加重，全身症状最迟在48小时后出现 口服中毒者多在1
7、0分钟至1小时后出现症状,临床表现：轻度中毒：头痛，头晕，乏力，恶心，食欲不振，口腔分泌物增多，精神萎靡或肌束震颤，少数患者有胸闷，心慌，肢端发麻，视物模糊，多汗，低热，瞳孔一般正常重度中毒：阵发性抽搐，抽搐时上肢屈曲痉挛，下肢挺直，伴有意识丧失，持续30秒到2分钟，抽搐频繁者每日发作可多达1030次，各种镇静，止痉剂往往不能明显奏效，可持续1020天。意识模糊或昏迷，肺水肿,菊 酯 类 农 药 中 毒,拟 除 虫 菊 酯 类 农 药 中 毒,临床表现：皮肤黏膜反应：少数患者皮肤出现红色丘疹和大疱眼部收到污染者可出现眼痛，畏光，流泪，结 膜充血水肿会阴部污染者局部出现红肿这些表现大多数于脱离接
8、触后短期内消退,拟 除 虫 菊 酯 类 农 药 中 毒,实验室检测：肌电图检查：肌肉有重复放电，周围神经兴奋性增高脑电图大致正常生物标志物测定：停止接触12小时后，尿中原型物质难以测出，代谢产物可检测出的时间比较长。全血胆碱脂酶活性正常。心电图：少数st段下降或t波低平，窦性心动过缓或过速，室性早搏，三度房室传导阻滞,拟 除 虫 菊 酯 类 农 药 中 毒,诊断要点：1、有短期内密切接触较大量拟除虫菊酯类农药史2、具有神经系统兴奋性异常为主的临床表现3、排除有类似临床表现的其他疾病：中暑，上呼吸道感染，食物中毒，脑血管意外，其他农药中毒等，尤其是有机磷中毒的鉴别。 菊酯类农药全血胆碱脂酶活性基
9、本正常，多数不能耐受5mg以上的阿托品治疗，预后比较好。,拟 除 虫 菊 酯 类 农 药 中 毒,处理原则： 1、生产性中毒者，应立即脱离现场，对污染的皮肤用肥皂水反复清洗，口服中毒者应尽快用清水或24%碳酸氢钠溶液彻底洗胃。2、菊酯类与有机磷混配，中毒时，因有机磷毒性明显高于菊酯类，应先按有机磷中毒进行抢救，而后予以对症处理。当不能排除有机磷中毒时，可用适量的阿托品试验治疗，密切观察治疗反应。 。,拟 除 虫 菊 酯 类 农 药 中 毒,处理原则：3、重度菊酯类农药中毒出现肺水肿时，可用少量阿托品治疗，注意避免过量造成阿托品中毒。4、国内有报道复方丹参，葛根素治疗，有促进症状较快恢复。5、C
10、RRT治疗,鼠药中毒,抗凝血杀鼠剂（血毒性杀鼠剂）有机氟类杀鼠剂（神经毒性杀鼠剂）,鼠药中毒,血液毒类杀鼠药：羟基香豆素类：杀鼠灵，杀鼠醚，克鼠灵，氯灭鼠灵，溴鼠灵，大隆茚满二酮类：敌鼠，敌鼠钠，鼠完，杀鼠酮，绿鼠酮,血液毒类杀鼠药,作用机理：1、竞争性抑制维生素k，从而影响凝血酶原及部分凝血因子的合成，导致凝血时间和凝血酶原时间延长。2、代谢产物，可引起毛细血管损害。从而导致临床上出血症状,血液毒类杀鼠药,临床表现：1、有明确的接触或者口服史2、潜伏期：一般较长，大多数13天才出现症状，误食，可以当即出现恶心，呕吐，食欲不振等症状3、出血症状：鼻出血，齿龈出血，皮肤紫癜，咯血，便血，尿血4、
11、可伴有关节疼痛，腹痛，低热等,血液毒类杀鼠药,实验室检测：1、可见凝血和凝血酶原时间延长2、胃内容物作有关的毒物检测3、尿中抗凝血杀鼠剂代谢产物的测定,血液毒类杀鼠药,处理原则：1、清除毒物：口服者应及早催吐，清水洗胃，导泻。皮肤污染者用清水彻底冲洗2、特效解毒剂：维生素k1 1020mg肌内注射，13次日,血液毒类杀鼠药,处理原则： 3、输新鲜血：对出血严重者，可输新鲜血液，新鲜冷冻血浆货凝血酶原复合物，利于迅速止血4、CRRT治疗5、对症支持治疗,鼠药中毒,神经毒类鼠药：氟乙酰胺，氟乙酸钠，鼠甘氟,神经毒类鼠药中毒,作用机理：主要造成机体代谢障碍，破坏三羧酸循环，干扰氧化磷酸化过程此外，氟
12、枸橼酸、氟乙酸对神经系统有直接毒性作用，对心脏亦有明显的损害,神经毒类鼠药中毒,诊断要点：1、有氟乙酰胺等食入史和接触史2、神经系统表现；头晕，头痛，乏力，易激动，烦躁不安，肌肉震颤，重度中毒者出现昏迷，阵发性抽搐，由于强直性抽搐可以导致呼吸衰竭,神经毒类鼠药中毒,诊断要点：3、心血管系统：心悸，心动过速，严重者可出现致命性心律失常4、消化系统：口服中毒者常有口渴，恶心，呕吐，上腹部烧灼感，部分患者有肝功能受损,诊断要点：5、重度中毒者可伴有肾脏损害6、血氟、尿氟增高，血枸橼酸增高，血钙、血糖降低7、血、尿、洗胃液中检出鼠药,神经毒类鼠药中毒,处理原则：1、皮肤污染者，要及时清洗，误服者可用1
13、:5000高锰酸钾溶液洗胃2、解毒药使用乙酰胺，又名解氟灵，成人每次2.55g，24次日，肌肉注射。儿童0.10.3g（kgd），分24次肌肉注射，首次量可为全量的一半。3、对症支持治疗。重点是控制抽搐，保护心脏，积极防治脑水肿，给予止痉剂，降颅压，加强心电监护。4、危重者予以CRRT治疗。,神经毒类鼠药中毒,百草枯中毒,百草枯遇土壤，可失去杀草活性，因此土壤中无残留对人的毒性较强，病死率高，没有特效解毒药水剂已经被国家禁止国内销售，但农村销售点尚有少量销售,百草枯中毒,中毒特点：肺泡组织对百草枯具有主动摄取和蓄积的特性，故肺损伤为最突出的表现早期死亡者，肺部出现水肿，淤血，肺泡内出血，存活1
14、0天以上者，肺部主要呈间质纤维化,百草枯中毒,诊断要点： 1、明确的服毒史 2、口服中毒者，有口腔、食道溃烂，恶心，呕吐，腹痛，腹泻，便血，部分有肝损害 3、少数严重患者可发生心肌损害，急性肾衰竭 4、皮肤黏膜接触可造成接触性皮炎，眼结膜、角膜及皮肤黏膜灼伤,百草枯中毒,5、呼吸系统损害最为突出：咳嗽，咳痰，呼吸困难，肺水肿。早期可因 ARDS、休克等多脏器功能衰竭致死。 即使急性期中毒症状控制后，肺部纤维化可继续发展，肺部纤维化常发生在59天，23周达高峰，最终可因为弥漫性肺纤维化，呼吸衰竭死亡,百草枯中毒,治疗： 1、皮肤污染的，立即用肥皂水彻底清洗，眼污染的，用清水冲洗10分钟2、减少吸
15、收：口服者，立即洗胃，由于百草枯有腐蚀性，洗胃时要小心，避免引起食道或胃穿孔；洗胃后从胃管给予吸附剂：药用活性炭片，思密达（同时可作为胃黏膜保护剂）3、导泻，可以用甘露醇，硫酸镁导泻,百草枯中毒,治疗： 4、加速排毒：24小时内予以血液灌流（CRRT治疗）越早越好，一般为221模式，即第一天、第二天使用2个灌流器，第三天使用1个灌流器，以后根据病情，血药浓度决定是否继续CRRT5、早期应用糖皮质激素，可以选用地塞米松80mg qd，注意胃粘膜的保护，可以使用泮托拉唑40mg qd6、避免氧疗。低于大气含氧量情况下，可降低肺组织受损情况，故应尽量避免氧疗。,百草枯中毒,治疗： 6、避免氧疗。低于大气含氧量情况下，可降低肺组织受损情况，故应尽量避免氧疗。血氧饱和度低于70%，予以氧疗，用氧量要小。 7、对症支持治疗,草药中毒,乌头中毒乌头世界上有250多种，我国约有150种以上 该药全株有毒，以根最毒可入药，具有祛风除湿，温经止痛之功效使用不当，常可致中毒,草药中毒,乌头中毒 口服很快被消化道吸收 咽峡部发热，刺痛，麻木 流涎，呕吐，肠痉挛腹痛，腹泻 重者躁动不安，肌肉强直，抽搐，意识不清，甚至昏迷 皮肤接触，可出现皮肤瘙痒，丘疹，寻麻疹，疼痛，肿胀,草药中毒,乌头中毒治疗：口服中毒者，立即洗胃，给硫酸镁30g 导泻，口服活性炭50100g；皮肤接触者，用大量清水冲洗CRRT治疗,
